脑外伤后认知功能障碍评价的法医学初步研究
颅脑损伤的法医学鉴定研究
致伤因素较 多，因而得 出正确的整定结论十分重要。 该文主要对颅脑损伤的法医学鉴定进行了讨论， 阐述 了颅脑损伤的涵义与颅脑损伤的不 同分 类， 结合 法医学鉴定工作实际情况， 分析了颅脑损伤鉴定标准， 并指出了颅脑损 伤鉴定时应注意 的问题 ， 旨在加强颅脑损伤法医学鉴定工作， 提 高
近些年 来 ， 颅 脑 损 伤 及 由颅 脑 损 伤 致 残 率和致 死率逐 渐增加 ， 颅 脑 损 伤 在 法 医 学 鉴 定 所 占比 例 为 ２ ５ ％…。 由于人 体 脑 部 、 颅 部 的生 理 功 能 和 解 剖 结 构 具 有特 殊 性 ， 使 其损伤 类型和 性质也多种多样。 患 者 损
伤程 度、 损 伤 部 位 及 致 伤 机 制 等 因素 的 不 同， 使 得 患 者 临 床 表 现 差 异 性 较 为 明显 。 颅 脑 损 伤 鉴 定 结 果 对 当事 人 双 方产 生 直 接 影 响， 因 而 颅 脑 损 伤 的 法 医学 鉴 定 越 来 越 引 起 人 们 的广 泛 关注 。
鉴定结果 准确性 ， 促进 司法鉴定工作标准化运行。
关键 词 ： 颅脑损伤 法医学鉴定 鉴定标准 中图分 类号： Ｄ Ｆ ７ ９ ５ ． ４ 文献标 识码 ： Ａ
文章编 号： １ ６ ７ ４ － ０ ９ ８ Ｘ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ３ （ ｃ ） － ０ ０ １ ５ － ０ １ 肌 力作 为标 准 ， 进而可以划分 为Ｏ 一５ 级 不 同的 致 残 级 别。 ０ 级： 患 者 完全 瘫 痪 ， 肌 肉无 收缩； １ 级： 患者 肌 肉可 收 缩 ， 无 法 完成 肢体 动作； ２ 级： 患 者 肢体 可水 平移 动 ， 但 无 法 抵 抗 重 力ｔ ３ 级： 患 者肢 体 可 以 上下 移 动 ， 但 不 具 有抗 阻力； ４ 级： 患 者 可 以 完 成 简 单 抗 阻 力动 作 ； ５ 级： 肌 力正常 。 由此可 以 看 出， 在 颅 脑损 伤致 残 等 级方 面做 出了详细 了规 定 ， 并且具 有可操 作性。 但 是 在 实 际 司 法 鉴 定 中， 依然还存在一定问题。 比如 ， 在 一 些 鉴 定 案件 中， 被 鉴 定 方 想 要 获 取 更多 赔 偿 ， 未 能 积极 配合 检 查 人 员开展 的 鉴定 工 作 ， 甚 至 还 会 有 诈 瘫 情 况 出 现 。因而 在 法 医 学 鉴 定 中， 相 关 鉴 定 人 员要 对患 者 病 例 、 各 项 检 查 资料 等进行认真详 细核实， 确 认 患 者 有 无 脑 部 外 伤史 ， 并 结 合 医 学 影像 检 查 资料 ， 分 析致残 原因， 推断患者瘫痪程度， 必要时， 还 需要 进 行肌 电 图检查 。 ２ ． ３ 鉴 定 颅 脑 损 伤应 注 意 问题 在 临床 医学 中， 外伤性精神症、 对 脑外 伤 综 合症 除了由颅 脑 损 伤 引起 外 ， 也可 能 由 心 理 因 素 引起 Ｊ 。 因 而法 医学 鉴 定 中 ， 首先 要 明确 导 致 脑外 伤 的原 因 。 另外 ， 对 于颅 脑 损 伤 的后 遗 症 ， 如 丘 脑下 部 综 合 症 、 外伤 性 尿 崩症 及 外 伤性 糖 尿病 等 ， 只 有在 脑 器质性 损 伤 基 础之 上 ， 才 能 做 出诊 断 ， 同时 要 正 确 辨析颅 脑损伤 与疾病之 间的关系， 确 保 鉴 定 结 论 准确 性 。
脑损伤后意识障碍患者行为评估量表研究进展
脑损伤后意识障碍患者行为评估量表研究进展摘要: 综述目前国内常用的评估脑损伤后意识障碍患者意识水平的各种行为量表，包括 GCS 量表、CRS-R 量表、FOUR量表、PVS量表，讨论上述各种行为量表的特点及临床应用价值。
关键词: 脑损伤；意识障碍；植物状态；最小意识状态；行为量表随着重症医学的进步和神经外科学的发展，越来越多的重型脑损伤患者得以生存，其中大部分患者会经历不同的意识损害修复阶段，包括以觉醒程度改变为主的意识障碍和以意识内容改变为主的意识障碍[1]。
前类患者意识完全丧失，各种刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，无明显的有目的的自主活动，后一类患者在意识恢复前，都会或长或短在植物状态（VS）下或微意识状态（MCS）下持续一段时间，植物状态患者认知功能丧失，不能执行指令，不能理解和表达语言，能自动睁眼，无意识活动；微意识状态患者具有疼痛定位、视物追踪和间断可重复的简单指令，但不能表达自己的想法和愿望[2]。
对于脑损伤后意识障碍患者，进行治疗前，需要先对其意识进行评估，它不但是临床治疗的关键，而且能较好地评估患者的预后。
在临床上，意识评估常有客观评估和主观评估，客观评估包括影像学检查和神经电生理学检查，主观评估主要是行为量表评估。
本综述通过目前临床上常用的意识评估量表，阐述各量表的特点，为临床意识评估提供参考。
Glasgow昏迷量表（GCS）是目前应用最广泛的意识评估量表[3]，它由睁眼反应、言语反应和运动反应三部分组成，最低分3分，最高分15分。
常用于外伤和急救中心，是重症监护病房里有效评估患者意识的量表，分数越低，损伤程度越重[4]。
但容易受眼外伤、脑外伤和脑肿瘤术后眼睑肿胀、失语、气管插管、气管切开、镇静药物、脑干损伤等四肢瘫痪的影响。
该量表操作简单，应用广泛，对预后评定有重要价值，但对睁眼昏迷的植物状态、微小意识状态不敏感[5]。
