药物性肾损伤的发病机制及预防

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CCTV健康之路文字稿-谨防药物性肾损害

（左图）马文祖副教授现任清华大学美术学院企管办副主任副教授 68年入伍，85年在解放军防化学院任副政治委员，转业后一直在中央工艺美术学院从事教学管理工作，发表《学术的杠杆》等论文10篇。

（右图）观众朋友们，您们好！这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是药物性肾损害方面的问题。

主持人：先来看几位患者的情况：患者甲："我是2001年因为上火服用了龙胆泄肝丸，服用药以后，在去年的上半年就感觉到浑身乏力，后来出现了高血压、贫血，连路都走不动了。

后来我到朝阳医院的肾内科请医生进行了检查，化验指标出来后就确诊为因为药物中毒的尿毒症，然后就做了透析治疗，如果不进行透析治疗就没命了。

"患者乙："我小时候有一段时间扁桃体老是在发炎，吃别的药好像也没有什么作用，就是吃这种增效联磺片效果特别好，后来就经常吃。

后来大夫告诉我常年吃这种药物就会把自己的肾脏给搞坏了。

现在我只能靠透析来维持生命。

"彭立人：其实药物的副作用不仅仅针对肾脏，对肝脏、神经系统等也会造成损伤，但是肾脏是最容易发生损伤的。

如图肾脏位于脊柱两侧，在腹膜的后面，是非常非常小的两个小器官，肾脏的重量大约只有125克，人体在代谢时所产生的毒物和废物以及多余的水是通过肾脏进行过滤，每天通过尿液排出去，使人不至于中毒。

通过肾脏的作用可以平衡人体的内环境。

来看另一张图，这是一幅肾脏的纵切面图，外面颜色发红的一层叫做皮质，皮质的部分就是肾小球居多的部分，主要的功能就是把每天代谢出来的毒物、废物、吃进的药物，需要排泄的都从肾小球滤过出去，这里的血液供应非常丰富。

