中国居民健康风险评估问卷电子版
健康风险评估问卷1
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请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“ √ ”谢谢您的合作！1. 性别：①男②女2. 出生日期：年月日3. 职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 ( 13 )其它4. 文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校5. 婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑹大专毕业⑺本科毕业⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑻研究生及以上⑹分居⑺其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”(健康一二一行动)：①是②否9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.蔬菜、水果摄入不够①是①是①是②否②否②否E.锻炼不够F.吸烟G.时常酗酒①是①是①是②否②否②否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？(可多选)①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或者奶制品(酸奶、奶粉) ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
全国居民健康素养监测调查问卷(共56题)
全国居民健康素养监测调查问卷（共56题）一、判断题A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（×）A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（√）A03. 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（×）A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（×）A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过 1℃。
（√）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
（√）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（√）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（√）A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（×）A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（×）二、单选题B01. 关于健康的概念，描述完整的是：（③）①健康就是体格强壮，没有疾病。
②健康就是心理素质好，体— 1 —格强壮。
③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态。
④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
（②）①医院。
②血液中心（血站）或其献血车。
③疾病预防控制中心。
④不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？（②）①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳。
②可以通过性行为、输血、母婴传播。
③同病人或感染者说话、握手、拥抱。
④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：（③）①自测血压对高血压诊断有参考价值。
②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据。
③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了。
④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？（③）①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病。
②吸烟可以导致多种慢性病。
③低焦油卷烟危害比普通卷烟小。
④不知道B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号？（③）①身体出现异常肿块。
中国居民健康风险评估问卷(电子版)
岁？
C 心力衰竭 F 血脂异常
C 肺气肿 F 肺心病
C 慢性肝炎 F 肝癌
C 骨质疏松症 F 前列腺癌
第 2 页 共 12 页
10. 如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )
A是
B否
12.你多长时间做一次乳腺检查？( )
A 1 年或不到 1 年做一次
C 3 年做一次
中国居民健康风险评估问卷
您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况， 评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
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出生日期 学历 电子信箱
E 髋部骨折
J 肝癌
N 慢性支气管炎或肺气肿
E 髋部骨折 K 肝癌
F 乳腺癌 L 胃癌
第 1 页 共 12 页
A 糖尿病 B 肺癌
4.姐妹是否患有以下疾病？（ ）
A 糖尿病 B 肺癌
5.女儿是否患有以下疾病？（ ）
A 乳腺癌
二、请选择您目前或曾经患过的疾病：
1.心脑血管系统及代谢性疾病：(
四、饮食习惯
请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类 (1 碗米饭 ≈2 两 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