全面无反应性量表（FOUR）该量表由四项分量表组成，分别为睁眼、运动、脑干反射和呼吸类型，分量表的得分范围是 0 ～16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。
盐酸多奈哌齐治疗轻、中型脑外伤后认知障碍的临床研究
ＷＡ ＳＲ Ｉ— Ｃ评分均较治疗前 提高（ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。治疗 组 ＭＭＳ Ｅ和 ＷＡ ＳＲ Ｉ． Ｃ评 分提 高较对 照组 明显 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． ５ ， 治疗组 Ｇ Ｓ预后优 良率 优于对照组（ ０ ０ ） Ｏ Ｐ＜ ．５ 。结论 盐酸多奈 哌齐对轻 、 中型脑外伤 后认知 障碍有 积极 治疗作用 ， 能改善 临床 预后 。 并
ｔａ ｍａｉ ｂ ａｎ ｎｕ ｙ ／ Ｘ ｅ ｏｇ， ＷＵ Ｊ ｎ ｂ ， ｊＮ Ｇ ｏ ｉ， ｅ １ Ｄｐ ｒ ｅ ｔ ｆ ｒ ｕ ｔ ｒｉ ｉｊ ｒ Ｌ ｕ— ｎ ｃ ｓ ｉ —ｉ ａ ｎ ｌ Ｇ ｕ ｅ ｔ ． ｅａｔ ｎ ｏ ａ ｍ
Ｎｅ ｒ ｓ ｒ ｅｙ，Ｈｕｚ ｏ ｕ ｉｉａ ｏ ｌ＇ Ｈｏｐ ｔ ｌ ｕｏ ｕｇ ｒ ｉ ｕ Ｍ ｎｃ ｌ ｈ ｐ Ｐｅｐ ｅ ｓ ｉ ，Ｈｕ Ｚ ｏ １ ０ １ Ｃ ｉ ａ ｓ ａ ｉ ｈ ｕ５ ６ ０ ， ｈｎ
【 关键词 】 创伤性脑损伤 ； 认知障碍 ； 酸多奈哌齐 盐
【 中图分类号】 Ｒ５ ． ５ 【 ６ １１ 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】６２ ７０（０８ － － ３－ １７－ ７ － ０ ） ３ １７ ３ ７ ２ ００ ０
颅脑损伤认知功能评定
运动性失用
《常见疾病康复》
病位在 运动中枢
肢体运动性失用 口舌脸运动性失用
认知功能评定
失用症的评定
运动性失用
《常见疾病康复》
面颊
上肢
下肢
全身
认知功能评定
失用症的评定
运动性失用
《常见疾病康复》
评定 标准
正常
不用实物也能按命令完成
阳性
在给与实物的情况下才能完成大部分动作
严重损伤
给与实物也不能按命令完成指定的动作
认知功能评定
失认症的评定
《常见疾病康复》
失认症是指在没有感官功能障碍、智力减退、意 识不清、注意力不集中的情况下，不能通过感觉 器官正确认识身体部位和熟悉物体的临床症状。
视觉
听觉
触觉
身体 部位
认识能 力缺失
认知功能评定
失认症的评定
视觉失认
《常见疾病康复》
物体 失认
相貌 失认
色彩 失认
视空间 失认
想一想
✓ 同学们，颅脑损伤后认知功能评定的内容与方法 你了解了吗？
THANK YOU
NCSE测试可通过打分定量评估患者
意识程度 定向能力
注意能力
记忆能力
计算能力 推理能力 空间结构能力
语言能力
能较敏感地反映患者认知功能障碍及其程度，且操作简便， 结果可以图示，比较直观。
认知功能评定
认知障碍的成套测验
《常见疾病康复》
洛文斯顿作业治疗认知评定（LOTCA）
LOTCA，最先用于颅脑损伤后患者认知功能的评定。 将多项作业项目引入认知评定，效果肯定，操作简便， 条目细化，有良好的信度和效度。
认知功能评定
认知障碍的成套测验
颅脑损伤者康复疗效评价研究
研究建议与展望
建议在临床实践中，对颅脑 损伤患者进行全面的康复评 估和治疗，以促进患者的全 面康复。
建议进一步开展颅脑损伤患 者康复治疗的研究，探索更 为有效的康复治疗方案和策 略。
建议加强康复医学专业人员 的培训和教育，提高他们对 颅脑损伤患者康复治疗的认 知和能力。
展望未来，通过进一步的研 究和实践，我们有望更加深 入地了解颅脑损伤患者康复 治疗的机制和规律，为患者 提供更加全面、有效的康复 治疗服务。
《颅脑损伤者康复疗效评价研究》
2023-10-26
目录
• 研究背景和意义 • 研究目的和方法 • 颅脑损伤康复疗效评价概述 • 颅脑损伤康复疗效评价的指标和体系 • 颅脑损伤康复疗效评价研究的现状和问题 • 结论和建议 • 参考文献
01
研究背景和意义
研究背景
1
颅脑损伤是一种严重的神经系统疾病，具有较 高的致残率和死亡率。
颅脑损伤康复疗效评价的指标和体系
康复疗效评价指标的选择
日常生活能力
认知功能
评估颅脑损伤者日常生活活动能力，如吃饭 、穿衣、洗澡等。
评估颅脑损伤者的认知能力，如记忆、注意 力、思维等。
情绪和心理健康
社会参与能力
评估颅脑损伤者的情绪状态、焦虑、抑郁等 心理健康问题。
评估颅脑损伤者回归社会后的社会参与程度 和能力。
2
康复治疗是颅脑损伤患者治疗的重要环节，但 目前缺乏对其疗效的科学评价方法。
3
颅脑损伤患者的康复治疗需要针对个体差异进 行精细化调整，以最大化康复效果。
研究意义
通过研究颅脑损伤者康复疗效评价方法，为临床医生 提供更准确的康复治疗效果评估手段。
提高颅脑损伤患者的康复效果和生活质量，减轻家庭 和社会负担。
术后认知障碍评估量表的研究进展
㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.03.038网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20211122.1625.004.h t m l(2021-11-22)术后认知障碍评估量表的研究进展*冉娇综述,李雪寒ә审校(四川大学华西医院麻醉科,成都610041)[摘要]随着手术量和老年人口数量的增加,术后认知障碍(P O C D)越来越受关注㊂P O C D的诊断主要依靠神经心理测试组合(N T B),N T B通常需要全面评估受试者的各个认知领域,人类的认知领域包括:注意㊁执行功能和工作记忆㊁记忆㊁语言和感知等㊂常见的简易神经心理测试量表包括简易精神状态测试量表(MM S E)㊁蒙特利尔认知评估量表(M o C A)㊁修订版认知功能电话问卷(T I C S-m)和电话版M o C A等,这些量表一般用于神经认知障碍的筛查㊂随着对P O C D研究的逐步完善,在术前㊁术后对受试者进行复杂的N T B评估被大家认可㊂在不同的临床研究中,N T B包含的神经心理测试量表和个数不一样㊂N T B首先需要能全面评估受试者的各个认知领域,其次各个子测试需要具有良好的重测信度,最好有平行版本避免学习效应㊂但对于P O C D的研究不应该仅限于N T B,同时还需要关注患者的主诉㊁医生或知情者的观察,以及工具性日常生活能力的下降㊂[关键词]术后;认知功能;神经心理学测试;认知领域[中图法分类号] R351.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)03-0533-05R e s e a r c h p r o g r e s s o f p o s t o p e r a t i v e c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n a s s e s s m e n t s c a l e*R A N J i a o,L I X u e h a nә(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,W e s t C h i n a H o s p i t a l,S i c h u a n U n i v e r s i t y,C h e n g d u,S i c h u a n610041,C h i n a)[A b s t r a c t] A s t h e n u m b e r o f o p e r a t i o n s a n d t h e n u m b e r o f e l d e r l y p o p u l a t i o n s i n c r e a s e s,t h e P o s t o p e r a-t i v e c o g n i t i v e d y s f u n c t i o n(P O C D)h a s r e c e i v e d m o r e a n d m o r e c o n c e r n s.T h e d i a g n o s i s o f P O C D m a i n l y r e l i e s o n t h e N e u r o p s y c h o l o g i c a l T e s t B a t t e r y(N T B),w h i c h g e n e r a l l y r e q u i r e s a c o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n t o f t h e s u b j e c t's c o g n i t i v e d o m a i n s.C o g n i t i v e d o m a i n s i n c l u d e a t t e n t i o n,e x e c u t i v e f u n c t i o n,w o r k i n g m e m o r y,m e m o-r y,l a n g u a g e a n d p e r c e p t i o n.B r i e f n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t s,s u c h a s MM S E,M o C A,T I C S m a n d t e l e p h o n e v e r-s i o n s o f M o C A,a r e c o mm o n l y u s e d t o s c r e e n f o r n e u r o c o g n i t i v e d i s o r d e r s.W i t h f u r t h e r s t u d y,c o m p l e x N T B o f s u b j e c t s b e f o r e a n d a f t e r s u r g e r y i s a d o p t e d b y r e s e a r c h e r s.I n d i f f e r e n t c l i n i c a l s t u d i e s,N T B c o n t a i n s d i f f e r-e n t s u b t e s t s a n d t h e n u m b e r o f s u b t e s t s i s a l s o i n c o n s i s t e n t.T h e N T B f i r s t n e e d s t o b e a b l e t o a s s e s s t h e s u b j e c t's c o g n i t i v e d o m a i n s c o m p r e h e