药物性肾损害的机制及其临床表现

由于大部分药物及其代谢产物经肾脏排出体外，所以许多药物会导致肾损害。研究显示药物导致急性肾小管坏死（ＡＴＮ）或急性间质性肾炎（ＡＩＮ）
的发生率高达１８．３％＂＇，抗生素肾损害的发生率达
３６％。多种药物可能损伤肾脏，如利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ），血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ），非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ），免疫抑制剂以及抗肿瘤及抗凝血药物等等，通过影响血流动力学、直接损伤细胞和组织、介导组织炎症反应和影响肾脏排泄功能，导致肾功能和结构的损害。由于不同药物损伤机制不同，损伤肾脏的部位不同，导致肾脏损伤的表现也不相同。本文主要介绍临床常用药物导致肾脏损伤的机制和临床表现。
尿效果，由此可能引起血容量减少、肾灌注不足，导致肾前性氮质血症。’ 肾脏对肾灌注的下降十分敏感，并具有自我代偿能力，一般情况下应用一种利尿剂不会导致容量平衡的紊乱。但是在以下情况下利尿剂会引起血容量减少，导致肾前性氮质血症：（１）存在基础有效循环血容量不足：如腹泻、呕吐、大量出汗或者出血及心输出量减低、肝硬化和肾病等。应用一种利尿剂也会导致严重的容量减少。（２）联合应用利尿剂：在治疗心衰、肾病综合征和慢性肾衰
急性肾损害
肾前性氮质血雇药物可以通过减少血容量和
影响肾脏血流动力学引起肾脏灌注减少，导致氮质血症。此时尿沉渣无异常，钠滤过分数＜１％，尿钠
＜１０一２０ｍＥｑ／Ｌ，终止诱因，肾功能可以迅速恢复
正常。血或其代谢产物可以直接损伤肾小管损害肾小管导致急性ＡＴＮ。药物导致的ＡＴＮ可以表现少尿性或非少尿性ＡＲＦ；近端小管损伤主要表现为范可尼综合征：尿钾、尿钠排泄增多，尿氨减少，糖尿，蛋白尿，碳酸氢盐尿，磷酸盐尿等。远端小管损伤出现低比重尿，尿钾增多和镁消耗等。由于药物损伤的部位和机制不同，尿液检查可以是阴性，也可以为红细胞、白细胞管型和（或）颗粒管型，甚至出现蛋白尿和结晶尿。病理改变表现为肾间质水肿和肾小管退行性改变如肾小管肿胀，刷状缘脱落，空泡形成，细胞核增大和多形核，细胞坏死和凋亡。由于近端小管在重吸收中发挥重要作用，所以药物导致的ＡＴＮ最易发生在近端小管。导致近端小管ＡＴＮ的药物主要包括抗生素、化疗药物、二碳磷酸盐化合物、免疫抑制剂和造影剂等。这些药物造成中毒、缺血、炎症或肾小管梗阻，扰乱线粒体的正常功能，分裂溶酶体膜和细胞膜，破坏离子梯度，促进自由基的形成和释放，最终导致ＡＴＮｏ近端肾小管上皮细胞表达组织阴离子转运体（ｈＯＡＴ），其位于基膜外侧，可以转运带负电荷的代谢产物和药物（包括水杨酸盐、尿酸盐、氨甲喋吟和核昔类似物如西多福韦和阿德福韦）进入上皮细胞，造成肾小管上皮细胞损伤。丙磺舒能够阻滞此转运体，从而减少药物在细胞内堆积，降低药物的细胞毒性。血肌醉＞１．５ｍ扩ｄｌ的患者在应用抗病毒治疗前服用丙磺舒可以预防或降低药物的肾毒性。治疗时应尽量避免联合应用肾毒性药物和抗病毒药物，或长时间应用抗病毒药物。由于不同药物肾小管损害的机制不同，可能涉及多种机制，以下对常见药物导致的肾小管损害分别叙述。中毒性肾，Ｉ－管损害氨基糖营类主要损伤近端小管和集合管的Ｓ１／Ｓ２节段。其可以自由通过肾小球滤过膜，内吞进人细胞并且通过溶酶体抑制溶酶体酶活性。氨基糖昔类药物进入细胞后，半衰期明显延长至１００ｈ（血浆内半衰期３ｈ），并不断在细胞内堆积，持续损伤小管细胞直至细胞坏死。肾损伤的程度可能与氨基阳离子的数量有关，其中，毒性最大的是新霉素，其次是庆大霉素，妥布霉素，丁胺卡那霉素和链霉素。氨基糖昔类可以损伤集合管造成尿镁的消耗和抗利尿激素（ＡＤＨ）抵抗，导致低镁血症和少尿性ＡＴＮ。以下一些情况会加重氨基糖昔类药物的毒性作用：肾毒性药物的联合应用、高龄、

一例布洛芬缓释胶囊致药物性肾损伤的病例分析

一例布洛芬缓释胶囊致药物性肾损伤的病例分析中南大学湘雅医院药学部2急性肾损伤（AKI）是药物性肾损伤（DKI）最常见的类型，DKI在住院患者急性肾损伤的病因中占19％~26％[1]。

研究统计，最常导致DKI的为非甾体类抗炎药(NSAIDs)(25.1%),其次为抗肿瘤药（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影剂（5.7%）。

NSAIDs主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等，具有抗炎抗风湿、解热镇痛等作用。

目前市面上的感冒药与止痛药大多含有此类成分。

其对肾脏可引起尿蛋白、管型，尿中出现红细胞、白细胞等，甚至间质性肾炎等副作用。

研究表明，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生风险是普通人群的2.1倍。

本文就一例老年患者因双踝关节肿痛长期口服布洛芬缓释胶囊致DKI进行分析，通过充分了解NSAIDs致DKI的临床特点、发病机制，对合理用药和防治DKI具有重要意义。

1.病史摘要患者，68岁，男性，因“间断双踝关节肿痛6年，发现肌酐升高5天”入院。

6年前饮酒、食海鲜后出现双踝关节肿痛，自行长期口服布洛芬缓释胶囊，疼痛减轻，期间无正规就诊。

5天前关节肿痛加重，口服布洛芬缓释胶囊0.3g bid无明显缓解后就诊我院。

查肌酐451μmol/L、尿酸571.2μmol/L、尿素22.99mmol/L，诊断为“痛风性关节炎、肾功能不全”，予以甲泼尼龙片8mg qd、非布司他片20mg qd等对症治疗，症状较前好转，期间无其他不适。