C 每周吃 _____次，每次吃 _____两 。
2.杂粮类 (玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
)
全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案
全国居民健康素养自我评估问卷及参考答案为了更好地了解我国居民的健康素养水平，我们特制定了一份全国居民健康素养自我评估问卷。
本问卷旨在帮助您认识自身健康素养状况，并为您提供有针对性的健康建议。
请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。
一、基本信息（请在以下选项中选择符合您的情况的选项）1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18-24岁- 25-34岁- 35-44岁- 45-54岁- 55-64岁- 65岁以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上4. 职业：- 公务员/事业单位- 企业/事业单位员工- 农民- 自由职业者- 学生- 其他二、健康知识（请在以下选项中选择符合您情况的选项）5. 您了解以下哪些健康知识？- 营养与膳食- 运动与健身- 心理健康- 疾病防治- 急救知识- 全部了解- 部分了解- 不了解6. 您是否关注国家发布的健康相关信息？- 经常关注- 偶尔关注- 很少关注- 从不关注三、健康行为（请在以下选项中选择符合您情况的选项）7. 您是否有以下健康行为？- 保持规律作息- 保持良好饮食习惯- 定期进行体检- 戒烟限酒- 心理平衡- 全部具备- 部分具备- 不具备8. 您是否积极参加体育锻炼？- 每天锻炼- 每周锻炼- 偶尔锻炼- 很少锻炼- 从不锻炼四、健康素养（请在以下选项中选择符合您情况的选项）9. 您认为以下哪些是提高健康素养的方法？- 学习健康知识- 改变不良生活习惯- 保持良好的社交关系- 定期进行健康检查- 全部符合- 部分符合- 不符合10. 您如何评价自己的健康素养水平？- 很高- 较高- 一般- 较低- 很差五、参考答案1. 性别：不限2. 年龄：不限3. 教育程度：不限4. 职业：不限5. 健康知识：了解程度越高越好6. 关注健康信息：经常关注7. 健康行为：具备越多越好8. 体育锻炼：每周锻炼9. 健康素养：全部符合10. 健康素养评价：越高越好根据您的自评结果，我们可以为您提供以下建议：- 加强学习健康知识，提高自身健康素养水平。
全国居民健康素养评估问卷及答案指南
全国居民健康素养评估问卷及答案指南问卷说明本问卷旨在评估全国居民的健康素养水平，以便为相关部门提供有针对性的健康教育和干预措施。
请根据实际情况，选择合适的答案。
问卷内容个人信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 61岁及以上3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专/本科- 研究生及以上健康知识4. 以下哪个因素对心脏健康影响最大？- 吸烟- 高血压- 缺乏运动- 高胆固醇5. 下列哪种食物有助于增强免疫力？- 橙子- 巧克力- 薯片- 汉堡包健康行为6. 您每周参与运动的频率是？- 无- 1-2次- 3-4次- 5次及以上7. 您每天摄入水果和蔬菜的种类数量是？- 无- 1种- 2种- 3种及以上健康态度8. 您认为保持良好的心理状态对健康的重要性是？- 非常重要- 重要- 一般- 不重要9. 您对健康问题的关注程度是？- 非常关注- 关注- 一般- 不关注答案指南以下是针对部分问题的答案指南，供参与者参考：4. 以上各因素对心脏健康都有影响，但高血压对心脏健康的影响最大。
5. 橙子富含维生素C，有助于增强免疫力。
6. 每周参与运动的频率应该至少达到3次，才能获得良好的健康效益。
7. 每天摄入至少3种水果和蔬菜，有助于获得丰富的营养。
8. 保持良好的心理状态对健康非常重要，能够促进身心健康的平衡。
9. 关注自身健康问题是每个人的责任，应该保持一定的关注程度。
感谢您参与本次问卷调查！您的回答将对我们的研究具有重要意义。
全国居民健康素养监测调查问卷共56题
全国居民健康素养监测调查问卷(共56题)全国居民健康素养监测调查问卷（共56题）一、判断题A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。
（×）A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。
（√）A03. 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
（×）A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
（×）A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过 1℃。
（√）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
（√）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。
（√）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。
（√）A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
（×）A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
（×）二、单选题B01. 关于健康的概念，描述完整的是：（③）①健康就是体格强壮，没有疾病。
②健康就是心理素质好，体— 2 —格强壮。
③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态。
④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
（②）①医院。
②血液中心（血站）或其献血车。
③疾病预防控制中心。
④不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？（②）①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳。
②可以通过性行为、输血、母婴传播。
③同病人或感染者说话、握手、拥抱。
