补充医疗保险ppt课件
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企业补充医疗保险课件
• 第一部分 铁法能源公司职工补充医疗保险暂行办法
➢ 第一章 总则 ➢ 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 ➢ 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 ➢ 第四章 补充医疗保险基金的使用 ➢ 第五章 附则
• 第二部分 企业补充医疗保险报销办法
➢ 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 ➢ 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 ➢ 三、普通门诊报销 ➢ 四、急诊治疗及相关规定 ➢ 五、大额补充医疗保险报销
• 2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额 • 3、根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医
疗保险基金报销审批表》。 • 4、根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销
审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
企业补充医疗保险课件
13
第四章 补充医疗保险基金的使用
• 第十三条 补充医疗保险的日常管理
11
第四章 补充医疗保险基金的使用
• 第十二条 补充医疗保险基金的审批支付流程及要求 一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担
部分的医疗费按月报销。 • 1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计
算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。 • 2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。 • 3.根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医疗
企业补充医疗保险课件
3
第一章 总则
• 第一条 建立职工补充医疗保险，是对职工基本医
疗保险的有效补充。
• 第二条 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职
工个人医疗费负担较重问题，补助方案由
职工代表大会决定。
• 第三条 职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、
大额医疗保险基础上运行，与职工基本医
➢ 第一章 总则 ➢ 第二章 补充医疗保险基金支付的人员及医疗费范围 ➢ 第三章 补充医疗保险基金的筹集与管理 ➢ 第四章 补充医疗保险基金的使用 ➢ 第五章 附则
• 第二部分 企业补充医疗保险报销办法
➢ 一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院 ➢ 二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病 ➢ 三、普通门诊报销 ➢ 四、急诊治疗及相关规定 ➢ 五、大额补充医疗保险报销
• 2、对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额 • 3、根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医
疗保险基金报销审批表》。 • 4、根据《铁法能源公司企业补充医疗保险基金报销
审批表》制作凭证，职工所在单位负责发放。
企业补充医疗保险课件
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第四章 补充医疗保险基金的使用
• 第十三条 补充医疗保险的日常管理
11
第四章 补充医疗保险基金的使用
• 第十二条 补充医疗保险基金的审批支付流程及要求 一、住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病个人承担
部分的医疗费按月报销。 • 1.每月按实际发生的医疗费用，利用基本医疗保险计
算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。 • 2.对初审的资料进行复审、确认，并计算报销金额。 • 3.根据复审资料，制作《铁法能源公司企业补充医疗
企业补充医疗保险课件
3
第一章 总则
• 第一条 建立职工补充医疗保险，是对职工基本医
疗保险的有效补充。
• 第二条 职工补充医疗保险基金，用以补助参保职
工个人医疗费负担较重问题，补助方案由
职工代表大会决定。
• 第三条 职工补充医疗保险在职工基本医疗保险、
大额医疗保险基础上运行，与职工基本医
医专医保课件之十三补充医疗保险ppt课件
北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责
任对接
1.住院起付线以下部分(0—1300) 2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下 部分(1300—57937) 3.大额医疗部分(57937—200794) 4.超大额医疗部分(200794以上) 5.门诊起付线以下部分(0—2000) 6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分 (2000—42000) 7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。
第九章 补充医疗保险
丁宗元 2013年5月3日
第九章
补充医疗保险
大额补充 医疗保险 基本医疗 保险 医疗救助
城镇职工 基本医疗 保险
新型农村 合作医疗
城镇居民 基本医疗 保险
第一节 补充医疗保险概述
一、补充医疗保险概念
广义：
医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式
均可认为是补充医疗保险。
医疗补助
医疗补助
二、商业医疗保险
保险公司业务分类
财产损失 保险业务
责任保险 业务
信用保险 业务
人身保险 personal insurance
人寿保险 life insurance
健康保险 Health insurance 医疗保险
