肾功能不全时药物剂量调整大全
肾衰患者常用抗生素注意事项
肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
肾功能不全时药物剂量调整
肾6 肾、 无 肝 肾无
无
50%
48 无 无 50% 无 无
无 24-48 无 无
无 无 无 无 无 无 无
12 无
无
50%
25%
72 无 无 25% 无 无
无 ？ 无 无
无 无 无 无 无 无 50-75%
避免 无
无
吲哒帕胺 Metolazone 螺内酯 噻嗪类 托塞米
无 25-50%
36 15-50%
50%
无
无
无 6-112
无 无
30% 无
50% 50% 50%
无 避免
48 10-25%
50%
无
50-75%
50-70% 12-24
50-75% 无
15% 50%
氨基糖类 阿米卡星
庆大霉素
妥布霉素
抗分枝杆菌类 氯法齐明 Cycloserine 乙胺丁醇
Ethionamide 异烟肼
肝无 肝无 肝无 肝无
肝无 肝无
胃肠 无 道 肝 12-24 ？ 24-36 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝、 无 肾 肝 避免 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无 肝无
肝无
无 无 无 50- 75%
？ 无
无 避免 无 25-50%
？ 无
避免
避免 避免 无
无
避免
避免 无 无 无 无 无 无
无
避免
避免 避免 无
？ 50%
无 48 无 无
雷贝拉唑 雷尼替丁 糖皮质激素 硝酸酯 己酮可可碱 Risedronate 特布他林
茶碱
噻氯匹定 Tiludronate
肝无 肾无 肝无 肝无 肝无 肾无 肝、 无 肾 肝无
肾功能不全时药物的合理应用
肾功能不全时药物的合理应用绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。
肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。
有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。
这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。
因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。
1肾功能的评价准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。
评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。
GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。
目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。
2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。
肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相对较高。
此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。
3)不能反映早期肾功能的下降水平。
肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。
只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。
内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。
测定Ccr 前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算：Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。
Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。
因此，目前常采用公式法计算GFR。
美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(Kidney Disease Outcome QualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种(GFR：mL／min·1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。
慢性肾功能不全患者药物调整1-2
不同血液净化方式对药物的清除异同
血液透析（HD）对药物的清除
腹膜透析（PD）对药物的清除 连续性肾脏替代治疗（CRRT）对药物的清除
