安全评价表格
安全管理安全评价表5新规范中的表格
表A 建筑施工安全检查评分汇总表
企业名称：资质等级：年月日
表B.1 安全管理检查评分表
表B.2 文明施工检查评分表
表B.3 扣件式钢管脚手架检查评分表
表B.4 门式钢管脚手架检查评分表
表B.5 碗扣式钢管脚手架检查评分表
表B.6 承插型盘扣式钢管脚手架检查评分表
表B.7 满堂脚手架检查评分表
表B.8悬挑式脚手架检查评分表
表B.9附着式升降脚手架检查评分表
表B.10高处作业吊篮检查评分表
表B.11基坑工程检查评分表
表B12.模板支架检查评分表
表B.13 高处作业检查评分表
表B.14 施工用电检查评分表
表B.15物料提升机检查评分表
表16.施工升降机检查评分表
表B.17 塔式起重机检查评分表
表B.18起重吊装检查评分表。
安全评价表(全)
建筑施工安全检查评分汇总表
安全管理检查评分表1
文明施工检查评分表2
落地式外脚手架检查评分表3
悬挑式脚手架检查评分表
门型脚手架检查评分表
挂脚手架检查评分表
吊篮脚手架检查评分表
附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查评分表
基坑支护安全检查评分表
模板工程安全检查评分表4
“三宝”、“四口”防护检查评分表5
施工用电检查评分表6
物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表
外用电梯（人货两用电梯）检查评分表
塔吊检查评分表7
起重吊装安全检查评分表8
施工机具检查评分表9。
安全评价表
程编号：二O O 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表(基础施工阶段）工程名称：安全报监编号:施工单位：填报日期:洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定,并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.2、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值.3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外,还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题,提出改进意见.5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容.6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县(市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
编号:二OO 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号：施工单位：填报日期:洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市)、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。
“文明施工"重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。
(完整版)安全检查评价表
1.工作场所信息
信息项
填写内容
工作单位：
（填写工作单位名称）
工作地点：
（填写具体工作地点）
工作场所面积：
（填写工作场所总面积）
工作场所人数：
（填写工作场所总人数）
2.安全设施评估
安全设施
评估结果
灭火器
（填写评估结果，如良好、正常、需要维修等）
疏散路线标识
（填写评估结果，如清晰明确、有损坏需要修复等）
防护栏杆
（填写评估结果，如完好无损、有部分损坏需更换等）
应急照明灯
（填写评估结果，如完好正常、有故障不能使用等）
3.用电设施评估
用电设施
评估结果
电线电缆
（填写评估结果，如接线正确、存在老化需要更换等）
插座电源
（填写评估结果，如接触良好、有部分损坏需修复等）
电路开关
（填写评估结果，如工作正常、需要更换等）
6.工作环境评估
工作环境
评估结果
平面布局
（填写评估结果，如符合人体工程学要求、需要调整等）
通风状况
（填写评估结果，如通风良好、需要改善等）
照明条件
（填写评估结果，如光线充足、需要增强等）
以上内容为(完整版)安全检查评价表的样式和基本项目，可根据实际情况进行补充和修改。请根据评估结果填写相应内容，并及时处理评估结果中存在的问题，确保工作场所的安全性和健康性。
4.物理安全评估
物理安全措施
评估结果
门禁系统
（填写评估结果，如运行正常、存在故障等）
监控设备
（填写评估结果，如运行正常ห้องสมุดไป่ตู้需要维修等）
安全锁具
（填写评估结果，如使用正常、需要更换等）
完整版)施工企业安全生产评价表格
完整版)施工企业安全生产评价表格表A-1 安全生产管理评分表序号项目评分标准评分方法应扣分实得分1 安全生产责任制度 - 企业未建立安全生产责任制度，扣20分。
- 各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣10～15分。
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
20或10-15 分2 安全生产责任制考核制度 - 企业未建立安全生产责任制考核制度，扣10分。
- 各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分。
查企业文件，查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录。
10或每起2分3 考核组织与实施- 企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分。
- 考核不全面扣5～10分。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录。
10或5-10分4 安全生产管理目标 - 企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分。
- 未对管理目标实施考核的，扣5～10分。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录。