意外伤害保险 accident insurance
（依2002年修订版的保险法）
非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。
云南省职工医疗互助
交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费
72元。
补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保
险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分， 扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加 支付的办法给予补助：
补充医疗保险说明简述 PPT
外地出差、休假怎么报销
员工在外地出差、休假时发生的急诊费用可以赔付。 凡合同定义医院诊断符合急诊或突发疾病，且病历上有相关急诊/突
发疾病诊断内容，则认可为急诊、突发急病。
如果仅有急诊挂号，没有医生的相关处理与诊断，不属于急诊范围。 急诊费用及因急病住院的费用需先回至当地社保结算后再提出索赔。
基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代 ，其目的都是为了给提供医疗保障。
二 、保险项目
意外伤害保险 二十五种重大疾病保险 意外医药补偿医疗保险 住院医疗保险 门诊急诊医疗保险 公共保额医疗给付医疗保险
报销原则：
社保先报销，补充医疗保险再报销。 社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。 补充医疗保险收集单据后手工报销。 补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。
四、哪些情况不能赔付（主要免除责任）
1、不能赔付意外险的情况
1、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 2、投保人的任何故意行为； 3、被保险人参与执行军、警任务； 4、被保险人故意自伤； 5、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义四）、管制药物的影响； 7、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证
治疗； 7、被保险人故意自伤； 8、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 9、核爆炸、核辐射或核污染； 10、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 12、任何恐怖分子行为； 13、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
14、被保险人参与执行军、警任务； 15、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的 机
补充医疗保险ppt课件
共同点一补充医疗保险概述四补充医疗保险与基本医疗保险区别项目基础医疗保险补充医疗保险性质强制性社会福利性自愿性补充性作用基本医疗需求较高层次的医疗需求利益诉求个人负担较重减轻少数参保人负担权利与义务关系并不完全对等完全对等待遇水平与财政物价等相关多缴多得立法规范国家立法范畴民事法律调整二商业医疗保险一商业医疗保险的概念概念是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险 中保险人与被保险人之间是由合同确定。
14
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系
4、保险基金的运营管理不同。补充医疗保险中，由社会保险经办的部分， 可享受财政、税收的优惠政策，商业医疗保险按照市场法则运营保险基金， 必须依法纳税。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
2
一、补充医疗保险概述
（二）补充医疗保险的作用 A. 适应当前社会经济发展的需要 B. 调节收入分配和社会消费结构 C. 调动员工积极性的需要 D. 强化对医疗服务提供者的有效约束机制
3
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的实施范围 A. 基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上 部分的费用以及共付段中由个人支付的费用 B. 基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要 C. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫 生服务
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险 中保险人与被保险人之间是由合同确定。
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二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系
4、保险基金的运营管理不同。补充医疗保险中，由社会保险经办的部分， 可享受财政、税收的优惠政策，商业医疗保险按照市场法则运营保险基金， 必须依法纳税。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
2
一、补充医疗保险概述
（二）补充医疗保险的作用 A. 适应当前社会经济发展的需要 B. 调节收入分配和社会消费结构 C. 调动员工积极性的需要 D. 强化对医疗服务提供者的有效约束机制
3
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的实施范围 A. 基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上 部分的费用以及共付段中由个人支付的费用 B. 基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要 C. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫 生服务
企业补充医疗保险PPT大纲
企业在补充医疗保险方面的宣传 和推广工作不到位，员工缺乏了 解和信任。
03
员工个人经济因素 考虑
部分员工因个人经济原因，选择 不参加补充医疗保险或降低参保 档次。