血液灌流对药物的清除
HD对药物的清除（一）
精确估价血透对药物的排除作用：
实际测定的方法（最精确）：下列公式计算病人在接
受血透时的血透清除率（CLHD）：
透析膜/滤膜的性质
膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物
清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜 膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死 因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显 著。
血流量、透析液流量及超滤量
概念1：在一定范围内，随着血流量、透析液
先锋霉素Ⅵ 肾功能正常时用量：1.0～2.0g q6h 应用减量法：0.2～0.4g q6h 应用延长间期法：1.0～2.0g q30h
泰能(TIENAM)肾功能不全时调整
亚胺培南(imipenem)
西司他丁钠盐
317.4 dal
(cilastatin sodium)
380.4 dal
药物的清除途径（一）
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
(式中ClT代表药物的总清除率； ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清 除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。
ClT=ClR +ClNR +ClEC
肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT
体外清除分数或百分比(%)＝
ClEC / ClT
药物的清除途径（二）
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾功能不全时药物剂量调整
率和表观分布容积改变不大而不必作剂量调整。某些药物
的代谢产物仍保留有药理作用。如普鲁矗因胺的代谢产物 Ｎ．乙酰普鲁卡因胺的抗心律失常作用和母体药相仿但毒性
较低。这些情况使剂量调整变得更为复杂，剂量凋整必须
结合药效学的指标和血药浓度测定值二
表ｌ
部分药物的屎原形药占总给药量比率
万方数据
（收稿日期：２∞３—０８—０
果代谢物无药理活性，在肾功能不全时不必进行剂量调
整。然而，大多数的药物既有脂溶性也有水溶性．除根据
肾功能下降程度涧整肾清除率外，总清除率还要在此基础
上加卜未被影响的肾外清除率。因此调整维持量要更复杂
一些，药物的总清除率包括调整后的肾清除率加上肾外清
除率，再乘以有效血药浓度确定维持量的给药速率。进一
步根据药物的半衰期延长的程度选择合适的给药间隔。
制在治疗窗内。但计算梢为复杂。
４ 举例
某３岁病儿，患耐药性金黄色葡萄球菌肺炎，必须用 万片霉素治疗，万占霉素的半衰期为６小时，正常剂量为
２（）ｍＥ／ｋ＊每日２次一但该病人的肌酐清除率为６ ｍＬ／ｍｉｎ． 尿原形药占总给鲇蛙比率为０ ９８，该年龄段的小儿肌酐清 除率正常值为４１ ３ ｍＬ／ｍｍ，试设计个体化给药方案。
按题意．ｃＬ。（ｆ）＝６ ｍＬ／ｍＩＪｌ，ｃｌ。（ｎ）＝４ｌ ３ ｍＬ／ｍｍ， 砖＝ｏ ９８，根据公式（４），算出剂量折算系数（一：
州ｍ×（】一篇）１㈦枷９８ｘ”去小０１６２３
由于病几有肾功能小全，其半衰期【Ｉ·ａｌｆｌ｜ｆｅ ｍ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｃｈⅢ’ａｌ ｆａｔｈｅ，ｔ，二（ｆ）１也可以用一从正常人的半衰期
３．１
肾功能下降程度的估计
药物的肾清除率常和内生肌酐清除率（ｉｎｍ删㈣ａｔｉ—
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万古霉素（1V）
肾
6-12
24-48
48-96
无
抗真菌药
两性霉素B
无
24
24
24-36
无
Caspofangin
肝
24
24
24
无
氟康唑
肾、肝
无
50%
25%
HD
氟胞嘧啶
肾
6
24
24-48
HD、PD
伊曲康唑
肝、肾
无
无
50%
无
酮康唑
肝
无
无
无
无
咪康唑
肝
无无Biblioteka 无无特比萘芬
肾、肝
无
？
？
？
抗病毒药
阿巴卡韦
肝
无
无
无
2．Gelman CR . Rumack BH .Hess AJ . Drugdes System . Englewood Co : Micromedex , Inc 2003.
3．Mc Evoy GK , Am Hospital Formulary Service Drug Information .Bethesda. MD: Am Society of Health-System Pharmacists: 2003.
无
无
吲哚美辛
肝、肾
