肾功能不全时药物剂量调整
慢性肾功能不全患者药物调整1-2
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除
腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除
血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接
受血透时的血透清除率（CLHD）：
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物
清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜 膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死 因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显 著。
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
泰能(TIENAM)肾功能不全时调整
亚胺培南(imipenem)
西司他丁钠盐
317.4 dal
(cilastatin sodium)
380.4 dal
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
(式中ClT代表药物的总清除率； ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清 除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝
ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
临床药师会诊经典案例-基于肾功能不全患者的药物剂量调整
病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，67岁，体质量75.5 kg，以“活动后胸闷、气短4年余，加重2 d”为主诉入院。
入院诊断：①间质性肺病；②心力衰竭；③肺动脉高压；④心功能Ⅳ级；⑤左侧大隐静脉血栓形成。
入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2019 年3 月26 日行同种异体原位右肺移植术。
术后患者恢复良好，3月27日联合免疫抑制剂环孢素软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，注册证号：国药准字H10960122，规格：25 mg）100 mg，po，q12 h+麦考酚钠肠溶片360 mg，po，q12 h+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠35mg，ivgtt，qd预防排斥反应；预防感染分别给予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g（以亚胺培南计），ivgtt，q6 h 抗细菌治疗，注射用醋酸卡泊芬净首次负荷剂量70 mg、维持剂量50 mg 抗真菌治疗，注射用更昔洛韦钠0.35 g，ivgtt，qd抗病毒治疗，复方磺胺甲噁唑片2片，po，bid抗耶式肺孢子菌治疗。
3月31日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC 9.97×109 L －1↑，C 反应蛋白（CRP）11.6 mg/L↑，PCT 0.19 ng/mL ↑，尿素15.5 mmol/L ↑，血肌酐71μmol/L。
4 月3 日患者检查结果：体温37.8 ℃↑，WBC10.5×109 L－1↑，CRP 7.53 mg/L↑，PCT 0.3 ng/mL↑，尿素14.7 mmol/L↑，血肌酐65 μmol/L；肺泡灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，药敏试验结果显示对头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素敏感。
医师根据患者药敏试验结果，将抗生素调整为注射用美罗培南1 g，ivgtt，q6 h+左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd 抗细菌治疗。
4 月7 日患者检查结果：体温37.1℃，WBC 9.88×109 L－1↑，CRP 6.4 mg/L↑，PCT 0.69ng/mL↑，G 试验结果121.72 pg/mL↑，GM 试验结果0.77 μg/mL，尿素24 mmol/L↑，血肌酐125 μmol/L↑。
肾功能不全时药物剂量调整
率和表观分布容积改变不大而不必作剂量调整。某些药物
的代谢产物仍保留有药理作用。如普鲁矗因胺的代谢产物 Ｎ．乙酰普鲁卡因胺的抗心律失常作用和母体药相仿但毒性
较低。这些情况使剂量调整变得更为复杂，剂量凋整必须
结合药效学的指标和血药浓度测定值二
表ｌ
部分药物的屎原形药占总给药量比率
万方数据
（收稿日期：２∞３—０８—０
果代谢物无药理活性，在肾功能不全时不必进行剂量调
整。然而，大多数的药物既有脂溶性也有水溶性．除根据
肾功能下降程度涧整肾清除率外，总清除率还要在此基础
上加卜未被影响的肾外清除率。因此调整维持量要更复杂
一些，药物的总清除率包括调整后的肾清除率加上肾外清
除率，再乘以有效血药浓度确定维持量的给药速率。进一
步根据药物的半衰期延长的程度选择合适的给药间隔。
制在治疗窗内。但计算梢为复杂。
４ 举例
某３岁病儿，患耐药性金黄色葡萄球菌肺炎，必须用 万片霉素治疗，万占霉素的半衰期为６小时，正常剂量为
２（）ｍＥ／ｋ＊每日２次一但该病人的肌酐清除率为６ ｍＬ／ｍｉｎ． 尿原形药占总给鲇蛙比率为０ ９８，该年龄段的小儿肌酐清 除率正常值为４１ ３ ｍＬ／ｍｍ，试设计个体化给药方案。
按题意．ｃＬ。（ｆ）＝６ ｍＬ／ｍＩＪｌ，ｃｌ。（ｎ）＝４ｌ ３ ｍＬ／ｍｍ， 砖＝ｏ ９８，根据公式（４），算出剂量折算系数（一：
州ｍ×（】一篇）１㈦枷９８ｘ”去小０１６２３
由于病几有肾功能小全，其半衰期【Ｉ·ａｌｆｌ｜ｆｅ ｍ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｃｈⅢ’ａｌ ｆａｔｈｅ，ｔ，二（ｆ）１也可以用一从正常人的半衰期
３．１
肾功能下降程度的估计
药物的肾清除率常和内生肌酐清除率（ｉｎｍ删㈣ａｔｉ—
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g） ＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g） ＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
第 1 页，共 3 页
CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头 霉 素 类
碳 氢 霉 烯 类