医疗费用持续上涨压力应对
优化医疗保障方案设计
通过精细化管理、提高构合作
灵活调整机制
建立与企业经营状况和员工需求相适应的缴费和待遇 调整机制。
报销流程优化及便捷性提升
报销流程简化
通过线上报销、一站式服务等 方式，简化报销手续和流程。
报销材料减少
合理减少不必要的报销材料， 降低员工报销难度和成本。
报销时限缩短
加快报销审核和打款速度，提 高员工报销效率和满意度。
便捷性提升措施
与医疗机构建立紧密合作关系， 实现医疗资源共享和优势互补， 降低医疗费用支出。
引导员工健康生活方式
通过健康教育、健康促进等方式 ，引导员工养成健康的生活方式 ，预防疾病的发生，降低医疗费 用。
跨区域就医结算难题解决思路
01
建立全国统一的医疗 保障信息平台
实现全国范围内医疗信息的互联互通 ，方便员工跨区域就医和结算。
高额医疗费用案例分析
针对高额医疗费用案例进行深入分析，评估补充医疗保险对高额医 疗费用的保障效果。
对企业整体发展的影响分析
对员工队伍稳定性的影响
分析补充医疗保险对企业员工队伍稳定性的影响，如员工离职率、 工作满意度等方面的变化。
对企业经济效益的影响
评估补充医疗保险对企业经济效益的影响，如减少因病缺勤、提高 生产效率等方面的收益。
保障对象
包括公司全体员工，以及符合特定条件的家属和退休人员。
保障范围
覆盖基本医疗保险未涵盖或部分涵盖的医疗费用，如门诊、住院 、药品、检查等。
03
员工个人经济因素 考虑
部分员工因个人经济原因，选择 不参加补充医疗保险或降低参保 档次。
医疗费用持续上涨压力应对
优化医疗保障方案设计
通过精细化管理、提高构合作
灵活调整机制
建立与企业经营状况和员工需求相适应的缴费和待遇 调整机制。
报销流程优化及便捷性提升
报销流程简化
通过线上报销、一站式服务等 方式，简化报销手续和流程。
报销材料减少
合理减少不必要的报销材料， 降低员工报销难度和成本。
报销时限缩短
加快报销审核和打款速度，提 高员工报销效率和满意度。
便捷性提升措施
与医疗机构建立紧密合作关系， 实现医疗资源共享和优势互补， 降低医疗费用支出。
引导员工健康生活方式
通过健康教育、健康促进等方式 ，引导员工养成健康的生活方式 ，预防疾病的发生，降低医疗费 用。
跨区域就医结算难题解决思路
01
建立全国统一的医疗 保障信息平台
实现全国范围内医疗信息的互联互通 ，方便员工跨区域就医和结算。
高额医疗费用案例分析
针对高额医疗费用案例进行深入分析，评估补充医疗保险对高额医 疗费用的保障效果。
对企业整体发展的影响分析
对员工队伍稳定性的影响
分析补充医疗保险对企业员工队伍稳定性的影响，如员工离职率、 工作满意度等方面的变化。
对企业经济效益的影响
评估补充医疗保险对企业经济效益的影响，如减少因病缺勤、提高 生产效率等方面的收益。
保障对象
包括公司全体员工，以及符合特定条件的家属和退休人员。
保障范围
覆盖基本医疗保险未涵盖或部分涵盖的医疗费用，如门诊、住院 、药品、检查等。
《补充医疗保险》课件
补充医疗保险的创新发展
个性化定制
根据不同人群的需求和风 险特点，提供个性化的补 充医疗保险方案，满足不 同客户的需求。
数字化服务
利用大数据、人工智能等 技术，提供更加便捷、高 效的数字化服务，提升客 户体验。
跨界合作
与健康管理、金融等领域 的企业合作，共同开发多 元化的补充医疗保险产品 和服务。
补充医疗保险的未来展望
设立监管机构
政府应设立专门的监管机构，负责对 补充医疗保险市场的监管，包括对保 险公司的经营行为、产品条款、费率 设定等进行监督。
保险公司管理与监督
建立完善的管理制度
保险公司应建立完善的补充医疗保险管理制度，包括产品设计、销 售、理赔等各个环节的管理规定，确保业务操作的规范性。
提高风险管理水平
保险公司应加强风险管理，建立风险预警机制，及时发现和化解潜 在风险，确保业务经营的稳健性。
减轻患者负担
补充医疗保险能够降低患者自付比 例，减轻患者的经济负担，使患者 能够获得更好的医疗保障。
补充医疗保险的历史与发展
历史
补充医疗保险起源于国外，随着 医疗保险制度的不断完善和发展 ，逐渐被引入中国。
发展
近年来，随着医疗保险制度的深 入推进，补充医疗保险在中国得 到了迅速发展，成为医疗保障体 系中不可或缺的一部分。
详细描述
失业保险补充保障主要包括对失业人员的基 本生活费、职业培训费、职业介绍费等方面 的补充保障。通过补充保险，可以进一步提 高失业人员的保障水平，促进再就业和稳定 就业。
04
补充医疗保险的参保与理赔流程
参保流程
准备相关资料
准备好身份证、社保卡 、收入证明等必要资料
。
选择保险公司
根据个人需求和预算选 择合适的补充医疗保险
补充医疗保险说明ppt课件
50,000元
20，000元/ 次 10，000元/ 年
门急诊医疗保险金
公共保额（个人无限额，公 司统一支配）
10,000元/ 年
200,000元/ 年
赔付比例90%，免赔额200元/年，如符合保险 责任，仅赔付社保范围内的费用(不含牙科费用)
员工在其（住院.门诊）基本保额用完后，经公 司领导批准，可使用本项保障，赔付比例同基 本计划
11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 12）深度昏迷
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13）双耳失聪 14）双目失明
15）瘫痪
16）心脏瓣膜手术 17）严重阿尔茨海默病
18）严重脑损伤
19）严重帕金森病 20）严重Ⅲ度烧伤 21）严重原发性肺动脉高压 22）严重运动神经元病 23）语言能力丧失 24）重型再生障碍性贫血 25）主动脉手术
补充医疗保险说明教学
主要内容
一、什么是补充医疗保险 二、保险项目和保障情况
三、在哪些医院看病可以报销
四、哪些情况下发生的费用不能报销 五、看病就诊时应注意的问题 六、理赔流程 七、理赔材料
八、理赔进行中遇到问题怎么办
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2
适用范围
补充医疗保险适用于北京辰安科技股份有限公司及分公司入职满一年
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21
八、理赔进行中遇到问题怎么办
理赔或者就医时有任何问题都可以咨询友邦保险公司业务员
咨询方式 客户经理： 林彬 联系方式：1860-1-246-246
网上查询 (e-Benefits)： 请登陆我们的客户服务网 https://，我们将开通 网上产品信息查询、网上建议等服务。在您首次登陆时需要通过您的 身份证号码注册。
《补充医疗费用培训》课件
失败案例二
某保险公司推出的补充医疗费用产品存在缺陷，未能充分保障客户 权益，引发了大量投诉和纠纷。