无
无
无
无
酮洛芬
肝
无
无
无
无
酮洛酸氨丁三醇（肌注）
肝、肾
无
无
50%
无
美洛昔康
肝
无
—
避免
无
萘丁美酮
肝
无
无
无
无
萘普生
肝
无
无
无
无
奥沙普泰
肝
无
无
无
无
吡罗昔康
肝
无
无
无
无
罗非昔布
肝
无
无
无
无
舒林酸
肝、肾
无
无
50%
无
曲马朵
肝、肾
无
12
12
无
镇痛药—阿片类
可待因
肝
无
75%
50%
无
哌替啶
肝
无
75%
50%
无
附录：肾功能不全时药物剂量调整
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
血透或腹透后应否补充剂量
>50ml/minGFR
10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
镇痛药—非甾体
对乙酰氢基酚
肝
4
6
8
HD
阿司匹林
肝、肾
4
4-6
避免
HD
塞来昔布
肝
无
无
无
无
双氯芬酸
肝
无
无
无
无
布洛芬
肝
无
无
肝
无
无
无
无
其他精神药物
Aripiprazole
肝
无
无
无
无
丁螺环酮
肝、肾
无
无
25-50%
HD
氯丙嗪
肝
无
无
无
无
西酞普兰
肝
无
无
避免
？
氟哌啶醇
肝
无
无
无
无
锂剂
肝
无
50-75%
25-50%
HD、PD
苯氮平
肝
无
？
？
？
齐拉西酮
肝
无
无
无
无
其他
抗糖尿病药
阿卡波糖
胃肠道
无
避免
避免
无
Acetohexamide
肝
12-24
避免
肾
无
15-50%
避免
？
Tinzpavin
肾
无
？
避免
无
华法林
肝
无
无
无
无
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
阿昔单抗
—
无
无
无
无
伊替巴肽
肾
无
50%
避免
避免
替罗非班
肾
无
50%（如Clcr<30）
50%
无
心血管药物
ACEI
苯那普利
肝、肾
无
75%
50%
无
卡托普利
肾、肝
无
无
50%
HD
依那普利
肾
无
25%
50%
HD
福辛普利
15mg/kgQ8h
6 mg/kgQ8h
HD
更昔洛韦
肾
12
24
24
HD
茚地那韦
肝、肾
8
？
？
？
拉米夫定
肾
12
24
33%Q24h
？
Lopinavir/利托那为韦
肝
—
—
—
—
Nelfinaviir
肝
无
无
无
？
奈韦拉平
肝
无
？
？
？
Rimantadine
肝
无
无
50%
？
利托那韦
肝
无
无
无
？
沙喹那韦
肝
无
无
无
？
司坦夫定
肝、肾
12-24
75%
50%
无
Cefonicid
肾
无
50%
25%
无
头孢哌酮
肝肾
无
无
无
无
头孢噻肟
肝、肾
6-8
8-12
24
HD
头孢替坦
肾
12
24
24
HD、PD
头孢西丁
肾
8
8-12
24-48
HD
头孢泊肟
肾
12
16
24-48
HD
头孢丙烯
肾
12
16
24
HD
头孢他啶
肾
8-12
24-48
48
HD
头孢布烯
肾
24
50%
25%
肝
无
无
无
无
Risedronate
肾
无
避免
避免
？
特布他林
肝、肾
无
50%
避免
？
茶碱
肝
无
无
无
HD、PD
噻氯匹定
肝
无
无
无
？
Tiludronate
肾
无
避免
避免
？
HD：血液透析
PD：腹膜透析
？：尚无资料
资料来源：
1．Aronoff. G..Bennet W. Berns J , etal . Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults .PhiladelphiaAm Coll of Physicians , 1999.
？
阿昔洛韦（Ⅳ）
肾
6
24
48
HD
阿昔洛韦（po）
肾
无
12=24
24
HD
金刚烷胺
肾
12-24
24-72
72-168
无
Amprenavir
肝
无
无
无
？
Cidofovir
肾
无
避免
避免
？
Delavirdine
肝
无
？
？
？
去羟肌苷
肾
12
24
48
无
艾法韦仑
肝
无
无
无
？
泛昔洛韦
肾
8
12-24
48
HD
膦甲酸
肾
25mg/kgQ8h
无
无
50%
无
胃肠药物
西咪替定
肾
6
8
12
无
艾索美拉唑
肝
无
无
无
无
法莫替丁
肾、肝
无
无
50%
？
美沙拉嗪
肝
无
无
？
无
甲氧氯普胺
肝、肾
无
75%
50%
？
米索前列醇
肾
无
无
无
无
尼扎替丁
肝
无
24
48
无
奥美拉唑
肝
无
无
无
？
喷妥拉唑
肝
无
无
无
无
雷贝拉唑
肝
无
无
无
无
雷尼替丁
肾
无
18-24
24
HD
糖皮质激素
肝
无
无
无
无
硝酸酯
肝
无
无
无
无
己酮可可碱
避免
无
Chlorpropamide
？
24-36
避免
避免
无
格列美脲
肝、肾
无
无
无
无
格列吡嗪
肝、肾
无
无
无
无
格列本脲