大 环 内 酯 类
氨 基 糖 苷 类
喹 诺 酮 类
糖 肽 类 林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 庆大霉素 阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 克林霉素 多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给 药
按Ccr＜10给药，透析后追 加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给 药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛 头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h
肾功能不全时药物剂量调整-推荐下载
HD HD HD HD 无 无 无 HD HD、PD HD HD HD HD HD HD 无 HD HD、PD HD、PD HD、PD HD
HD
HD HD
舒巴坦 羧苄青霉素 双氯唑西林 美洛西林 苯唑西林 青霉素 G 哌拉西林 哌拉西林/他 唑巴坦 替卡西林 替卡西林/克 拉维酸 喹诺酮类 环鼻观沙星 依诺沙星 加替沙星 左氧氟沙星 洛美沙星 莫西沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 其他抗生素 阿奇霉素 氨曲南 氯霉素 克拉霉素 克林霉素 Dirithromyci n 多西环素 Ertapenem 红霉素 亚胺培南 Linezolid 美罗培南 甲硝唑 喷他咪 Quinuprostin/ dalfopristin 磺胺甲噁唑 四环素 甲氧苄啶 万古霉素
8
6 6-8
30%
无
12 12 12
无 12-24 24-36 无 无 无 无 无
12-24 12 24 16-24 75% 50% 无 8-12 24 8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无 8-12 12 6-8 50%Q6h 50%
8-12
6-12 12
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肾6 肾、 无 肝 肾无
无
50%
48 无 无 50% 无 无
无 24-48 无 无
无 无 无 无 无 无 无
12 无
无
50%
25%
72 无 无 25% 无 无
无 ？ 无 无
无 无 无 无 无 无 50-75%
避免 无
无
吲哒帕胺 Metolazone 螺内酯 噻嗪类 托塞米
无 25-50%
36 15-50%
50%
无
无
无 6-112
无 无
30% 无
50% 50% 50%
无 避免
48 10-25%
50%
无
50-75%
50-70% 12-24
50-75% 无
15% 50%
氨基糖类 阿米卡星
庆大霉素
妥布霉素
抗分枝杆菌类 氯法齐明 Cycloserine 乙胺丁醇
Ethionamide 异烟肼
肝无 肝无 肝无 肝无
肝无 肝无
胃肠 无 道 肝 12-24 ？ 24-36 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝 避免 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无
肝无
无 无 无 50- 75%
？ 无
无 避免 无 25-50%
？ 无
避免
避免 避免 无
无
避免
避免 无 无 无 无 无 无
无
避免
避免 避免 无
？ 50%
无 48 无 无
雷贝拉唑 雷尼替丁 糖皮质激素 硝酸酯 己酮可可碱 Risedronate 特布他林
茶碱
噻氯匹定 Tiludronate
肝无 肾无 肝无 肝无 肝无 肾无 肝、 无 肾 肝无
肝无 肾无
无 18-24 无 无 无 避免 50%
无
无 避免
无 24 无 无 无 避免 避免
无
无 避免
无
避免
避免 无 无 无 无 无 无
无
西替利嗪
Fexofenadine
氯雷他定 降脂药 考来烯胺 贝特类 Colesevelam 氟伐他汀 吉非贝齐
洛伐他汀 普伐他汀
辛伐他汀 胃肠药物 西咪替定 艾索美拉唑 法莫替丁
美沙拉嗪 甲氧氯普胺
米索前列醇 尼扎替丁 奥美拉唑 喷妥拉唑
肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝无
地高辛 双异丙吡胺
氟卡尼
利多卡因
美西律
莫雷西嗪 普鲁卡因
普罗帕酮 奎尼丁
索他洛尔 托卡胺
抗生素
肝、 无 肾
肝无 肝无 肝无
肝无 肝、 无 肾 肾 24 肝、 75% 肾 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝无 肾、 4 肝 肝无 肝、 无 肾 肾无 肝、 无 肾
12
12
75% 75% 75%
ml/minGFR ml/minGFR
肝4 肝、 4 肾 肝无 肝无 肝无 肝、 无 肾 肝无 肝、 无 肾 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝、 无 肾
6
8
4-6
避免
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
50%
—
避免
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
50%
曲马朵
镇痛药—阿片类 可待因 哌替啶 吗啡 抗心律失常药 胺碘酮 溴苄铵
无无 肝 6-12 肝无 肝无 肾、 无 肝 肝无 肾、 无 肝 肝无
肾6 肝无 肾、 无 肝 肝无 肝、 无 肾 肾无 肝无 肝无 肝无
50%
24
48
无 12-24 无 无 50%
无 无
无
8 无 无
无 75%
无 24 无 无
50%
24
48
无 24-48 无 ？ 25%
无 50%
50%
12 无 50%
其他抗高血压药 可乐定 多沙唑嗪 肼屈嗪（po） 甲基多巴
米诺地尔 硝普钠
哌唑嗪
特拉唑嗪 中枢神经系统药物 抗抑郁药 阿米替林 多塞平 氟西汀 丙米嗪 Nortriptyline 帕罗西汀 舍曲林 曲唑酮
肝无 肾无 肾 6-12 肾无 肝、 无 肾
肾无 肝无 肝8 肾、 8 肝 肝无 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肾无
肾 肾、 无 肝 肾无 肝无 肾无 肾、 无 肝 肾、 无 肝 肝、 无 渗 肾、 无 肝 肾、 无 肝
肝、 无 肾 肝肝 肝肝 肝肝 肝肝 肝、 肝 肾
肾、 无 肝 肾无
无
50%
25%
50%
无
无
50%
25%
50%
50%
50%
25%
75%
50%
50%
50%
50%
避免
50%
50%
肝
肝
肝
肝
肝
肝
肝
肝
肝
肝
50%
2． Gelman CR . Rumack BH .Hess AJ . Drugdes System . Englewood Co : Micromedex , Inc 2003.