失败案例三
某医疗机构在管理补充医疗费用过程中，缺乏有效的监管和风险控 制机制，导致出现财务漏洞和不良后果。
案例启示与建议
启示一
企业在制定补充医疗费用计 划时，应充分了解员工需求 和市场状况，制定切实可行
风险评估
对已识别的风险进行量化和定性评估 ，确定风险的大小、发生概率和可能 造成的损失。
风险控制与防范措施
风险控制
采取一系列措施来降低风险发生的概率 和影响程度，例如制定严格的治疗方案 、规范药品使用等。
VS
风险防范
提前采取措施预防风险的发生，例如加强 患者教育、提高医疗服务质量等。
风险应对策略与预案
风险应对策略
根据风险评估结果，制定相应的应对策略， 如规避风险、转移风险、减轻风险等。
风险预案
预先制定应对风险的方案和措施，以便在风 险发生时能够迅速响应，减少损失。
05
补充医疗费用的案例分析
成功案例分享
成功案例一
某大型企业通过建立完善的补充 医疗费用制度，有效降低了员工 医疗费用负担，提高了员工满意
要点二
应对政策法规变化的策略
医疗机构应密切关注政策法规的变化，及时调整自身的经 营策略和管理方式。例如，加强内部管理，提高服务质量 ，增加患者满意度等，以适应政策法规的变化。
企业如何应对未来变化
创新业务模式
面对未来的变化，医疗机构应积极创新业务 模式，探索新的收入来源和盈利模式。例如 ，开展健康管理服务、推出新型保险产品等 ，以满足患者不断变化的需求。
加强合作与交流
医疗机构应加强与同行、保险公司和其他相 关机构的合作与交流，共同应对未来的挑战 和机遇。通过合作与交流，医疗机构可以共
某保险公司推出的补充医疗费用产品存在缺陷，未能充分保障客户 权益，引发了大量投诉和纠纷。
失败案例三
某医疗机构在管理补充医疗费用过程中，缺乏有效的监管和风险控 制机制，导致出现财务漏洞和不良后果。
案例启示与建议
启示一
企业在制定补充医疗费用计 划时，应充分了解员工需求 和市场状况，制定切实可行
风险评估
对已识别的风险进行量化和定性评估 ，确定风险的大小、发生概率和可能 造成的损失。
风险控制与防范措施
风险控制
采取一系列措施来降低风险发生的概率 和影响程度，例如制定严格的治疗方案 、规范药品使用等。
VS
风险防范
提前采取措施预防风险的发生，例如加强 患者教育、提高医疗服务质量等。
风险应对策略与预案
风险应对策略
根据风险评估结果，制定相应的应对策略， 如规避风险、转移风险、减轻风险等。
风险预案
预先制定应对风险的方案和措施，以便在风 险发生时能够迅速响应，减少损失。
05
补充医疗费用的案例分析
成功案例分享
成功案例一
某大型企业通过建立完善的补充 医疗费用制度，有效降低了员工 医疗费用负担，提高了员工满意
要点二
应对政策法规变化的策略
医疗机构应密切关注政策法规的变化，及时调整自身的经 营策略和管理方式。例如，加强内部管理，提高服务质量 ，增加患者满意度等，以适应政策法规的变化。
企业如何应对未来变化
创新业务模式
面对未来的变化，医疗机构应积极创新业务 模式，探索新的收入来源和盈利模式。例如 ，开展健康管理服务、推出新型保险产品等 ，以满足患者不断变化的需求。
加强合作与交流
医疗机构应加强与同行、保险公司和其他相 关机构的合作与交流，共同应对未来的挑战 和机遇。通过合作与交流，医疗机构可以共
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2000年劳动和社会保障部、财政部出台《关于实行国家公务员医疗补助意 见的通知》
（二）商业医疗保险的种类
A.按照病种分类
1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被 保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
注： 一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
A.按照病种分类
2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗 费，作为意外伤害保险的附加责任。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的基本原则 A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划， 国家给予政策上的鼓励和扶持 B. 只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理 补充医疗保险 C. 补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能 替代基本医疗保险
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
2、目的不同。补充医疗保险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用 来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商业医疗保险则由保险公司经营， 纳入商业保险体系，以营利为目的。
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险中 保险人与被保险人之间是由合同确定。
项目
基础医疗保险
补充医疗保险
性质 作用
强制性、社会福利性 自愿性、补充性
基本医疗需求
较高层次的医疗需求
利益诉求
个人负担较重
减轻少数参保人负担
权利与义务关系
并不完全对等
完全对等
待遇水平
与财政、物价等相关
多缴多得
立法规范
国家立法范畴
民事法律调整
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（一）商业医疗保险的概念 概念——是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式。
（四）补充医疗保险与基本医疗保险 共同点
1、目的相同：均旨在保障参保人群的健康，解除参保者的后顾 之忧。
2、手段相同：均运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损 失。
3、独立性相同：这两者的筹资、支付与管理都具有独立性，专 款专用。
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（四）补充医疗保险与基本医疗保险 区别
第九章 补充医疗保险
授课人：洪娜