n s i v e l y a n d e a c h s u b t e s t n e e d t o h a v e a g o o d t e s t r e t e s t r e l i a b i l i t y,a n d p r e f e r a b l y h a s a p a r a l l e l v e r s i o n t o a v o i d l e a r n i n g e f f e c t s.H o w e v e r,P O C D s h o u l d n o t b e o n l y f o c u s e d o n N T B,a n d r e s e a r c h e r s s h o u l d a l s o p a y a t t e n t i o n t o t h e s u b j e c t i v e c o m p l a i n t f r o m t h e p a t i e n t.O b s e r v a t i o n s f r o m t h e i n f o r m e d o r c l i n i c i a n a n d t h e d e c l i n e i n t h e i n s t r u m e n t a l a c t i v i t i e s o f d a i l y a c t i v i t i e s.[K e y w o r d s]p o s t o p e r a t i v e;c o g n i t i v e f u n c t i o n;n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t;c o g n i t i v e d o m a i n s随着外科手术和麻醉技术的进步,越来越多的疾病可以通过外科手术治疗㊂2012年的全球手术量约3.12亿次手术,较2008年增加了33.6%[1]㊂L a n c e t全球手术委员会表明随着全球卫生事业的改善,到2030年全球手术量约每10万例中将有5000例接受手术治疗[2]㊂同时,根据世界银行统计,从2008-2018年全球65岁及以上人口数量增加了25.44%;截至2019年全球65岁及以上人口约占总人口数9%,到2050年这一比例将增加到16%,约12.6亿㊂据估计到2050年,我国60岁及以上老年人口约4.98亿㊂且年龄段越高,人口数增长速度越快,到2050年80岁以上高龄老人占全部老年人的比重约26.64%[3]㊂随着人均寿命的延长和人口数量的增长,手术量逐年剧增,特别是65岁及以上老年人的手术㊂人口老龄化和手术量的增加对围术期麻醉管理提出了挑战㊂为了提高围术期麻醉质量,越来越关注335重庆医学2022年2月第51卷第3期*基金项目:四川省科技厅重点研发项目(2017S Z0147)㊂作者简介:冉娇(1993-),住院医师,硕士,主要从事围术期认知功能研究㊂ә通信作者,E-m a i l:l x h h a n@g m a i l.c n㊂Copyright©博看网 . All Rights Reserved.手术患者术后并发症的管理,特别是在老年患者中常见的术后神经系统并发症㊂1887年,S a v a g e提出术后精神错乱是麻醉导致㊂此后,术后谵妄(P O D)和术后认知功能下降常以病例的形式报道㊂直到1980年,在术前和术后对患者进行神经心理组合测试才提出术后认知障碍(P O C D)这一概念㊂在随后的临床研究中,各种各样的神经心理测试组合(N T B)被用于P O C D的诊断中[4]㊂在‘精神疾病诊断和统计手册“(D S M-Ⅴ)中对谵妄的诊断是根据临床症状,但并没有出现对P O C D的诊断和说明㊂P O C D这一概念更多的是出现在临床研究中,其诊断完全依赖于N T B的结果㊂谵妄是由急性脑功能障碍或脑病引起的临床综合征,其特征是注意力和认知能力发生剧烈变化且会在短时间内出现波动,伴或不伴有器质性疾病㊂根据患者的行为和唤醒水平,谵妄可分为低活动型㊁高活动型和混合型,低活动型容易被漏诊而延误治疗[5]㊂符合D S M-Ⅴ谵妄诊断标准且发生在术后1周或出院前,即P O D㊂以往的研究中认为P O C D是指患者在手术和麻醉后注意力㊁记忆㊁执行力等较术前下降,术前的神经认知评估通常在术前1~3d完成,而术后评估通常在术后7d及术后1㊁3㊁6㊁12个月进行[5]㊂2018年6-11月同时在6本杂志提出将手术和麻醉后出现的认知障碍与一般人群的神经认知障碍诊断标准保持一致,将其归类到D S M-Ⅴ中的神经认知障碍(N C D),围术期发生的认知障碍统称为围术期N C D,具体名称根据认知紊乱发生的时间和严重程度适当调整㊂术后0~30d出现的认知障碍,在排除了P O D的前提下,称之为神经认知恢复延迟(D N R)㊂术后30d到12个月内出现的认知障碍称之为P O C D,根据认知障碍的严重程度分为轻度P O C D和严重P O C D㊂在病因学上,术后12个月才出现的认知障碍不再认为与之前的手术和麻醉相关㊂本文主要关注术后12个月内的N C D评估,因此继续使用P O C D这一名称[5]㊂1认知领域的分类在探讨P O C D㊁评价N T B时,有必要先了解对于麻醉医生而言抽象的认知这一概念㊂在D S