10或5-10分5 安全生产考核、奖惩制度 - 企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分。
- 未实施考核和奖惩的，扣5～10分。
查企业文件，查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录。
10或5-10分6 安全生产、文明施工资金保障制度 - 企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分。
查企业文件。
20分7 制度针对性和具体措施 - 制度无针对性和具体措施的，扣10～15分。
查企业文件。
10-15分8 安全生产、文明施工措施费考核- 未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况进行考核，扣10～15分。
查企业文件。
10-15分9 安全培训教育制度 - 企业未按规定建立安全培训教育制度，扣15分。
- 制度未明确企业主要负责人，项目经理，安全专职人员及其他管理人员，特种作业人员，待岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全培训教育要求的，扣5～10分。
安全达标评价全版表
查阅2013年一、二季度安委会会议纪要，企业按规定召开了安全生产委员会会议。
序 号
项目
容
自查评情况
评分标准
标准分
5.1
目 标
40
5.1.1
目标的制定
电力企业应制定明确的总体和年度安全生产目标。
安全生产目标应明确企业安全状况在人员、设备、作业环境、管理等方面的各项安全指标。
安全指标应科学、合理，包括：不发生人身重伤及以上人身事故、不发生一般及以上各类电力安全事故。
安全生产目标应经企业主要负责人审批，以文件形式下达。
各级、各类岗位人员要认真履行岗位安全生产职责，严格落实安全生产规章制度。
企业应建立责任追究制度，对安全生产职责履行情况进行检查、考核。
查阅《岗位工作标准》（Q/2202-01.02－2012）建立了安全生产责任制，各岗位安全生产责任在《岗位工作标准》各岗位说明书中作了明确规定。
在实际工作中，各岗位认真落实安全责任，未造成事故。
查阅2013年安全措施计划，2013年1～2季度安全措施完成情况总结，企业安全生产费主要用于安全防护设备设施、应急管理、安全生产标准化建设、安全生产月活动、安全检查与评价、隐患排查治理、安全教育培训、安全工器具检测、设备重大缺陷等方面，不存在挪用安全生产费用和应投入未投入的情况。
①挪用安全生产费用不得分。
月份对各部门2012年下半年承包指标完成情况进行了考核兑现。
查阅XXX市安全生产监督管理局证明，企业2012年1月1日至2013年8月31日，未发生人身重伤事故、一般设备事故、恶性误操作事故、未发生一般火灾事故、较大环境污染事故；未发生负主要责任的一般交通事故、职业病情况及因本单位责任造成的一般社
安全评价表
洛阳市建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工程名称：
安全报监编号：
施工单位：
填报日期：
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。
及 防 护
10
施工机具
5
标准分
100
企业自评总分
监理单位
总 评 分
施工单位
自我评价
意 见
负责人(签字) (盖 章)
年 月 日
监理单位
评价结论
项目监理负责人(签字): (盖 章)
年 月 日
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)审查备案情况
负责人(签字) : (盖 章)
年 月 日
编号：
分包单位
施工企业安全生产评价标准表格
·未按规定实施对事故的处理及落实“四不放过"原则的,扣10~15分
查企业制度文本；
查企业事故上报及结案情况记录
15
6
安全生产应急救援制度
·未制定事故应急救援预案制度的,扣15分，事故应急救援预案无针对性的,扣5～10分；。未按规定制定演练制度并实施的,扣5分;
·未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的，扣5分
·未制定设备（包括应急救援器材)采购、租赁、安装(拆除）、验收、检测、使用、检查、保养、维修、改造和报废制度,扣30分;
·制度不齐全、不完善的，扣10～15分；
·设备的相关证书不齐全或未建立台账的，扣3~5分；
·未按规定建立技术档案或档案资料不齐全的，每起扣2分；
·未配备设备管理的专(兼）职人员的，扣10分
15
3
资质和资格管理
·未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定,扣15分，管理记录不全扣5～15分；
·合同未明确参建各方安全责任,扣15分；
·分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要求，或作业人员不符合相应的安全资格管理要求扣15分；
·未按规定配备项目经理、专职或兼职安全生产管理人员(包括分包单位),扣15分
查对管理记录、证书，抽查合同及相应管理资料
15
4
生产安全事故控制
·对多发或重大隐患未排查或未采取有效措施的,扣3～15分；
·未制定事故应急救援预案的,扣15分,事故应急救援预案无针对性的，扣5~10分；
·未按规定实施演练的,扣5分；
·未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的,扣5～15分
查检查记录及隐患排查统计表，应急预案的编制及应急队伍建立情况以及相关演练记录、物资配备情况
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表A.0.1 安全生产管理制度分项评分
评分员：年月日
注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A．O．2 资质、机构与人员管理分项评分
评分员：年月日
注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A．0．3 安全技术管理分项评分
评分员：年月日
注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。
表A．0．4 设备与设施管理分项评分
评分员：年月日
表B．0．1 安全生产业绩单项评分
评分员：年月日
录Ｃ施工企业安全生产评价汇总表
企业名称：经济类型：
资质等级：上年度施工产值：在册人数：
年月日。