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（一）补充医疗保险的概念 概念—— 是为了满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保
障需求，而建立的补充性医疗保障制度。包括企业补充医疗保险、 商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。
注：与商业医疗保险不同之处是，补充医疗保险被纳入整个社 会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税 收上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利， 必须向国家依法足额纳税。
1、补充医疗保险的具体经办方式、管理方式与商业医疗保险具
有相同之处；
自愿参加、权 利与义务对等
2、在补充医疗医疗保险中，商业医疗保险发挥着重要作用。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系 区别
1、相对范畴而言。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言，商业医疗 保险是相对于社会医疗保险而言。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（四）商业医疗保险存在的问题与原因 1、商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。 2、虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项
业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致： 一是逆选择 二是道德风险
补充医疗保险
三、我国现有的补充医疗保险方式
（一）国家公务员医疗补助
注：一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额 即给付限额，还要规定治疗期限。
3、住院医疗保险。负责被保险人因来自病或意外伤害需要住院治疗时支出 的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费。
注：既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
4、手术医疗保险。该险种只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费， 不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
定额给付型：按照合同约定给予保险金，定 病种、定额给付。
B、按照费用 偿付方式分类
费用报销型医疗保险：可以弥补符合社会医 疗保险报销范围而社会医疗保险不能报销部 分的医疗费用。
津贴型医疗保险：与被保险人所支付的医疗 费用无关，而是在保险住院期限内住院天数 给付住院津贴。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系
4、保险基金的运营管理不同。补充医疗保险中，由社会保险经办的部分， 可享受财政、税收的优惠政策，商业医疗保险按照市场法则运营保险基金， 必须依法纳税。
5、保险金的给付标准不同。补充医疗保险着重于保障，以满足参保人员 基本医疗保障范围之外的医疗保障需求为偿付标准。商业医疗保险着眼于偿 还，根据合同确定给付标准，是一种等价交换的关系。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类 C.按照保障对象、投保方式分类
个人医疗保险 为满足个人和家庭医 疗需要，以个人作为承 保单位的保险。
团体医疗保险 用一份总的保险合同， 向一个团体中的众多成员 提供医疗保障的保险。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系 联系
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（二）补充医疗保险的作用 A. 适应当前社会经济发展的需要 B. 调节收入分配和社会消费结构 C. 调动员工积极性的需要 D. 强化对医疗服务提供者的有效约束机制
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的实施范围 A. 基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上 部分的费用以及共付段中由个人支付的费用 B. 基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要 C. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫 生服务
（二）商业医疗保险的种类
A.按照病种分类
1、普通医疗保险。该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被 保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。
注： 一般采用偿付方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
A.按照病种分类
2、意外伤害医疗保险。该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗 费，作为意外伤害保险的附加责任。
注： ①采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最 高给付限额的保险金额。 ②采用定额给付的手术医疗保险，保 险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。
5、特种疾病保险。该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。
注：一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付 保险金，保险责任即终止。
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的基本原则 A.企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划， 国家给予政策上的鼓励和扶持 B. 只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理 补充医疗保险 C. 补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能 替代基本医疗保险