M-Ⅴ中,认知领域包括复杂注意㊁执行功能㊁学习和记忆㊁语言㊁感知-运动㊁社会认知㊂警觉㊁定向和执行控制构成注意网络模型㊂警觉指的是大脑对可能到来的信息刺激保持高度敏感的状态;定向指的是大脑能够在通过各种感知方式输入的大量信息中选择一部分有用的信息;执行控制指的是根据输入信息的要求,完成指定行为而抑制常规反应倾向[6-7]㊂选择性注意㊁分配性注意和持续性注意组成注意的核心部分㊂执行功能是一项高级功能,包括计划㊁决策㊁工作记忆㊁错误利用㊁抑制控制及认知灵活性各方面㊂在众多神经心理测试中都涉及执行功能,例如示踪测试㊁反映认知灵活性的数字符号测试㊁涉及抑制控制的S t r o o p色词测试㊁F l a n k e r测试㊂记忆系统可分为3个阶段:感觉记忆㊁短期记忆和长期记忆㊂刺激作用于感觉器官产生短暂记忆,持续几秒钟,很少一部分信息进一步处理成为短期记忆㊂长期记忆包括陈述性记忆和非陈述性记忆[8]㊂陈述性记忆需要意识的参与,可以进一步分为对事件的回忆,即情景记忆和对知识㊁概念㊁定义的记忆,即语义记忆㊂非陈述性记忆来源于过去的经验而没有意识的参与,例如骑自行车㊂语言包括表达性语言和接受性语言,B o s t o n图片命名㊁语义流畅性和语音流畅性测试都反映表达性语言的能力,根据指令做相应的动作 简易精神状态测试量表(MM S E)中的三步命令即反映接受性语言的能力㊂感知-运动功能在组装任务(如搭积木)和临摹图画中起作用,这是一个复杂的认知能力,需要视空间技能㊁协调和执行等能力参与㊂社会认知是个体能够识别他人思想和感觉的能力㊂根据研究领域标准(r e s e a r c h d o m a i n c r i t e r i a, R D o C)认知系统领域包括注意力㊁感知㊁陈述性记忆㊁语言㊁认知控制㊁工作记忆6部分㊂R D o C的分类和D S M-Ⅴ分类不完全一样,但不管是D S M-Ⅴ还是R D o C对认知领域的分类都有一定的重叠㊂R D o C中特别强调工作记忆,工作记忆是一种对信息进行暂时储存和加工的容量有限的记忆系统㊂工作记忆和短期记忆的信息能维持的时间都很短,但是工作记忆强调的是信息的储存和操作㊂工作记忆让人们记住一串数字㊁完成心算和接话接下来的事情㊂而在D S M-Ⅴ中,工作记忆属于执行功能的一部分,常见的工作记忆测试有数字广度-倒背㊁运算广度等㊂因此,在R D o C中认知控制和工作记忆重叠最多[9]㊂虽然没有完美的认知分类,但了解认知领域有助于选择和评价目前临床研究中用于评估P O C D的N T B㊂2临床研究常用的神经心理测试量表临床研究中不同的神经心理学测试量表和统计学方法使得P O C D的发生率不一致甚至有较大差异㊂在非心脏手术中P O C D的发生率为12%~40%,心脏手术P O C D的发生率普遍认为比非心脏手术高,为40%~50%[4,10]㊂通常采用的神经学测试量表和统计学方法越严格,P O C D的发生率越低㊂虽然N T B对P O C D的诊断至关重要,但是目前临床试验中并没有统一的N T B用于诊断P O C D㊂从MM S E㊁蒙特利尔认知评估量表(M o C A)到复杂的N T B,甚至计算机化N T B均被广泛应用于P O C D的诊断[11]㊂目前大多数临床研究均采用N T B评估P O C D,但是不同临床研究中N T B所包含的子测试不完全相同,子测试的个数也不一样㊂N T B子测试的个数对P O C D的发生率会产生影响(类似于Ⅰ类错误),有可能随着子测试的个数增加P O C D的发生率而增加[12]㊂在不同的临床研究中N T B测试的时间间隔也不一样㊂除此在外,早期的临床研究中未采用非手术患者对照,考虑到重复测试所致的学习效应,非手术患者作为对照组被纳入P O C D的研究中,采用可435重庆医学2022年2月第51卷第3期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.靠变化指数(R C I)计算学习效应[4-5]㊂目前临床研究中常用的神经心理测试量表主要有简易神经心理测试㊁N T B(包括计算机化N T B)㊂3简易神经心理测试量表常用的简易神经心理测试量表有MM S E和M o-C A,一般用于认知功能障碍的筛查㊂MM S E是一项经典的痴呆症筛查量表,包括定向(时间和地点)㊁记忆力㊁注意力和语言能力等㊂MM S E总分30分,分数越高认知功能越好,小学文化17分以上和初中及以上文化23分以上认为认知功能正常㊂MM S E具有良好的重测信度,重测信度为0.78~0.91,耗时短,易操作[13]㊂但MM S E受文化程度影响大,存在天花板效应,总体得分呈负偏态分布,大多数受试者分数偏高;对轻度认知障碍(M C I)敏感性降低;评估的认知领域不够全面,不能有效绘制个体认知轮廓[14]㊂M o C A 包含视空间/执行功能㊁命名㊁记忆㊁注意力㊁语言㊁抽象能力㊁定向,总分30分㊂M o C A重测信度为0.85~ 0.97[15];具有易操作㊁耗时短;相对MM S E具有更高的敏感度㊂M o C A最大的不足是中文版的引入和使用需要根据不同的文化背景对评估的内容做适当调整㊂受文化背景的影响,在命名测试中,58.2%的受试者无法识别 犀牛 和 骆驼 ;单词记忆中, 天鹅绒 和 教堂 也不容易被受试者理解[16]㊂随着流行病学研究的发展,特别是针对大人群㊁长期随访,电话随访应运而生㊂修订版认知功能电话问卷(T I C S-m)尤其适用于受试者不能进行面对面评估的情况㊂T I C S-m由MM S E演变而来,包含12个项目,评估了时间和空间定向力㊁思维控制㊁记忆㊁常识㊁语言和计算力㊂T I C S-m总分50分,分数越高认知功能越好㊂T I C S-m量表的内容结构和MM S