④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：（③）①自测血压对高血压诊断有参考价值。
②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据。
③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了。
④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？（③）①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病。
②吸烟可以导致多种慢性病。
全国居民健康行为监测问卷及参考答案
全国居民健康行为监测问卷及参考答案一、问卷概述全国居民健康行为监测问卷旨在了解我国居民的健康行为状况，以便于制定更精准的健康政策，提高全民健康水平。
本问卷共包含20道题目，涉及居民的基本信息、生活方式、饮食习惯、运动习惯、心理健康等方面。
二、问卷内容基本信息1. 性别：{content}2. 年龄：{content}3. 教育程度：{content}4. 职业：{content}5. 家庭月收入：{content}生活方式6. 你每天吸烟的支数是多少？{content}7. 你每天饮酒的量是多少？{content}8. 你的睡眠时间是多少？{content}9. 你每天使用电子产品的时长是多少？{content} 饮食习惯10. 你每天吃蔬菜和水果的量是多少？{content}11. 你每天吃肉的量是多少？{content}12. 你是否经常吃外卖？{content}13. 你的饮食习惯是否规律？{content}运动习惯14. 你每周进行多少次运动？{content}15. 你每次运动的时长是多少？{content}16. 你的运动方式有哪些？{content}心理健康17. 你是否感到经常焦虑？{content}18. 你是否感到经常抑郁？{content}19. 你是否经常感到压力过大？{content}20. 你的心理状况如何？{content}三、参考答案基本信息1. 性别：男/女2. 年龄：20-29岁/30-39岁/40-49岁/50-59岁/60岁以上3. 教育程度：小学及以下/初中/高中/大专/本科/硕士/博士4. 职业：机关、企事业单位工作人员/自由职业者/农民/学生/其他5. 家庭月收入：<3000元/3000-5000元/5000-8000元/8000-12000元/12000-20000元/>20000元生活方式6. 吸烟支数：0支/1-5支/6-10支/11-20支/20支以上7. 饮酒量：不饮酒/轻度饮酒/中度饮酒/重度饮酒8. 睡眠时间：<6小时/6-8小时/8-10小时/10-12小时/12小时以上9. 使用电子产品时长：<1小时/1-2小时/2-4小时/4-6小时/6小时以上饮食习惯10. 蔬菜和水果摄入量：<100克/100-200克/200-400克/400-600克/600克以上11. 肉类摄入量：<50克/50-100克/100-200克/200-400克/400克以上12. 外卖频率：很少/偶尔/经常/每天13. 饮食习惯规律性：非常规律/比较规律/一般/不太规律/完全不规律运动习惯14. 每周运动次数：0次/1-2次/3-5次/6-7次15. 每次运动时长：<30分钟/30-60分钟/60-90分钟/90-120分钟/120分钟以上16. 运动方式：散步/跑步/健身/瑜伽/其他心理健康17. 焦虑程度：无焦虑/轻度焦虑/中度焦虑/重度焦虑18. 抑郁程度：无抑郁/轻度抑郁/中度抑郁/重度抑郁19. 压力程度：无压力/轻度压力/中度压力/重度压力20. 心理状况：良好/一般/较差四、填写说明请根据您的实际情况，在对应的选项后面填写答案。
居民健康素养评估学习问卷
居民健康素养评估学习问卷一、知识题 (请将正确的答案选项填入右边的"( )"内(一)判断题1.保健品可以替代药品。
( )A 是B 否2.除女性外，男性也应养成每晚睡前清洗外阴的习惯。
( )A 是B 否3.少年儿童沉迷于网上聊天、游戏是一种心理问题。
( )A 是B 否4.男性内生殖器主要有睾丸、附睾、精囊、前列腺。
( )A 是B 否5.吸烟害处大，任何年龄的人戒烟都对健康有益。
( )A 是B 否6.如果使用饮水机，需定期清洗，否则桶装水也会受到细菌的污染，并不绝对安全。
( )A 是B 否7.正常人的体温在一天内是恒定不变的。
( )A 是B 否8.为了提高铁的摄入量，提倡用铁锅炒菜。
( )A 是B 否9.香烟烟雾中除了含有的致癌物质外，还有许多有毒有害物质。
( )A 是B 否10.触电的急救方法是立即切断电源并及时抢救触电者。
( )A 是B 否(二)单选题11.什么时候是流感的高发期。
A 冬春季节B 春夏季节C 春秋季节D 夏秋季节12.使用一次性注射器，实行一人一针一筒，有助于预防下列哪些疾病, ( )A 甲型肝炎、戊型肝炎B 糖尿病、高血压C 结核病、肿瘤D 艾滋病、乙肝、丙肝13.防治“四害”的综合措施包括: ( )A 净化环境B 清除和控制“四害”的孳生地C 直接诱杀“四害”D 以上都是14.烧焦的脂肪和反复煎炸食品的油脂，会产生哪种强致癌物, ( )A 亚硝酸盐B 苏丹红C 苯并芘D 黄曲霉素15.世界卫生组织倡导的健康生活方式为: ( )A 不吸烟、不喝酒、多锻炼、少吃糖B 不吸烟、适量饮酒、多运动、少吃脂肪类食物C 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡D 多运动、少吸烟16.下面哪种疾病不是吸烟引起的, ( )A 肺癌B 冠心病C 慢性阻塞性肺气肿D 肺结核 17.如果有人受伤很严重需要救护，应拨打急救电话: ( )A 120B 122C 114D 11918.在什么地方需要张贴剧毒警示标识, ( )A 核电站附近B 运输未经处理的感染性废料的容器C 装农药的运输车上D 存放甲醇、乙醇、汽油等仓库附近19.为了有效地控制进食量，保持健康体重，日常生活中应注意: ( )A 每顿饭要吃饱，但不吃撑;不成为饭菜的“清扫工”B 不要经常在外就餐;吃自助餐时要适量C 每月测量一次体重D 以上都是20.以下行为中不符合用眼卫生的是, ( )A 看书时眼睛距离书本约一尺(33cm)B 晚上看电视时，关闭室内所有的灯，这样可以减轻眼睛的疲劳C 小学生应该保证每天有10小时的睡眠，多吃鸡蛋、猪肝等含维生素A丰富的食物D 看书和电视40分钟左右休息一会儿二、行为题 (请将正确的答案选项填入右边的"( )"内21.您是否经常吃鱼、虾类水产品(每周平均?2次), ( )A 是B 否22.您家是否有用于防蝇防蚊的纱门纱窗, ( )A 是B 否23.您是否有每晚睡前清洗外阴的习惯, ( )A 是B 否24.如果您有家人吸烟，您是否劝阻他(她)少吸或不吸烟, ( )A 是或家中无人吸烟B 否25.您是否经常晒被褥? ( )A 是B 否26.您是否每天都吃水果, ( )A 是B 否27.您是否有生吃毛蚶、泥螺、小黄蟹、醉虾等水产品的习惯, ( )A 是B 否28.您家是否用冰箱保存食品, ( )A 是B 否29.您家养的狗是否接种过兽用狂犬病疫苗, ( )A 是或没养狗B 否30.过马路时，你是否都会走人行横道线, ( )A 是B 否。