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
2、目的不同。补充医疗保险是在国家有关政策法规的指导下建立的，用 来进一步减轻参保人员的医疗费用负担。商业医疗保险则由保险公司经营， 纳入商业保险体系，以营利为目的。
3、保险关系不同。补充医疗保险中，保险人与被保险人的关系除了合同 确定外，还包括以政策、规章制度为根据建立的保险关系。商业医疗保险中 保险人与被保险人之间是由合同确定。
项目
基础医疗保险
补充医疗保险
性质 作用
强制性、社会福利性 自愿性、补充性
基本医疗需求
较高层次的医疗需求
利益诉求
个人负担较重
减轻少数参保人负担
权利与义务关系
并不完全对等
完全对等
待遇水平
与财政、物价等相关
多缴多得
立法规范
国家立法范畴
民事法律调整
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（一）商业医疗保险的概念 概念——是指由商业保险公司经营的一种营利性的医疗保障形式。
（四）补充医疗保险与基本医疗保险 共同点
1、目的相同：均旨在保障参保人群的健康，解除参保者的后顾 之忧。
2、手段相同：均运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损 失。
3、独立性相同：这两者的筹资、支付与管理都具有独立性，专 款专用。
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（四）补充医疗保险与基本医疗保险 区别
第九章 补充医疗保险
授课人：洪娜
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（一）补充医疗保险的概念 概念—— 是为了满足参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保
障需求，而建立的补充性医疗保障制度。包括企业补充医疗保险、 商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。
注：与商业医疗保险不同之处是，补充医疗保险被纳入整个社 会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税 收上的优惠政策；而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利， 必须向国家依法足额纳税。
1、补充医疗保险的具体经办方式、管理方式与商业医疗保险具
有相同之处；
自愿参加、权 利与义务对等
2、在补充医疗医疗保险中，商业医疗保险发挥着重要作用。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系 区别
1、相对范畴而言。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言，商业医疗 保险是相对于社会医疗保险而言。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（四）商业医疗保险存在的问题与原因 1、商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。 2、虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项
业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致： 一是逆选择 二是道德风险
补充医疗保险
三、我国现有的补充医疗保险方式
（一）国家公务员医疗补助
注：一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额 即给付限额，还要规定治疗期限。
3、住院医疗保险。负责被保险人因来自病或意外伤害需要住院治疗时支出 的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费。
注：既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
4、手术医疗保险。该险种只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费， 不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类
定额给付型：按照合同约定给予保险金，定 病种、定额给付。
B、按照费用 偿付方式分类
费用报销型医疗保险：可以弥补符合社会医 疗保险报销范围而社会医疗保险不能报销部 分的医疗费用。
津贴型医疗保险：与被保险人所支付的医疗 费用无关，而是在保险住院期限内住院天数 给付住院津贴。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系
4、保险基金的运营管理不同。补充医疗保险中，由社会保险经办的部分， 可享受财政、税收的优惠政策，商业医疗保险按照市场法则运营保险基金， 必须依法纳税。
5、保险金的给付标准不同。补充医疗保险着重于保障，以满足参保人员 基本医疗保障范围之外的医疗保障需求为偿付标准。商业医疗保险着眼于偿 还，根据合同确定给付标准，是一种等价交换的关系。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（二）商业医疗保险的种类 C.按照保障对象、投保方式分类
个人医疗保险 为满足个人和家庭医 疗需要，以个人作为承 保单位的保险。
团体医疗保险 用一份总的保险合同， 向一个团体中的众多成员 提供医疗保障的保险。
补充医疗保险
二、商业医疗保险
（三）补充医疗保险与商业医疗保险的关系 联系
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（二）补充医疗保险的作用 A. 适应当前社会经济发展的需要 B. 调节收入分配和社会消费结构 C. 调动员工积极性的需要 D. 强化对医疗服务提供者的有效约束机制
补充医疗保险
一、补充医疗保险概述
（三）补充医疗保险的实施范围 A. 基本医疗保险所设定的起伏线以下、封顶线以上 部分的费用以及共付段中由个人支付的费用 B. 基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务需要 C. 与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫 生服务