E相似,侧重于记忆功能,同样操作简单㊂但相对MM S E 而言,T I C S-m的得分接近正态分布,天花板效应不明显,能更好地用于M C I的筛查[17-18]㊂电话版M o C A 总分22分,分数越高认知功能越好㊂T I C S-m和M o-C A相比,在测试视空间和复杂语言方面受限制㊂4 N T B简易神经心理测试量表不能单纯用于诊断临床研究中P O C D的发生率,较多用于患者术前认知功能的筛查,通常需要N T B才能满足临床诊断㊂选择合适的神经心理测试量表非常重要,一方面避免量表个数太少不能涵盖所有的认知领域,不能对患者进行全面评估;另一方面又要避免量表个数过多,变异性大导致偶然的认知障碍,增加P O C D的发生率;而且,评估时间过长,受试者难以配合[19]㊂到目前为止还没有统一的N T B㊂国际P O C D研究组(I S P O C D)研究表明,以下4种测试量表测试结果和常模人群的年龄㊁I Q有很好的相关性:字母-数字编码㊁S t r o o p色词测试㊁感念转换测试㊁视觉语言学习测试,此外,这4个测试量表具有很高的可重复性[20]㊂1998年, MO L L E R等[19]在一项纳入1218例受试者的多中心临床研究中,其N T B由视觉词语学习测试㊁概念转换测试㊁S t r o o p色词测试㊁纸笔记忆扫描测试㊁字母-数字测试㊁F o u r b o x e s t e s t6个测试组成㊂后续很多临床研究N T B中子测试的选择都参考该N T B㊂临床研究中常见的N T B还有中文版阿尔茨海默病联合注册表-神经心理学成套测试(C E R A D-N A B)㊁重复性成套神经心理状态测试(R B A N s)等㊂临床研究中N T B多种多样,但最常使用的测试还是比较固定(表1)㊂在选择合适的测试组成N T B 时,(1)应该注意N T B能对受试者的认知领域做全面的评估,当然有的测试不一定只涉及单个认知领域㊂(2)选择的测试最好有平行版本,可以减少受试者的学习效应㊂除了采用平行版本,为了减少学习效应,在试验设计时通常会纳入一组年龄㊁学历相匹配的非手术患者作为对照组㊂还要避免测试难度太大或太小,因为天花板或地板效应而降低该测试的敏感性㊂(3)测试要有比较好的重测信度,但是重测信度受两次测试的间隔时间长短影响㊂在临床研究中两次测试的间隔时间一般为7d㊁1个月和12个月㊂为了计算个人分数随时间变化的幅度是否在测量变异性可解释的范围内,有学者提出R C I[21]㊂R C I 有不同的计算公式,为校正系统误差,即短时间内重复评估导致的学习效应,MO L L E R等[19]提出的计算公式如下:Z=Δx-Δx CS D(Δx C),Z c o m b i n e d=ΣZ a,b,c,d,e t cS X(ΣZ c o n t r o l),Δx手术组患者术后与术前分数之差,Δx C即非手术对照组受试者术后与术前分数之差,S D(Δx C)即对照组Δx C的标准差,ΣZ即N T B中所有子测试的Z之和,ΣZ c o n t r o l即非手术对照组所有子测试Z之和㊂就N T B而言,轻度P O C D的诊断标准:A㊁至少两个子测试-1.65ȡZ>-1.96,即分数下降在1~2个标准差内;和(或)B㊁-1.65ȡZ c o m b i n e d>-1.96㊂同样地,重度P O C D的诊断标准:A㊁至少两个子测试Zɤ-1.96,分数下降即超过2个标准差;和(或)B㊁Z c o m b i n e dɤ-1.96㊂随着计算机的普及,计算机化的N T B在临床研究中的使用也越来越多㊂计算机化的N T B基于网页管理,具有标准化管理和刺激提示,精确测量受试者反应时间,及时与受试者的既往测试结果和常模人群数据对比等优点,使用平行版本来降低学习效果[22]㊂5展望P O C D的研究长期是在手术和麻醉的背景下进行,和非手术患者的认知功能下降没有任何联系,和神经病学㊁精神病学㊁老年病学㊁神经心理学㊁外科学等学科没有交叉㊂E V E R E D等[5]还强调围术期神经认知紊乱不再仅限于客观N T B的评估,同时来源于患者的主观抱怨,知情者或医生的观察和工具性日常生活能力(A D L s)也成为围术期神经认知紊乱不可缺少的部分㊂为降低围术期P O C D的发生率,临床研究提出了各种干预措施:减少抗胆碱能药物的使用㊁监535重庆医学2022年2月第51卷第3期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.测麻醉深度避免麻醉过深㊁监测脑氧饱和度;药物治疗,如右美托咪定㊁维生素D㊁C O X-Ⅱ抑制剂㊁他丁类药物和利多卡因等;以及围术期认知训练和体能运动等各种措施[23]㊂目前虽然还没有任何一种干预措施的改善效果得到一致肯定,但是从术前到术后多学科的参与及评估量表的统一,必将P O C D的临床研究推入新纪元㊂表1常用于评估P O C D的神经心理测试量表文献量表重测信度认知领域时间平行版本J A E G E R[24]数字符号编码比较好分离性注意力㊁运动速度-执行功能<5m i n有S I C I L I A N O等[25]示踪测试A0.70~0.81分离性注意力<5m i n无S I C I L I A N O等[25]示踪测试B0.70~0.81执行功能<5m i n无F R A N Z E N等[26]S t r o o p色词0.77~0.84抑制控制ʈ5m i n无G R A Y[27]数字广度0.85~0.87工作记忆<5m i n无L A C R I T Z等[28]H o p k i n