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xx 居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。
谢谢您的合作！第一部分个人基本信息第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病 (多选题，若有，请选，没有不用填写) 1.您的父亲是否患有以下疾病？( ) 2.母亲是否患有以下疾病？( )G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿M大肠癌) 3.兄弟是否患有以下疾病？( 姐妹是否患有以下疾病？( 4. )) 5.女儿是否患有以下疾病？( 二、请选择您目前或曾经患过的疾病：)心脑血管系统及代谢性疾病： 1.(C 心力衰竭 B 高血压病 A 冠心病或心肌梗死糖尿病 D E 痛风血脂异常F1 / 20G 脑中风2.呼吸系统疾病: （)A 慢性支气管炎B 哮喘C肺气肿D 肺结核E慢性职业性肺病F肺心病G 肺癌3.消化系统疾病：（)A 慢性肠道疾病B 慢性胃炎或溃疡病C 慢性肝炎D 痔疮E 肝硬化F 肝癌G 大肠癌H 胃癌4.其它疾病：（)A 贫血B慢性肾衰竭 C 骨质疏松症D既往骨折史 E 类风湿关节炎 F 前列腺癌G前列腺疾病史三、月经史和生育史（只限女性填写）您第一次来月经的年龄是岁？您结婚时的年龄是岁？您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3〜5题）B 否（跳至回答第6题）您生育第 1 个孩子（或第一胎）的年龄是岁？您总共生育了个孩子？您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。
2 / 201•大米、面粉类(1碗米饭〜2两)( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 _____ 两 ；C 每周吃 ___ 次，每次吃 _____ 两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) ( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ；您是否已经绝经？ ( ) A 是(继续回答第7〜9题) 您绝经时的年龄是 岁？ 您绝经后是否使用雌激素？ ( A 是B 否如果您使用了雌激素，使用了 11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？ A 是 B 否12. 你多长时间做一次乳腺检查？A 1 年或不到 1 年做一次 C 3 年做一次四、饮食习惯 请回忆您过去一周B 否(结束第九部分问题回答))__年。
( ) ( )B 2 年做一次 D 不做C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
3 / 203•肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两；C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
4•鱼类（1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃B每天吃_____ 次，每次吃 _____ 两;C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
5•蛋类（1个鸡蛋〜1两）（）A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两；C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
6•奶类（1袋240毫升的奶~ 1杯）（）A 不喝B 每天喝 ___ 次，每次喝 ____ 杯;C每周喝____ ，每次喝 _______ 。
7•大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小〜2两）（）A 不吃次，每次吃______ 两； ___ B每天吃次，每次吃每周吃C ____ ））〜1（2408豆浆毫升杯（4 / 20A 不喝B 每天喝 ____ 次，每次喝 ____ 杯;C每周喝______ ，每次喝 ______ 。
9•新鲜蔬菜（1碗炒熟的青菜~ 6两）（）A 不吃B 吃：每天吃 ____ 次，每次吃____ 两；C 每周吃 ____ 次，每次吃 ____ 两。
10•新鲜水果（1个苹果〜4两）（）A 不吃B 每天吃 ____ 次，每次吃 ___ 两；C 每周吃 ___ 次，每次吃 ____ 两。
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）（）不吃A____ 每天吃____ 次，每次吃两；B每周吃____ 两。
次，每次吃 ____ C）12.您的口味与周围的人相比如何？（很淡A略淡E C相同略咸D 很咸E/ 52013. 您通常吃哪种肉？（“肉类”选择“不吃”的，不用回答）（）A瘦肉B肥瘦肉C肥肉D动物内脏14. 您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）?（）A 不吃B 1〜4次/周C 5〜7次/周D 7 次以上/周15. 您通常每周吃几次点心或甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等）?（）A 不吃B 1〜4 次/周C 5〜7 次/周D 7 次以上/周16. 您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（）A 不喝B 1〜4 次/周C 5〜7 次/周6 / 20D 7 次以上/周17. 您通常每周吃几次咸菜或腌渍食品（如咸鱼）？（）A不吃B 1〜4次/周C 5〜7次/周D 7次以上/周18. 