压疮观察表
压疮分期表
压疮分期
临床特征
具体描述
Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
无苍白变化的红斑。
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加
伤。
Ⅲ期压疮（ stage Ⅲ）
全皮层缺损
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡
即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期压疮
（unstageable）
全层皮肤或组织缺失-深度未知
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）
可导致骨髓炎。
可疑深部组织损伤期压疮
（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）
怀疑深层组织损伤-深度未知
由于压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整， 但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，
院外带入压疮追随观察表
院外带入压疮追随观察表NO
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院时间：报告时间：
入院时压疮风险评估得分：
压疮来源：□患者家中□养老院入住时□其他医院转入时
□其他来源（请注明）
患者病情：
观察皮肤部位及情况：
护理措施：
（a告知并指导b气垫床+翻身+皮肤检查c棉
垫d压疮膜（透明贴）e压疮膜（溃疡贴）f 泡
沫敷料g盐水换药h造口粉i 贝复剂j纱布覆
盖k 一般护理l 加强营养m 创面负压引流n
抗生素o会诊）
观察时间
皮肤情况
（压疮部位、分期、大小、颜色、渗液等）
护理措施
护士
签名
护士长
签名
转科记录：
转出科室：责任护士：护士长：科护士长：
转入科室：责任护士：护士长：科护士长：
最终结论：□痊愈□未愈□好转（好转为期）
签字：日期：护士长科护士长专家组
备注：院外带入压疮最终痊愈及好转者需同时上传照片至专家组确认。
护理部20xx.5修订。
Braden压疮评分表详解
Braden压疮评分表详解
第12页
1.感知能力
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
完全受限: 因为意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限 所致对疼痛刺激无反应。
防办法及办法落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有没有及时
上报护理部
• 发生压疮后有没有及时上报并请会诊 • 患者及家眷是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防办法后有没有压疮发生
Braden压疮评分表详解
第4页
患者及家眷预防压疮知识培训流程
有压疮发生危险患者及家眷为对象 由责任护士向其说明危险原因和预防办法
第10页
摩擦和剪切力
1 存在问题: 移动时需要中到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩 擦。
2 有潜在问题: 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑 落下来。
• 充分: 大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；
Braden压疮评分表详解
第17页
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示 ，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病 ，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
据要求按时进行评定。 ④ 当病人转科时，应需要写交接统计: Braden评分结果和皮
Braden 压疮评分表
不受限：能独立地进行大幅度的身体或肢体移动，且不依赖他人。
1 分
2 分
3 分
4 分
营养
非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的 1/3；每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少饮水，没有摄入流质饮食；或者禁食和 / 或清流摄入或肠外营养大于 5 天。
可能不足：很少吃完一餐，通常只能摄入所给食物量的 1/2；每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者管饲饮食能提供绝大部分的营养需要量。
充足：多数时间能吃完一餐，偶尔少吃，但通常会加餐；每日摄入 4 份蛋白（肉、乳制品）；偶尔拒绝一餐，但通常会接受大多数食物；或者管饲或 TPN 能提供足够的营养。
1-2分
3-4分
5 分
6 分
潮湿
持续潮湿：每次移动或翻身时都能观察到皮肤潮湿。
非常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，每班至少更换一次床单。
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿：皮肤通常是干的，只需常规换床单。
1 分
2 分
3 分
4 分
活动能力
卧床不起：限制在床上。
局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身重量和 / 或必须依赖椅子或轮椅。
良好：每餐能吃完，从不拒绝食物；通常每日摄入 4 份或更多的蛋白（肉、乳制品）；两餐间偶尔进食；不需要额外补充营养。
1 分
2 分
3 分
4 分
摩擦力和剪切力
有问题：需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，皮肤经常受到床单的摩擦；在床上或椅子上经常滑落，需要极大的帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安导致摩擦。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。
2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。
三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。
2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。
3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。
4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。
5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。
6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。
7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。
8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。
9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。
四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。
2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。
3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。
5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。
6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。
五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。
2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。
养老护理压疮护理记录表模板
养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。
2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。
二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。
2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。
3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。
4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。
三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。
2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。
未发现皮肤红肿或压疮迹象。
3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。
XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。