s词汇学习记忆0.39~0.74记忆20~30m i n有R O T H等[29]B o s t o n命名0.78~0.96语言<5m i n有H A R R I S O N等[30]语义/语音流畅性(动物㊁蔬菜名称)0.68~0.94语言㊁注意力和工作记忆<5m i n无M E R K E R等[31]G r o o v e d P e g b o a r d测试0.69(优势手)㊁0.76感知-运动5~10m i m无孟超等[32]画钟0.91~0.98视空间<5m i n无Q U A L L S等[33]线条定位0.90视觉空间<5m i n有S P E N C E R等[34]B e n t o n视觉保持测试0.78/0.85视觉记忆㊁视知觉㊁视觉构成能力5~10m i n有,复本信度0.79~0.80A I L E Y等[35]简易视觉空间记忆测试-修订版(B V M T-T)0.60~0.84视觉空间记忆㊁视觉记忆20~30m i n有参考文献[1]T HOMA S G W,H A Y N E S A B,MO L I N A G,e t a l.E s t i m a t e of t h eg l o b a l v o l u m e o f s u r g e r y i n2012:a n a s s e s s m e n t s u p p o r t i n g i m p r o v e dh e a l t h o u t c o m e s[J].L a n c e t,2015,385:S11.[2]M E A R A J G,L E A T H E R A J,H A G A N D E R L,e ta l.G l ob a l s u r g e r y2030:e v i d e nc e a nd s o l u t i o n s f o r a c h ie v i n g h e a l t h,w e lf a r e,a n d e c o n o m i c d e v e l o p-m e n t[J].S u r g e r y,2015,158(1):3-6. 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术后认知功能障碍(POCD)
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近来有人发现血清NO产物(stable nitric oxide products，NOx，硝酸盐/亚硝酸盐) 与POCD的发生率有明显关系。
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3.3 CT和EEG检查
CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等 器质性脑部并发症。
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2.2 术后POCD 的发病情况
POCD在年龄分布上以大于65岁的老年病人 为主，主要好发于心脏等大手术后。心脏 手术后总的POCD发生率为10 ～50% ，成 人冠脉搭桥术后为35 ～50% 。 国内报道 术后2～7d严重精神障碍的发生率是 3.26 ～4.8 %。
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EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。 脑电波节律普遍减慢，尤其是α节律，减 慢程度与认知损害的严重性相关；还可出 现σ和θ波。这些变化也见于高龄和痴呆 病人，因此，需要动态EEG来观察。
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4 POCD的发病因素
机理不清，与病人自身状况、手术和麻醉等有关。 Muller 等认为,手术类型、麻醉时间是危险因素。 Cohendy 等认为,围术期血容量、输血量、术后疼痛与
第二十六页，共60页。
4.2.2 麻醉药物
抗胆碱能药物: 具有致遗忘作用,东莨菪碱致记忆障碍模型可
使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍。 术前使用抗胆碱能药物如阿托品后发现患者术后的 数字记忆能力明显降低,出现明显的短时失忆,并且 随着年龄的增长,病人对抗胆碱能药物的敏感性也 增加,这可能与老年人中枢抗碱能系统功能退有关。 中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退,同 时与学习,记忆有关的各种功能也逐渐减退,是造成 老年人认知功能减退的主要原因。有观察发现麻醉 药对中枢胆碱能系统的作用并未随麻醉作用的消失 而消失。
颅脑损伤的法医学鉴定研究
颅脑损伤的法医学鉴定研究发布时间：2023-02-17T05:05:19.440Z 来源：《科学与技术》2022年第19期作者：刘付晓[导读] 在法医学鉴定过程中，经常遇到颅脑损伤案件，颅脑损伤鉴定结论对于判断案件性质与量刑意义重大。
刘付晓天津市津实司法鉴定中心 30000摘要：在法医学鉴定过程中，经常遇到颅脑损伤案件，颅脑损伤鉴定结论对于判断案件性质与量刑意义重大。
由于导致颅脑损伤原因不同，使颅脑损伤的性质和程度也会有所差别。