您每周有几天吃早餐？（）A 多于5 天B 4〜5 天C 2〜3 天D少于2天19. 您每天哪一餐吃得最丰盛？（）A 早餐B 午餐C 晚餐D加餐20. 如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（）从不加餐A水果、蔬菜、酸奶B 坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）CD甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、署片等））/ 720（ 21.您每周在外就餐的次数是？/ 720A > 1次/天B 5〜6次/周C 2〜4次/周D <2次/周22.您经常自己炒菜做饭吗?（）A <1 次/周B 1〜3 次/周C 4〜7 次/周D >7次/周23.您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？（） A 是 B 否第三部分生活方式一、吸烟）您吸烟吗？（题）2A吸烟（继续答第〜8〜已戒烟（跳至第911题）B〜11题）C从不吸烟（跳至第10）（您主要抽哪种类型的烟？A 卷烟B 雪茄8 / 20C 烟斗您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？________ 分钟您认为哪支烟您最不愿意放弃？（）A 早上第一支烟B 其他时间您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？（）A 是您卧病在床是仍旧吸烟吗？( )A 是B 否您是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？( ) A 是B 否您平均每日吸烟量约为___ 支。
您开始吸烟的年龄为__________岁。
您开始戒烟的年龄为__________岁。
和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？( ) A 是B 否您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天？( ) 9 / 20A 几乎每天B平均每周4~5天C平均每周1〜3天D平均每周V1天E 否二、饮酒情况1. 您喝酒吗？（）A 喝酒（继续回答第23 题）B 从来不喝（结束第五部分答题）2. 您一般多长时间喝一次酒？（）请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）A 红酒，每周__次，每次___两；B 黄酒，每周___次，每次_两；C 啤酒，每周__次，每次___瓶； D 白酒，每周___次，每次_两；E 其他，每周__次，每次___两；3.如果一天不喝酒，你会感到不舒服吗？( )A 会B 不会三、体力活动与体育锻炼您的工作性质是（）A 静坐为主B轻度活动10 / 20C体力劳动2. 您上下班常用交通方式是（A 步行或骑车B 乘车C自驾车D 家庭办公3. 您在家中是否干家务活？（）A 从不B偶尔C经常4. 一般情况下，您每周会参加哪种体力活动？（多选）（）A 重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周_______ 天，每天______ 分钟;B 中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周_____ 天，每天______ 分钟;C 步行运动（包括散步、您工作和出行时的步行等）周__ 天，每天_______ 分钟;D 基本不参加体力活动。
5. _______ 一般情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动，每天参加活动的时间？每周天，每天分钟四、心理与精神因素11 / 20）（ 1.我很快乐完全不符合A比较不符合B一般C比较符合D完全符合E) 2.我对将来充满希望(完全不符合AB 比较不符合C 一般D 比较符合完全符合E ) 3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤(完全不符合AB 比较不符合一般C比较符合D完全符合E) 我感觉孤独4.(A 完全不符合比较不符合B12 / 20C 一般D 比较符合E 完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧( )A 完全不符合B 比较不符合C 一般D 比较符合E 完全符合6. 我容易情绪激动( )完全不符合A比较不符合BC 一般D 比较符合E 完全符合) 7.我生活很紧张(A 完全不符合比较不符合BC 一般比较符合DE 完全符合13 / 20五、睡眠过去一个月，您的总体睡眠质量如何？( )A 非常好B尚好C不好D 非常差过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有__________ 小时？过去一个月，您是否要服药 (包括医生开的处方和自购药物)才能入睡？( )A 不用服用B 平均每周不足1 次C 平均每周1 或2 次D 平均每周3 次或更多六、体检信息(根据最近体检报告填写) 第四部分中医体质辨识评估问卷您好！欢迎您参加“中医体质辨识评估”服务项目。
请您仔细考虑每个问题，看它有多少符合您，然后选择出每个问题发生频率对应的选项。
谢谢您的合作！1.您精力充沛吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？( )A没有B很少14 / 20C有时 D 经常E总是3.您容易失眠吗？( )A没有 B 很少C有时 D 经常E总是4.您容易疲乏吗？( )A没有 B 很少C有时 D 经常E总是5.您说话声音低弱、无力吗？( )A没有 B 很少C有时 D 经常E总是6.您比一般人耐不了寒冷 (冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗? ( )总是D经常E A没有B很少C有时）7. 您容易忘事（健忘）吗? （经常E总是B很少C有时D没有A）8. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（总是 E C有时D经常A没有B很少）（9.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？E总是D经常BA没有很少C有时）10.您容易心慌吗？（经常 E 总是有时 B 很少 C D 没有A）您容易头晕或站起时晕眩吗？