最新康复医学质控标准 (1)
康复医疗文书要求及质控标准
康复医疗文书要求及质控标准书写要求本要求适用于XXX康复科的医疗文书，包括门诊病历及处方、住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等。
同时，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等也纳入本要求管理。
要求康复医疗相关文书应客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
在书写过程中，应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
质控管理康复医师在为每一位患者提供康复医疗服务期间，均需进行相关医疗文书记录。
康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。
未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
评分标准：2.各项目填写完整、正确、规范。
评分证明：有一处不符合要求扣0.5分，XXX不填扣1分。
a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。
b.其他项目有缺或错写扣0.5分。
入院记录：1.起病时间与诱因。
（1分）a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的主要症状或体征简明，不超过20个字。
一般不用诊断名称。
病理确诊再入院除b.无近况描述扣0.5分外。
b.时间不准确扣0.5分。
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。
康复医学科质量检查评分标准
10
查登记本和抽查原始资料，原始资料不全扣2分；查质量与管理小组材
料，无记录扣4分，1处不合格扣0.5分。
2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗，有继续教育培训的监督记
现场抽查病历。
8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗 安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理， 有相关记录。
查看记录本，有无漏记或记录不及时。
9、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实 并有自查记录，病历记录完整率100%。
有无标准与流程，有无记录或记录不全。
记录。
6
随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善
扣2分。
10、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。
7.5
随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行
不完善扣2分。
11、临床科室医务人员满意度》90%
8
满意度每降低1%扣1分。
查项目评价、医疗安全管理制度、措施及 预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
13、专人负责设备的管理维护，设备完好率》90%有定期检查
记录。
有无应急预案及培训记录。设备处于正常 备用状态，定期检查有无记录。
14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。
医疗废物分类是否明确。
15、甲级病历率》90%
查阅信息系统。
记录不完整扣2分。
7、规范书写疼痛诊疗的病历，规范地评估疼痛的疗效，有监管记录。
12
随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分。
康复医学专业医疗质量控制指标(2022年版)
附件2康复医学专业医疗质量控制指标（2022年版）一、康复医学科床位占比（REH-RES-01）定义：康复医学科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。
计算公式：康复医学科床位占比=康复医学科开放床位数×100%同期医院开放床位数意义：反映康复医学科床位资源配置情况。
二、康复医学科医师床配比（REH-HR-01）定义：康复医学科每张实际开放病床配备的康复医师数量。
计算公式：康复医学科医师床配比=康复医学科医师人数同期康复医学科病房开放床位数说明：康复医师指在本医疗机构注册，专门从事康复医疗工作的执业医师。
意义：反映康复医学科医师资源配置情况。
三、康复医学科护士床配比（REH-HR-02）定义：康复医学科平均实际开放病床配备的护士数量。
计算公式：康复医学科护士床配比=康复医学科护士人数同期康复医学科病房开放床位数意义：反映康复医学科护士资源配置情况。
四、康复医学科治疗师床配比（REH-HR-03）定义：康复医学科每张实际开放病床配备的治疗师数量。
计算公式：康复医学科治疗师床配比=康复医学科治疗师人数同期康复医学科病房开放床位数意义：反映康复医学科治疗师资源配置情况。
五、脑卒中患者早期康复介入率（REH-ER-01）定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脑卒中患者数占同期住院脑卒中患者总数的比例。
计算公式：脑卒中患者早期康复介入率=单位时间内接受早期康复介入的住院脑卒中患者数×100%同期住院脑卒中患者总数说明：1.统计范围包括医疗机构内所有符合相关条件的住院患者，下同。