颅脑损伤伤情大小主要受环境条件、身体机能等因素影响，在很多情况下，法医学鉴定结果很难与临床医学诊断结果保持一致［1］。
因而法医鉴定人员在实际鉴定过程中，需要对临床医学诊断中所用的病例、检査资料等进行全方位审核，以此作为基础，通过认真分析，最终得出法医学鉴定结果，体现司法工作的公正、公平与权威。
1颅脑损伤及其分类1.1颅脑损伤颅脑损伤主要是指受到外界暴力冲击，导致头皮、颅骨及脑组织结构遭到破坏，出现功能性障碍。
颅脑损伤发生率较高，仅次于人体四肢损伤，大约占人体所有损伤总数的20%，而且由于颅脑损伤的致死率位居首位［2］。
颅脑对于人体来说，可谓是最重要的部位之一，一旦其受到损伤，对于其本体都会有着不同程度的影响，会引起合并性继发性的脑干损伤或者并发症，最严重的将会导致直接死亡。
这类在医学中常见的机械性损伤，往往会因暴力性损伤而出现高几率的死亡。
但是很多时候又因损伤的鉴定未能达到理想目标而出现案件纠纷，或者医学诊断失误造成伤者伤者生命未能挽回。
所以，对于鉴定颅脑损伤是否属于原发性、继发性或者由并发症引起有着较为重要的意义，这方面的研究能够为颅脑损伤案例的真实准确提供理论依据，也能够为案件定性时提供证据和法律依据。
1.2颅脑损伤分类在临床法学鉴定中，颅脑损伤主要分为三种类型，即头皮损伤、脑损伤及颅脑损伤，这三种损伤可以单独发生，也可同时发生，其中脑损伤是中心问题，另外，根据颅脑损伤的方式和机体耐受力不同，颅脑损伤也可以有其他形式的种类划分［3］。
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脑外伤后认知功能障碍评价的法医学初步研究目的:脑外伤(traumatic brain injury,TBI)是造成神经系统功能障碍的最常见原因之一,智力缺损、日常生活、社会活动能力是脑外伤后司法鉴定中伤残评定的主要依据。
任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。
认知障碍是脑外伤后普遍存在、持续时间不一、变化幅度较大的后遗症症状。
认知障碍是反映脑外伤损伤程度和预后的重要指标。
近年来,司法鉴定和临床康复都越来越关注脑外伤后认知功能的损害问题。
有关脑外伤急性期、稳定期认知功能的恢复问题的机制尚处于探索阶段,有关脑外伤后认知功能的评定方法是研究的关键问题。
影像学资料是临床上脑外伤后的重要辅助检查手段。
事件相关电位(event related potential,ERP)反映了认知过程中大脑的神经电生理的变化,也被称为认知电位,也就是指当人们对某课题进行认知加工时,从头颅表面记录到的脑电位。
本研究中,我们将探索年龄、性别、受教育程度对成人脑外伤后认知功能障碍恢复程度的影响;影像学参数和颅脑损伤严重程度与成人脑外伤后认知功能的关系;并探索事件相关电位P300、失匹配负波MMN检测在成人颅脑损伤后认知功能障碍客观评定中的作用。
方法:设定入组标准和排除标准,收集成人脑外伤被试,以韦氏成人智力量表(WAIS-RC)测定被试的认知能力。
比较年龄、性别、受教育程度对成人脑外伤稳定期认知功能障碍恢复程度的影响。
对脑外伤组收集年龄、性别、受教育程度资料,进行急性期Marshall CT(Marshall computed tomography)影像学分类和稳定期的CT影像学参数检测,以韦氏成人智力量表
(WAIS-RC)、法医学鉴定中的道路交通事故伤残等级测定被试的认知能力。
分析脑外伤部位、损伤程度与脑外伤后认知功能的关系。
采用Neuroscan ERP仪对颅脑损伤患者(外伤组)和健康志愿者(对照组)收集年龄、性别、受教育程度资料,进行oddball范式、脑电实时检测及离线分析,并以韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、日常生活活动能力(ADL)、社会功能缺陷筛选量表(C-SDSS)测定被试的认知能力。
分析事件相关电位视觉P300、失匹配负波MMN与成人脑外伤后认知功能障碍的相关性。
结果:(1)性别、年龄、受教育程度与成人脑外伤后稳定期认知功能障碍的相关性,P值均小于0.05,无统计学意义。
(2)脑外伤后认知功能WAIS-RC与急性期CT影像、GCS、颅脑受伤半球、颅脑受伤部位、严重程度相关性有统计学意义;脑外伤后认知功能的伤残等级与急性期CT影像、GCS相关性有统计学意义;脑外伤后认知功能WAIS-RC与稳定期CT参数VR3、LAHLV、RAHLV相关性有统计学意义;脑外伤后认知功能伤残与稳定期CT参数VR3、LAHLV、RAHLV相关性有统计学意义;急性期CT影像、颅脑损伤严重程度GCS、稳定期CT 参数第三脑室宽度VR3与脑外伤后认知功能相关性有统计学意义。
(3)脑外伤组前脑区中央电极的P300波幅较正常组显著降低,潜伏期延长。
脑外伤组前脑区中央电极的P3a潜伏期与智力、日常生活、社会生活功能相关性有统计学意义。
(4)脑外伤组的失匹配负波波幅较健康对照组降低。
FCz电极的失匹配负波与日常生活功能相关性最大。
脑外伤组Fz电极的失匹配负波波幅与社会功能相关性最大。
结论:(1)性别、年龄、受教育程度年限可不被纳入成人脑外伤后稳定期影响认
知功能的重要因素。
(2)急性期Marshall CT评分、稳定期影像学参数和颅脑损伤严重程度可以用于客观评估成人脑外伤后神经认知功能障碍。
(3)额颞叶损伤患者前脑区中央电极的P300能够反映脑外伤稳定期后认知功能障碍程度和临床康复情况,其中P3a潜伏期是最灵敏的指标之一。
(4)脑外伤后失匹配负波可以作为成人脑外伤后神经认知功能障碍和临床康复评估的客观指标。