2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。
已采取措施进行减压护理。
3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。
四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。
2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。
3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。
五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。
但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。
如有异常情况，请及时就医。
其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。
2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。
3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。
4. 做好消毒工作，预防交叉感染。
5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。
皮肤压疮观察登记表
皮肤压疮观察登记表
科室
姓名性别年龄病历号诊断
一、压疮来源：□院外□院内难免□非难免
二、压疮部位：
三、压疮面积：
四、分期：A淤血红润期：局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30
分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
B炎性浸润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，
压之不腿色，表皮常有水疱形成，有疼痛感。
C浅层溃疡期：表皮水疱破溃，可露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液
流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡
形成，疼痛加剧。
D坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围
及深部组织扩展，侵入皮下和肌肉层，可达骨骼；严重者
可引起败血症。
五、创面情况：（红肿、渗血渗液（水泡）、溃烂、化脓、坏死、恶臭、其它）
六、治疗方法：A盐水换药 B 敷油纱 C烤灯 D褥疮膜 E抗生素
F其它（）
七、护理措施:A一般处理（基础护理、加强营养、鼓励协助定时翻身）
B皮肤检查+定时翻身
C定时翻身+气垫床+皮肤检查
D其它（）八、转归：A干燥 B结痂 C愈合 D未愈 E好转。
压疮的评估、测量与记录
压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。
例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。
1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。
1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。
1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。
1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。
2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。
2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。
2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
皮肤压疮观察记录表
赣州市中医院
皮肤压疮观察记录表
姓名性别年龄住院号
诊断
一、压疮来源：院外科外科内
二、压疮发生日期：年月日
三、部位：1 骶尾 2 髋部 3 脊柱 4 肩胛 5 肘部
6 膝部
7 外踝
8 足跟
9 枕部 10 耳廓
11 其它
四、分级：
压疮Ⅰ期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整,深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同;局部有红、肿、痛、麻木感;
压疮Ⅱ期：局部皮肤紫红色,皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡;
压疮Ⅲ期：全层伤口失去全层皮肤组织,除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处,可见皮下组织,有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道;浅表溃疡,有黄色渗液,感染时有脓液,疼痛;
压疮Ⅳ期：全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨头、肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落或焦痂,有潜行、窦道;感染向周边、深部扩散,可深达肌层、骨面,坏列组织发黑,有臭味,可致败血症;
无法界定阶段：全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐烂黄钯、黄褐色、灰色、绿色、褐色和痂皮黄褐色、褐色、黑色覆盖;
五、创面情况：1、红肿 2、渗血渗液水泡 3、溃烂
4、化脓
5、坏死
6、恶臭
7、其它
六、压疮的处理措施：1、换药 2、生肌沙条 3、烤灯
4、压疮膜
5、抗生素
6、其它
七、护理措施：
按照赣州市中医院压疮诊疗与护理规范进行分期护理;。
压疮报告表
潮 湿
活动方式
（身体活动程度）
活动能力
（控制或改变姿势的能力）
营 养
摩擦/剪切力
□1完全受限
□浸湿
□2潮湿
□3偶尔浸湿
□4很少浸湿
□1卧床
□2轮椅
□3偶尔行走
□4经常行走
□1完全不能移动
□2重度受限
□3轻度受限
□4没有改变
□1非常差
□2可能不足
□3充足
评估时间： 责任护士签名： 护士长签名：
备注：1、请在相应的栏目内打“√”。
2、压疮报告表一式两份，其中一份24小时内交护理部，另一份留科室观察记录。
3、在“压疮转归情况”栏中应填写皮肤状况，愈合、出院、转科或死亡情况。
4、压疮报告表要责任护士（或当班护士）、护士长签名。
5、该表必须有患者或家属签名。
□4营养摄入极佳
□1已存在问题
□2潜在问题
□3没有明显问题
评分标准：最高23分，最低6分，15~18分低度危险，13~14分中度危险，10~12分高度危险，
＜9分非常危险
当前护理措施：
1、正确使用预防压疮的用具：□气垫床 □压疮贴 □其它
□2、翻身Q2H，避免局部受压。 □ 3、保持皮肤清洁与干燥。 □ 4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、其他
□皮肤情况告知。 患者或家属签字：
评估时间： 责任护士签名： 护士长签名：
主管部门签名： 日期：
压疮转归情况：
新发生压疮（□有□无），压疮发生时间： 部位： 长 ×宽 ×深 cm
时间： 部位： 长 ×宽 ×深 cm
时间： 部位： 长 ×宽 ×深 cm
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4、4期：深部组织坏死呈溃疡，伴有骨、肌腱或肌肉外露，创面有腐肉、潜行或窦道。
5、深部组织损伤期：局部皮肤完整，但皮肤颜色可出现紫色、褐红色或出现充血性水泡，皮损区可有疼
痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
6、不明确分期：全层皮肤组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，或伤口有焦痂附着。
压疮面积（㎝2):
创面情况：□1红肿□2渗血渗液（水泡）□3溃烂□4化脓□5坏死□6恶臭□7焦痂□8干燥
采取的治疗、护理措施：
1、增加翻身频次 2、保持皮肤清洁 3、保持床单位清洁干燥平整 4、使用防压疮气垫床 5、伤口换药 6、使用体位垫 7、使用水胶体敷料 8、使用泡沫型敷料 9、使用银离子敷料 10、中药散剂外涂 11、进行危险因素评估 12、增加营养 13、其它：
8、右肩胛部 9、左足内踝 10、右足内踝 11、左足跟部 12、右足跟部 13、其它
压疮分期：
1、1期：在骨隆突处的皮肤完整，伴有压之不褪色的局限性红斑，局部皮肤有疼痛、硬块、表面变软、
发热或冰凉。
2、2期：不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层，创面呈粉红色或红色，也可表现为完整或破裂的血
清性水泡。
xxxx医院皮肤压疮观察记录表
科 室 : 床 号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 住院号：
诊 断： 入院时间：
压疮来源：□院外带入：□家庭□养老院□其它医院□其它
□院内发生：□科内（发生时间： 年 月 日)□其它科室（科）
压疮部位：
1、骶尾部 2、坐骨 3、左髋部 4、右髋部 5、左髂前上棘 6、右髂前上棘 7、左肩胛部
转归：1、干燥 2、结痂 3、愈合 4、未愈
日 期
部 位
面 积
分 期
创面情况
治疗、护理措施
转 归
签 名
xxxx医院压疮观察记录表（续页）
日 期
部 位
面 积
分 期
创பைடு நூலகம்情况
治疗、护理措施
转 归
签 名