为求进一步诊治，收住我院肾内科，患者自起病以来，小便10+次/天(夜尿2-4次/晚)，大便正常,体重近1年来减轻15kg。

既往高血压史6年，最高160/80mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片10mg qd”，血压控制在130/70mmHg，无其他病史。

吸烟史51年，10-20支/天，饮酒史50年，1斤白酒/天，已戒酒1年。

诊治经过:入院查体：T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP158/80mmHg，体重65kg，慢性病容，其他无特殊。

中药导致肾损害相关性分析及预防

ＡＢＳＴＲＡＣＴＩｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｄｕｅｔｏｔｈｅｗｉｄｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｋｉｄｎｅｙｄａｍａｇｅｃａｕｓｅｄｂｙｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ
பைடு நூலகம்
３０００４０；２．天津中医药大学第二附属医院，天津
近年来由于中药的广泛应用，有关中药引起。肾损害的报道屡见报端，为了保证中药能够安全有效地使用，必
须认清中药和肾损害的关系。随着中药药理学和毒理学的深入研究，人们可以借助现代科学手段对中药的毒性进行深入
中图分类号：Ｒ９６９．３
文献标识码：Ａ
文章编号：１００６ — ５６８７（２０１３）４－０００５５－０３
社会的进步使得中药的应用受到了前所未有的关剂，使用不当也可引起肾毒性，如大黄清胃丸、ｔｌ，ＪＬ金
ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅｒｅｐｏｔｓｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙａｐｐｅａｒｉｎｎｅｗｓｐａｐｅｓ，ｉｒｎｏｒｄｅｒｔｏｂｅｔｔｅｒｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉ — ｃｉｎｅｔｏｅｎｓｕｒｅｔｈｅｓａｆｅａｎｄｅｆｅｃｔｉｖｅｕｓｅｆｏｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｗｅｍｕｓｔｒｅｃｏｇｎｉｚｅａｎｄｒｅｎｌａｄａｍａｇｅ．Ｗｉｔｈｔｈｅｉｎ—ｄｅｐｔｈｓｔｕｄｙｆｏｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙａｎｄｔｏｘｉｃｏｌｏｙ，ｐｇｅｏｐｌｅｗａｓｓｔｕｄｉｅｄｂｙｍｅａｎｓｆｏｍｏｄｅｍｓｃｉｅｎｃｅｏｎｔｏｘｉｃｉｔｙｆｏＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎａｎｄｓｔｕｄｙｆｏｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ，ｃａｕｓｅｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｍａｉｎｌｙｃａｕｓｅｋｉｄｎｅｙｄａｍａｇｅｆｒｏｍｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄ．ＫＥＹＷｏＲＤＳＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｋｉｄｎｅｙｄａｍａｇｅ，ｒｅａｓｏｎｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

药物性肾损伤的发生机制与防治原则

药物性肾损伤的发生机制与防治原则资料表明,近10余年来药物性肾损伤发生率呈上升趋势。

能够导致不同程度肾损害的药物达千余种,它们通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害,在某些患者中更容易发生药物相关性肾损伤。