（11.总是D经常EC A没有B 很少有时）（ 12.您喜欢安静、懒得说话吗？经常 D 总是 E 有时很少没有 A B C）您活动量稍大就容易出虚汗吗？13.（/ 1520A没有B很少C有时D经常E总是14. 您比别人容易患感冒吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是15. 您手脚发凉吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是16. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是17. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（）A没有B很少C有时D经常E总是18. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（）E总是很少C有时D经常A没有B）（您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？19. E总是C有时 D 经常A没有B很少）20. 您感到手脚心发热吗？（总是D经常E没有A B很少C有时）21. 您感觉身体、脸上发热吗？（E总是C有时D经常很少A没有B）22. 您皮肤或口唇干吗？（经常E总是D B A没有很少C有时）（ 23.您口唇的颜色比一般人红吗？ E 经常有时很少没有A B C D 总是16 / 2024.您容易便秘或大便干燥吗？( )A 没有B 很少C 有时D 经常E总是25.您面部两颧潮红或偏红吗？A 没有B 很少C 有时D 经常E总是26.您感到眼睛干涩吗？(A 没有B 很少C 有时D 经常E总是27. 您感到口干咽燥、总想喝水吗？A没有B很少C有时D经常E总是28. 您感到胸闷或腹部胀满吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是29. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是30. 您腹部肥满、松软吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是31. 您有额部油脂分泌多的现象吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是32. 您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗？( )E总是经常D 很少A没有B C有时))24.您容易便秘或大便干燥吗？( ))您嘴里有黏黏的感觉吗？33.(D经常E总是C B A没有很少有时( 34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？/ 1720A没有B很少C有时D经常E总是35. 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是36. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是37. 您易生痤疮或疮疖吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是38. 您感到口苦或嘴里有异味吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是39. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是40. 您带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性回答) ( )A没有B很少C有时D经常E总是41. 您的阴囊部位潮湿吗？(限男性回答) ( )A没有B很少C有时D经常E总是42. 您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是43. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗？( )总是D经常E有时没有A B很少C)/ 1820 45.您身体上有哪里疼痛吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是47.您容易有黑眼圈吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是48.您口唇颜色偏黯吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是50.您多愁善感、感情脆弱吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是52.您胁肋部或乳房腹痛吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是53.您无缘无故叹气吗？ ( )A 没有B 很少C 有时D 经常E 总是54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？( )( 您两颧部有细微红丝吗？ 有 A B C D 44. 总是 E 经常 有时 很少 没E 经常D 总是有时很少没有A B C( 您不是感冒时也会打喷嚏吗？55./ 1920A没有B很少C有时D经常E总是56. 您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？( )A没有B很少C有时D经常E总是57. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？( ) A没有B很少C有时D经常E总是58. 您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？( )A 没有B 很少C有时 D 经常E总是59.您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗？( )A 没有B 很少C有时 D 经常E总是60.您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗？( )A 没有B 很少C有时 D 经常E总是61.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？()A 没有B 很少C有时 D 经常 E 总是20 / 20。