3． Mc Evoy GK , Am Hospital Formulary Service Drug Information . Bethesda . MD: Am Society of Health-System Pharmacists: 2003.
吡嗪酰胺
利福布汀 利福平 头孢菌素类 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢地尼 头孢吡肟 头孢克肟 Cefonicid 头孢哌酮 头孢噻肟
肾 8-12
肾8
肾8
肝无 肾 12 肾 24
肝无 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝无 肝无
肾 12 肾8 肾 12 肾 12 肾 12-24 肾无 肝肾 无 肝、 6-8 肾
HD：血液透析 PD：腹膜透析 ？：尚无资料 资料来源：
1． Aronoff. G..Bennet W. Berns J , etal . Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults . Philadelphia Am Coll of Physicians , 1999.
24
8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无
8-12 12
6-8
50%Q6h
50%
24
24-48 24-48 24 48 25% 24 24
24 12
12
25% Q6h
3-5天
8-12 6-12 12 12-24 无 6-8
12-24 12-24 24 24-48 无 8-12
苯唑西林
两性霉素B
无 24
Caspofangin
肝 24
氟康唑
肾、 无 肝
75%
50%
无
无
无
无
无
无
50%
？
无
无
50%
25%
无
无
50%Q12h 无
50%Q24h 50%
无
24-48
无
无
18
24
12-18
18-24
18
24
24-48
48-96
24
24-36
24
24
50%
25%
氟胞嘧啶
肾6
24
24-48
伊曲康唑
肝无
肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝无 肝、 8 肾 肝无 肝、 无 肾
肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无
肝无 肝、 无 肾
75%
无
无
无
无
无 8-12
无 避免
无 无 无 无 无 无 无 无
无 无
50%
75%
75%
无
12-16
无 12-24
无 避免
无 50% 无 无 50% 无 ? 无
附录：肾功能不全时药物剂量调整
药物
代谢 调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂 途径 量％
镇痛药—非甾体 对乙酰氢基酚 阿司匹林
塞来昔布 双氯芬酸 布洛芬 吲哚美辛
酮洛芬 酮洛酸氨丁三醇（肌 注） 美洛昔康 萘丁美酮 萘普生 奥沙普泰 吡罗昔康 罗非昔布 舒林酸
>50ml/minGFR 10-50
<10
？ ？ 避免 无 避免 避免 无
无
50% 50%（如 Clcr<30）
无 避免 50%
75%
50%
卡托普利
依那普利 福辛普利 赖诺普利 Moexipril
培朵普利
奎那普利
雷米普利
辟多普利
ARB类 坎地沙坦
Eprosartan 厄贝沙坦 氯沙坦 替米沙坦 缬沙坦
β受体阻滞剂 Acebutolol
阿替洛尔
肝素
肝无
Lepirudin
肾无
Tinzpavin
肾无
华法林
肝无
血替巴肽
肾无
替罗非班
肾无
心血管药物 ACEI 苯那普利
肝、 无
无 无 无 50%Q1224h 12-24 12 无
50% 无 无 ？
50%Q24h 24 无
无 —
？ ？
无 15-50% ？ 无
无 —
青霉素G
哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦
替卡西林 替卡西林/克拉维酸
喹诺酮类 环鼻观沙星 依诺沙星 加替沙星
左氧氟沙星 洛美沙星 莫西沙星 诺氟沙星 氧氟沙星 其他抗生素 阿奇霉素 氨曲南