2.脑卒中早期康复介入首次诊疗时间应当在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。
意义：早期康复介入对脑卒中患者功能转归具有重要意义。
六、脊髓损伤患者早期康复介入率（REH-ER-02）定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数占同期住院脊髓损伤患者总数的比例。
计算公式：脊髓损伤患者早期康复介入率×100% =单位时间内接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数同期住院脊髓损伤患者总数说明：脊髓损伤早期康复介入首次诊疗时间应当在临床专科处置完成后48小时内。
【2024版】康复科医疗质量评价体系与考核标准
可编辑修改精选全文完整版
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一 科室医疗质量评价指标 、月门诊人次；
、出院人次；
、平均住院日≤ 天；
、药品比例；
、床位使用率≥ ≤ ；
、处方合格率达 ；
、住院病人三日确诊率 ；
、出人院诊断符合率 ；
、成分输血率 ，血袋回收率
、传染病报告率 ；
、甲级病案率≥ ；
、危重病人抢救成功率≥ ；
、医院感染漏报率≤ ，医院感染率≤ 。
附件二 科室重点监测指标
、压疮发生率；
、跌倒发生率；
、管路脱落发生率☎气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等✆；
、意外伤害发生率☎烫伤、坠床、自杀、走失等✆；
、 小时重返✋✞率；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医疗器械不良事件报告；
、药物不良反应报告。
康复医疗质量控制指标2023年版
康复医疗质量控制指标（2023年版）一、康复中心建设质控指标（一）康复医师人员来源构成比定义：康复医学科固定在岗医生执业来源（中医、中西医、西医其他专业）占比康复医师总数的比例。
计算公式：人员来源构成比=中医'?饕标署俨专亚×100%康复医师总人数意义：反映医疗机构康复科医师队伍人员专业背景构成的重要结构性指标之一。
（二）医师学历结构比定义：康复科固定在岗（本院）医师中硕士以上学位获得者数占医师总数的比例。
计算公式：医师学历构成比=型⅛∣翳型×100%医师总数意义：反映医疗机构康复科医师队伍实力的重要结构性指标之一。
（三）治疗师学历结构比定义：康复科固定在岗治疗师中本科以上学位获得者数占医师总数的比例。
计算公式：治疗师学历构成比=本科—那数×100%医师总数意义：反映医疗机构康复科治疗师队伍实力的重要结构性指标之一。
（四）护理学历结构比定义：康复科固定在岗护理人员中大专以上学位获得者数占医师总数的比例。
护理学历构成比=大专以上吃E得者数X100%医师总数计算公式：意义：反映医疗机构康复科护理队伍实力的重要结构性指标之一。
（五）医护职人员配备比定义：康复科固定在岗医生、治疗师及护理人员人数的比例。
计算公式：医护构成比二医师总数/护理人员总数/治疗师总数意义：反映医疗机构康复科医护治协同水平、组工作制医疗质量的重要基础性指标之一。
（六）康复科医师职称结构比定义：全院固定在岗康复科医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。
计算公式：医师职称结构比二高级职称人数：中级职称人数：初级职称人数意义：体现康复科医师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科医师资源现状的结构性指标。
（七）康复科治疗师职称结构比定义：全院固定在岗康复治疗师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。
计算公式：治疗师职称结构比二高级职称人数：中级职称人数：初级职称人数意义：体现康复科治疗师资源职称分布及储备的合理性,反映医疗机构康复科治疗师资源现状的结构性指标。
康复医学科质量检查评分规范标准
,.痊愈医学科质量检查标准检查部门：时间：质量标准评估方法问题反应1、成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每个月 1. 查质量与管理小组资料，有无记录。
活动 1 次，有明确的质量与安全指标，按期进行统计与剖析（每个月有完好的记录，每季度有剖析）；有可以显示连续改良成效的记录。
2、每个月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、查察有无医疗质量改良记录，有效率及评痊愈有效率≥ 90%、痊愈功能评定率 >98%、年技术差错率≤1%、定率。
病历和诊断记录书写合格率≥90%、均匀住院日≤ 30 天等）；对存在的问题有改良举措和建议。
3、检查资料保存完满，疑难危大病例议论本，死亡病例议论本，有无上述记录本，记录能否不实时。
医生、治疗师交接班本等，记录完满齐备。
4、与痊愈医师交流后拟订每个患者的痊愈治疗计划，并按期进有无痊愈治疗计划，有无按期评定。
行成效评定。
患者及家眷知情赞同，主动参加痊愈治疗。
5、有痊愈诊断指南 / 规范，并严格履行。
有无痊愈诊断指南、规范，有无记录。
6、展开初期临床有关科室痊愈治疗，有临床医师约定治疗方案有无有关科室会诊记录，痊愈病人评定单的交流记录。
有无交流内容。
7、严格依据医疗文件书写要乞降质控标准书写病历，病历和诊现场抽查病历。
疗记录书写合格率≥ 90。
8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗查察记录本，有无漏记或记录不实时。
安全检查记录本记录实时，成立紧急值报告制度，实时办理，有有关记录。