因此,深入了解药物性肾损伤的发病机制和药物相关的危险因素,对于药物性肾损伤的预防和早期干预意义重大。

肾脏易发生药源性损伤的原因肾脏血流丰富,虽仅占体重的0.4%～0.5%,但其血流占心搏出量的20%～25%,因此大量药物可随血流到达肾脏引起病变。

肾脏耗氧量大,肾组织代谢率高,多种酶作用活跃,故易受损伤;若在缺血缺氧状况下,肾脏的负担加重,更易造成损伤。

肾脏的逆流倍增机制使许多药物在肾小管腔内被浓缩,到达肾髓质乳头区的浓度甚高,使肾小管细胞变性坏死发生率增高。

肾脏为多种药物或其代谢产物进行排泄过滤的场所,故药物或其代谢产物在滤过、再吸收、排泄过程中易损伤肾脏,特别在肾功能不全时更明显。

肾脏具有酸化尿液之功能,其pH的改变有可能影响药物的溶解性,可发生肾小管内沉积、堵塞而损伤肾脏。

肾脏存在基础病更易引发药物性肾损伤。

如肾功能不全患者抗菌药物不能正常排出,致使药物半衰期延长引起蓄积,导致肾损害;肾病综合征患者低白蛋白血症,使循环中游离型药物浓度增加,增加了肾损伤机会。

药物性肾损伤的发生机制直接肾毒性:药物本身或其代谢产物经肾排出时可直接产生毒性作用。

通过损及细胞膜,改变膜的通透性和离子传输功能,或破坏胞浆线粒体抑制酶活性和蛋白合成,导致肾小管上皮细胞坏死。

免疫炎症反应:药物可作为半抗原,沉积在肾小球、肾小管基膜,从而激活补体引起损伤,损伤肾固有细胞又产生新抗原,此外坏死肾小管上皮亦成为抗原,致使自身抗体形成。

此类损伤与药物剂量无关。

梗阻性病变:药物本身或其代谢产物引起机体代谢改变,于肾内形成结晶,造成阻塞性肾病变,如磺胺药引起结晶尿,抗肿瘤药产生尿酸结晶阻塞致肾病变。

缺血性损伤:药物可通过影响肾血管或全身血管、血液动力学改变致缺血性损伤。

药物性急性肾损伤115例临床分析

血压无明显影响，够明显减慢心率，能降低心肌耗氧量和ＣＣ．Ｋ、ＫＭＢ、ＴＴ，Ｃｎ明显减少ＭＩ，高ＬＥ，Ｓ升ＶＦ
可能与抑制或减轻了缺血再灌注损伤，微循环和使心肌组织得到充分有效的再灌注有关。综上所述，酸肌酸钠对Ａ再灌注损伤心肌磷ＭＩ具有保护作用，机制可能与补给心肌能量，低其降ＣＣ．Ｋ、ＫＭＢ，少心肌梗死面积有关，切机制有待减确
药物性急性肾损伤１５例临床分析１
孙铁忠，鑫宇李
［要］目的探讨药物性急性肾损伤（ｕｅｋｎｙｉｕｅＫ）原因和预后，高诊治水平。方法对我院摘ｃｔｉｅｎｒ，ＡＩ的ｄｊ提收治的１５例药物性ＡＩ临床资料进行回顾性分析。结果引起药物性ＡＩ１Ｋ的Ｋ的主要药物是抗生素，险因素是高危
［］李作成．射用磷酸肌酸钠治疗急性心肌梗死后心力９注衰竭的疗效［］中国老年学杂志，００，０（６）Ｊ．２１３１：
２３．３７１２７２．
［０李彬．酸肌酸钠治疗充血性心力衰竭的临床观察１］磷
作者单位：６１５河北秦皇岛，京军区北戴河疗养院肾病中心０６０北
军医药杂志２１０２年９月第２４卷第９期Ｍｄ＆ＰａｍＪＣｉＬＶ１２，Ｎ．，ｅ．０２ｅｈｒｈｎＰＡ，ｏ４ｏ９Ｓｐ２１．

浅谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防

浅谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）[论文关键词]药源性肾脏病；发病机制；预防；治疗［论文摘要]药物对疾病有治疗作用，但也可引起机体的不良反应，甚至造成不同程度的损害，特别是对肾脏。

本文从药源性肾脏病的发病机制、危险因素、主要临床表现、诊断、治疗原则及预防几个方面进行阐述，旨在提醒临床医生谨慎、合理用药，控制和减少药物的不良反应和毒副作用的发生。

