气管支气管结核的诊断与治疗

气管支气管结核的诊断与治疗一、概述1.定义：气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis,TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。

气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。

气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变,故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis,EBTB）。

2.流行病学情况：我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。

结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。

国外有学者报道，活动性肺结核患者10%〜40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。

气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2 -1：3。

苏柱泉等报道了我国广东省约有23.9％接受支气管镜检查的肺结核患者患有气管支气管结核，女性、年龄<50岁、生活在城市、糖尿病、咳嗽及症状≥4周是肺结核合并气管支气管结核的预测因素，其中症状持续≥4周的年轻和中年女性（TBTB及相关气管支气管狭窄的主要预测因素）应在确诊肺结核时立即接受支气管镜检查。

由于支气管镜检查为介人性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难，但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。

二、诊断1.临床表现:典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。

气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。

部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现。

临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性啰音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。

少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现。

气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。

2.影像学:普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。

气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。

气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。

影像学不仅为临床诊断是否需要迸行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高。

临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，并依赖支气管镜检查来确定。

3.痰MTB检查:痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。

痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。

痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。

临床表现、影像学等提示气管支气管结核，应首先进行痰抗酸杆菌检查。

目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应迸行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA 测序及药物敏感试验等，以确诊为MTB感染而排除非结核分枝杆菌病，以及MTB对抗结核药物是否具有耐药性。

气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低，加之MTB培养时间较长，过分依赖痰菌检查，往往延迟气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊，故应尽早进行支气管镜检查。

4.支气管镜:支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。

经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断。

支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。

气管支气管结核在支气管镜下表现:根据气管支气管结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。

5.病理学:经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，组织病理学表现为渗岀、增生及变性3种反应同时存在，发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。

病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌、结核分枝杆菌核酸检测阳性及培养出结核分枝杆菌复合群均支持气管支气管结核的诊断。

6.免疫学检查:PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。

γ-干扰素释放实验（IGRA）是检测结核分枝杆菌(MTB)特异性抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素，以判断是否存在MTB感染；IGRA在结核分枝杆菌感染的筛查、结核病快速早期辅助诊断和排除感染方面具有重要作用。

血清结核抗体检测技术因具有较好的诊断特异度和敏感度，且操作简单、检测快速、实验条件要求低、易于自动化等优点，目前仍作我国结核病重要的辅助诊断方法。

三、气管支气管结核分型目前国内学者比较认同的分型是依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型。

1.Ⅰ型(炎症浸润型)：病变以充血及水肿为主。

表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。

2.Ⅱ型(溃疡坏死型)：病变以局部溃疡及坏死为主。

表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血。

3.Ⅲ型(肉芽增殖型)：病变以局部肉芽组织增生为主。

气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞。

4.Ⅳ型(瘢痕狭窄型)：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。

气管、支气管黏膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄。

5.Ⅴ型(管壁软化型)：受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张。

6.Ⅵ型(淋巴结瘘型)：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。

淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；破溃期表现为淋巴结破溃人支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢人支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着。

四、治疗气管支气管结核治疗的主要目的是：①治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发；②治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。

抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，气管支气管结核的分型、分期不同所采取的治疗原则侧重也不同。

1）针对Ⅰ～Ⅲ型及Ⅳ型临床活动期气管支气管结核，以尽快杀灭MTB为重点，避免MTB产生耐药性，预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。

2）针对Ⅳ、Ⅴ型临床非活动期气管支气管结核，主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化，尤其是严重中心气道，最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流，改善肺的通气，尽可能保全肺功能。

1.抗结核药物全身化学治疗对于活动期气管支气管结核，早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能够有效杀灭MTB，减轻临床症状，减少传播及避免耐药菌的产生，减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生。

对于完成疗程的非活动期气管支气管结核，一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化，抗结核药物化学治疗的作用就不大；对于未完成疗程的气管支气管结核，应继续应用抗结核药物，巩固治疗并完成疗程，防止结核病复发及并发症发生。

根据气管支气管结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南(2013)”和“耐药结核病化学治疗指南(2015)”。

初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月，如方案：2HR(L2)ZE(S)／10HR(L2)E(H：异烟肼；R：利福平；L2：利福喷丁；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：链霉素)。

复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。

需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间，介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于9～12个月，以防休眠MTB复燃。

2.抗结核药物局部雾化吸入治疗雾化吸入抗结核药物主要是将药物变成极微小的气雾，随患者呼吸进入呼吸道，药物吸附于气管内膜结核病灶处，局部的药（异烟肼、丁胺卡那）浓度升高，抑制或杀死结核分枝杆菌，使气管支气管内干酪坏死物溶解排出。

有学者认为抗结核药物经气道雾化吸入治疗对气管支气管结核患者的症状、痰菌阴转率、肺部病灶吸收有明显的疗效，由于雾化吸入抗结核药物局部药物浓度相对较低、单独气道内长期局部应用易诱使结核分枝杆菌产生耐药性、临床循证医学证据不足等特点，目前临床上仍存在一定争议。

3.介入治疗在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。

目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法(激光、高频电刀、氩气刀及微波等)、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同。

临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。

1）抗结核药物气道内局部应用：气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。

经支气管镜直视下气道内给药，具有部位准确、操作简便等优点。

经支气管镜所给予抗结核药物主要包括异烟肼和利福平等，如能在注射用抗结核药物中加入适量的高聚物或共聚物等制成的赋形剂或缓释剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，可以进一步提高治疗的效果。