9、有痊愈治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实有无标准与流程，有无记录或记录不全。
并有自查记录，病历记录完好率100%。
10、有按期的痊愈治疗与训练成效评定标准与程序。
有无标准与程序，有无记录或记录不全。
11、有痊愈不测的紧迫办理方案，有关人员熟习方案，预防二有无应急方案及培训记录。
次残疾。
,.12、有患者的痊愈治疗训练成效、舒坦程度、梦想与建议等项查项目评论、医疗安全管理制度、举措及目评论；有增强住院患者医疗安全管理的制度和举措；有痊愈预防并发症、预防二次残疾的详细举措。
康复医学科质量检查评分标准
8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗 安全检查记录本记录及时，建立危急值报告制度，及时处理， 有相关记录。
查看记录本，有无漏记或记录不及时。
9、有康复治疗训练过程①记录规范、诊断标准与流程，能落实 并有自查记录，病历记录完整率100%。
有无标准与流程，有无记录或记录不全。
存在①问题有改进措施和意见。
查看有无医疗质量改进记录，有效率及评 定率。
3、检查资料保管完好，疑难危重病例讨论本， 死亡病例讨论本， 医生、治疗师交接班本等，记录完好齐全。
有无上述记录本，记录是否不及时。
4、与康复医师沟通后制定每个患者①康复治疗计划，并定期进 行效果评疋。患者及豕属知情同意，主动参与康复治疗。
16、科室病历一级质控率100%
查看原始资料。
17、患者月平均复诊预约率》60%
查看资料。
根本原因分析：
整改意见：
质控人员签
改进评价：
科至负责人签子：质控人员签字：日期：
有无康复治疗计划，有无疋期评疋。
5、有康复诊疗指南/规范，并严格执行。
有无康复诊疗指南、规范，有无记录。
6、开展早期临床相关科至康复治疗，有临床医师商疋治疗方案 ①沟通记录。
有无相关科室会诊记录，康复病人评定单 有无沟通内容。
7、严格按照医疗文件书写要求和质控标准书写病历，病历和诊 疗记录书写合格率》90。
查项目评价、医疗安全管理制度、措施及 预防并发症、预防二次残疾①具体措施。
13、专人负责设备①管理维护，设备完好率》90%有定期检查
记录。
有无应急预案及培训记录。设备处于正常 备用状态，定期检查有无记录。
14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。
二级医院康复医学科质控检查标准
签字确认，
3. 及时开具《病危/病重通知单》家属签字
后存入病例一份；
一项不符合扣 1-2 分
1.死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主
任医师及以上人员；
2.讨论程序、记录内容符合规范要求。
检查科室 1 例死亡病例讨论记录，讨论不
4
抽查病历
规范扣 1-2 分，记录不规范（未记录发言人
具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医
抽查病历 2.保护患者隐私和知情同意权；
3.三级查房病程记录符合要求。
一项未做到扣 1-2 分
1.会诊医师资质、会诊时限符合要求；
2.会诊制度落实
2
2.会诊单、会诊记录完整、规范。
抽查病历
上述一项不符合扣 1 分
1.护理级别合理、护理级别明确标识。；
3.分级护理制度落实
2.根据患者病情和（或）自理能力变化动态
有记 1 分；无扣 1 分。 考核 2 名康复医师和 2 名治疗师
现场抽查
考核不合格扣 1 分/人，不熟练扣 0.5 分/人 现场查看
每少一项扣 0.5 分，扣完为止。
现场查看
2.2 康复治疗技术：
运动治疗、物理因子治疗、作业 治疗、言语吞咽治疗、传统康复 5
治疗。
五、质量管理
13
1.科室成立质量管理小组
收人员姓名；
抽查病历、
3
2.及时通知医师，处理及时，并详细记录危 查看危急
急值处理流程。
值登记本
一项不符合扣 1-2 分。
1.病历书写客观、真实、准确、及时、完整、
规范；
6
抽查病历
2.病历包括康复治疗计划、康复评定、康复
治疗知情同意书；
标准分值 合计得分 督查结果：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（3）在集体交接班时间外的交接班中，除一 般情况外，对危重患者应做床边交班，并作 书面交接班记录，交接双方均应签名，以示 负责。
康复医学质控标准 (1)
（四）疑难病例讨论
科主任或具有副主任医师以上资质的人主持 召集有关医务人员对诊断不明确或康复治疗疗效不佳的病例 进行讨论，尽快明确诊断，提出康复治疗意见、修订康复方案。
师或主治医师担任。
康复医学质控标准 (1)
3、本科医师接受会诊后应对患者进行必要的检查和 评定，对需要进行本科治疗的患者，排除禁忌症 后，确定到本科相应治疗室或在床边治疗，将会 诊意见（含会诊时的病情、诊断、康复评定及处 理意见，签全名）记录在会诊单上，同时写出康 复病历，并通知相关治疗师（士）。
其他临床科医师在病历上写明诊断和转诊的要求 本科医师检查认可 按上述流程进行
康复医学质控标准 (1)
（三）治疗间断
若中途停止治疗1周以上 本科医师复查
重新制定治疗方案 治疗
康复医学质控标准 (1)
病房
（一）查房制度 1、住院医师应每日早、晚各查房1次：
询问患者病情 进行体格检查 查看检查报告和记录 决定诊疗意见 开出医嘱 向患者及家属解答病情，并为上级医师查房做好必要的准备
康复医学质控标准 (1)
4、主治医师： 每日至少查房1次，负责指导、督促所辖治疗组的
住院医师医疗工作。 对本组患者的治疗情况应全面了解，对所分管患