肾脏作为药物的代谢和排泄器官，易受各种药物的损害。

药物引起的肾脏损害机制不一，但必须引起各级临床医生及临床药师的高度重视，从而采取一切可能的措施减轻药物对肾脏的损害。

新的化学合成药物的不断问世，为临床治疗带来了希望，但由于对药物不良反应重视不够，致使由药物引起的肾脏损害日益增多。

随着对肾脏疾病诊断技术的不断提高，发现由药物所致的肾脏病变有增加的趋势，已引起国内外学者的高度重视。

笔者就药源性肾脏病的分类、发病机制、预防和治疗综述如下：1常见临床综合征主要有急性肾小管坏死或急性肾小管损伤、急性间质性肾炎、肾前性急性肾功能衰竭、梗阻性急性肾功能衰竭、慢性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾小管功能障碍、肾血管损害等几类。

2发病机制由于药源性肾病是若干种临床综合征的总称，因此不同类型的药源性肾脏病的发病机制也有所不同，有8类药物比较容易导致肾损害。

需要指出的是，应用有肾毒性的药物并不一定会造成肾损害，是否发生肾损害还取决于机体的状态以及用药时机及用量等。

2.1肾血管收缩和肾血流量减少非固醇类抗感染药抑制前列腺素的合成，故其对肾血管的扩张作用减弱，使肾血流和肾小球滤过率下降，在肾功能轻度受损、脱水、肝功能不全等情况下易发生肾功能不全，但一般多呈可逆性。

2.2直接细胞毒性损害肾脏在药物代谢中，皮质和髓质的酶系统可产生活性代谢产物，并以共价键的形式和细胞内大分子物质结合，这些物质大量消耗了细胞内的巯基，使其还原能力下降，引起细胞坏死。

药物性肾损害

Plasmapheresis: ✓ prednisone and cyclophosphamide治疗的补充 ✓ 指征：in the rare patient with
the interstitial nephritis seems to be induced by deposition of circulating antibodies against the tubular basement membranes
治疗原则
停用或减量肾毒性药物。多饮水，保持尿量，调节尿pH值，增加药物的排泄。针对ROS系统：抗氧自由基药物如谷胱甘肽，有一定疗效。必要时以透析疗法挽救病人生命。应用激素或免疫抑制剂：对免疫炎性肾损害有较好的疗效，
对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展。对于丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎，甲泼尼龙冲击联合细胞毒药物，有较好疗效。 ACEI及血管紧张素受体抑制剂：抗炎及抗纤维化作用
mg/dL (110 和 150 µmol/L) 仅 49 % 和68% 。（it is not clear what the baseline values were）
(Rossert, J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804. )
mildly increased protein excretion (= 1 g/day) in most patients 重症可致急性肾衰。
病理：
•肾间质水肿,多数嗜酸性细胞、淋巴-单核细胞浸润, 也可有浆细胞和嗜碱性细胞浸润。 •病程后期肾间质出现纤维化。 • 肾小球和血管无异常病理学改变。 • 免疫荧光检查为阴性，但有时可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。

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药物性肾损伤的发病机制及预防
药物是急性肾损伤的常见原因。

药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用导致肾损害。

在某些患者中更容易发生药物相关性肾损害。

因此,成功的预防需要了解肾损伤的发病机制、患者及药物相关的危险因素,以及预防和早期干预措施。

药物性肾损伤的发病机制
药物通过多种作用机制导致肾脏损伤,如使肾小球内血流动力学发生改变;药物作为抗原沉积于肾间质,诱发免疫反应,导致炎症;以及药物在肾脏浓集,产生结晶体损伤肾小管等。

肾小球内血流动力学改变
肾脏维持或自身调节肾小球内压力,是通过调节入球和出球小动脉张力以维持肾小球滤过率(GFR)和尿量而实现的。

抗前列腺素药物(如非类固醇类抗炎药[NSAID])或抗血管紧张素Ⅱ药物(如血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[ARBs]),有干扰肾脏自我调节肾小球压和降低GFR的能力。