者进行系统查房，支持康复组工作讨论会，检查 病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情况，评 定治疗效果，决定患者的出（转）院或各级康复 医疗机构之间的双向转诊。
康复医学质控标准 (1)
（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患 者临时情况的处理；对新入院患者及时检查 填写病历，给予必要的医疗处置。 （4）值班医师遇有疑难、危重问题时，应及 时请示上级医师或请相关科室会诊协助处理。
康复医学质控标准 (1)
2、交接班制度 （1）认真做好交接班工作，接班者未到
康复医学质控标准 (1)
2、新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经 管医师休息，由值班医师接诊）：
在规定时间内完成首次病程记录 24小时内完成住院病历 主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与住院医师和 经管治疗师一起完成必要的功能评定，制定和完善治疗方案
康复医学质控标准 (1)
3、住院医师至少每周1次到治疗室了解患者 的治疗情况，与经管治疗师商讨进一步的治 疗计划及具体措施的调整。
康复医学质控标准 (1)
（三）值班与交接班 1、值班
（1）在非工作时间及节假日，病房须设 有值班医师，可根据科室的大小和床位的多 少，单独或联合值班。
康复医学质控标准 (1)
（2）医师在下班前应将当日新入院和危重患 者的病情和处理事项写入交班薄，并做好 交班工作。值班医师对值班期间的施行的 医疗措施应作好病程记录，并扼要记入值 班或交接班日志。
康复医学质控标准 (1)
2、开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规 范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评 定为依据，并开出规范的康复治疗处方。
康复医学质控标准 (1)
3、治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后 方可执行。 4、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内 完成首次各项康复治疗。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚， 并在护士值班记录上注明。
THANK YOU
感谢聆听，批评指导
2020
上海市康复医学质量控制
2017年1月6日
康复医学质控标准 (1)
目录
• 总则 • 工作规范 • 工作制度 • 病历与治疗单书写常规 • 康复治疗质量控制要求
康复医学质控标准 (1)
总则
康复医学质控标准 (体 制改革的意见
岗前，交班者不得离岗。
康复医学质控标准 (1)
（2）每天集体交接班一次（即晨会） 先由交接班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，
报告患者流动情况和新入院、危重、特殊检查等患者的病 情变化及康复治疗的变化。 危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班。 接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免延误治疗 或发生差错。 接班后发生的一切问题，应由接班者负责和处理。 病区组长或护士长可以在会上对病区工作进行布置和安排。
综合医院康复医学科基本标准 综合医院康复医学科建设与管理指南
康复医学质控标准 (1)
（一）门诊
病史
体格检查 实验室检查 影像学检查
诊断
康复评定
门诊
医师
康复治疗的方案和具体项目
不适宜进行本科治疗的患者应及时转至相关科室
康复医学质控标准 (1)
治疗师
实施 治疗 并记 录
阶段 评估 并总 结
（二）转诊
康复医学质控标准 (1)
7、对本科不能解决的疑难病例，由主治医师 开出会诊单，请相关科室医师会诊。相关科 室医师来科会诊时，本科医师须在场，以便 及时沟通。
康复医学质控标准 (1)
（二）医嘱
1、医嘱一般在早晨查房后小时内开出，要求层次分明，内 容清楚。 转抄和整理必须准确，不得涂改。 如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。 医嘱要按时执行。 开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
床位医师汇报病史、治疗师汇报康复治疗情况或存在问题 床位医师同时做好书面记录，另将摘要记录在病例中，包括： 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容 和结论意见
康复医学质控标准 (1)
三、会诊
（一）院内会诊 1、康复医学科医师应在接到其他科会诊单的
24-48小时内完成会诊。 2、会诊医师必须由康复医师资质的高年资医
康复医学质控标准 (1)
5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检 查新入院患者、疑难病例和危重患者，会同 各级医师、治疗师（士）、护师（士），对 患者的康复目标、治疗方案进行指导，根据 病情需要调整治疗计划和措施。
康复医学质控标准 (1)
6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和 讨论，解决治疗中出现的难点，并协调和 安排相应工作。
康复医学质控标准 (1)
4、会诊后需转入本科的，则按本科相关流程 进行。
5、急会诊要随叫随到。
康复医学质控标准 (1)
（二）院外会诊 1、接到由院医务处（科）转来的会诊邀请