另外一些药物,如钙蛋白阻滞剂(环孢素、他克莫司)可以引起剂量依赖的入球小动脉收缩,导致高危患者发生肾损伤。

肾小管细胞毒性
肾小管,特别是近端小管,由于在肾的浓缩和重吸收中的作用,使其暴露于高浓度的循环毒素之下,而易于受药物毒性影响。

一些药物可以通过损伤线粒体功能、干扰肾小管运输、增强氧化应激或生成自由基等途径造成肾小管细胞毒性反应。

炎症
急性间质性肾炎以特异性、非药物剂量依赖的方式发病。

某些药物可以与肾脏内的抗原相结合,或者本身作为抗原沉积于肾间质,从而诱发免疫反应,导致急性间质性肾炎。

与急性间质性肾炎相比,慢性间质性肾炎较少是由于药物引起,并且起病隐袭,通常缺乏超敏反应症状。

由于慢性间质性肾病可以进展至终末期肾病,因此早期诊断很重要。

结晶体肾病
药物产生的结晶体不溶于尿液,常沉积于远端小管腔内阻塞尿流、激发间质反应。

通常易产生结晶体的药物包括抗生素和抗病毒药等。

结晶体的沉积依赖于尿中药物的浓度和尿液pH值。

有容量不足和潜在肾功能不全的患者容易发生结晶体肾病。

对淋巴组织增生病进行化疗,可以导致伴随尿酸和磷酸钙晶体沉积的肿瘤溶解综合征,这也与肾衰的发生相关。

横纹肌溶解
药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用,或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解,致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血。

肌红蛋白通过直接毒性作用、阻塞肾小管和改变GER给肾脏造成损伤。

高达81%的横纹肌溶解是由药物和酒精引起的,50%的患者随后会发生急性肾功能衰竭。

他汀类药物是确认的可引起横纹肌溶解的药物。

血栓性微血管病
血栓性微血管病的器官损伤,是由微循环中的血小板性血栓引起。

继发于药物性血栓性微血管病肾损伤的机制包括免疫介导的反应或直接内皮毒性。

以此种机制导致肾损伤的最常见药物是抗血小板药物。

肾单位示意图
防治药物性肾损伤:
■用药前评估肾功能
■根据肾功能调整用药量
■一旦出现肾损伤,及时停药,及早治疗
药物性肾损伤的预防
药物对某些患者更易于引起肾损伤,如老年人、肾功能不全、血容量不足者。

另外,某些药物本身就具有肾毒性。

对于上述患者用药前应评估肾功能。

患者相关危险因素
所有致肾损伤药物共有的患者相关危险因素包括:年龄>60岁、潜在的肾功能不全(如GRF<60
ml/min·1.73 m2)、血容量不足、多种肾毒性药物联用、糖尿病、心衰和脓毒症。

药物相关危险因素
一些药物本身就有肾毒性,另一些则是剂量依赖性或与治疗时间延长相关。

多种肾毒性药物联用可导致协同作用,增加肾损伤危险。

在住院患者中,造影剂肾病是造成急性肾衰竭的第三个主要原因。

预防措施
一般预防措施包括:尽可能使用等效但没有肾毒性的药物、校正肾毒性的危险因素、开始治疗前评估基础肾功能、根据肾功能调整用药剂量、避免肾毒性药物联用。

任何时候,尽可能在使用肾毒性制剂前对患者的容量状态进行评估和纠正。

当使用诸如ACE抑制剂、ARBs和NSAID等可以导致显著容量不足患者的肾脏血液动力学改变的药物时尤其如此。

建立医师和药剂师之间的良好协作系统,可能会降低高危患者使用肾毒性药物的危险。

早期干预
大多数药物所致肾损害是可逆性的,药物性肾功能不全的最初征象是血肌酐水平升高。

尽管目前还没有针对血肌酐改变标准的指南,但在基线水平上升高50%、基线血肌酐<2 mg/dl时升高≥0.5 mg/dl、基线血肌酐>2 mg/dl时升高≥1.0 mg/dl,被作为急性肾衰的生化标准。

一旦出现肾功能异常的症状,就应该检查患者的用药情况以确认致肾损伤的药物。

如果是多种药物联合使用,且患者临床情况稳定,应该从停止患者最新使用的药物开始,然后通过维持血压、充分水化和暂时停用其他可能有肾毒性的药物,以避免进一步的肾损伤。