气管支气管结核病

马路等1999年报道，用巢式聚合酶反应（NPCR）
检测活组织中结核分支杆菌DNA。该法用内引物和第 二次放时循环次数少，减少背景带增加特异性的方法， 最后产物以内引物特异性为基础放大，克服污染，在 110例标本中，阳性率达76%，明显高于组织病理学的 13%，刷 检 涂 片的 19%， 术后痰检的 22%和培养的 15%。对照组确诊为肺癌的43例，NPCR无一例阳性。 认为对胸片正常，痰菌阴性，未见典型结核改变的支 气管结核等颇有诊断价值。
（二）据国外资料报告（《中华结核 和呼吸杂志》2000年5期P306~307）： 咳嗽71~100%；咯痰41~95%；发热 24~50%；盗汗50%；呼吸困难19.7%； 体重减轻2.6~30%；咯血19.7%~25%； 胸 痛 15% ； 喘 息 10~15% ； 声 嘶 10% ； 局 限 性 喘 鸣 音 3% ； 无 临 床 症 状 2.6~24%。
指继发于支气管淋巴结结核。
（二）按切除肺和剖检肺病理标本： （1）继发性支气管结核 （2）单纯性支气管结核 （3）孤立性支气管结核 （4）淋巴结性支气管结核
（三）按支气管镜检下分： 1998年，有作者提出支气管结核
分为 （1）充血水肿型。管壁粘膜局部充 血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。 （2）增殖型。管壁肿块突出管腔， 肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色 坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或 闭塞。
（二）普通气管支气管体层摄片检查
可显示气管、支气管有无管腔狭窄、阻塞、管腔壁隆 起、不光滑等。但应注意，导致气管、支气管广泛性狭窄 的病变除结核性病变外，亦可见于恶性肿瘤，淀粉样变性、 复发性多软骨炎，胸内剑鞘状气管等。因此必须结合临床 其它资料综合分析判断。
（三）支气管造影检查 能显示支气管溃疡、淋巴结支气管瘘病变
国内有报告在纤支镜直视下用 直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细 支气管吸取分泌物厚涂片检查，其 阳性率可达20.8%。
近年多主张，采用毛刷涂片， 支气管灌洗液涂片、培养，特别术 后痰涂片等联合应用，以提高检测 的阳性率。
（二）组织、细胞学检查
目前认为，经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检 查是诊断本病（EBTB）最重要手段，特别是对细菌 学检查阴性的EBTB诊断价值更大。国外作者1993年报 道，本病组织理学改变主要是：干酪样、非干酪样肉 芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占36%。
成人EBTB最常见的感染途径是 肺内病灶中结核杆菌直接植入支气 管粘膜，其次肺内病灶也可通过支 气管周围组织侵及支气管粘膜，结 核菌也能经血行播散和淋巴引流首 先侵袭支气管粘膜下层，然后累及 粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈 淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核 性支气管炎。原发性支气管结核极 少见。
分 别 为 85.7% 、 46.6% 、 45.8% 、 30.9% ， 认 为 BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收 量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。
检测组织标本中结核分支杆菌DNA是一种先进
技术方法。胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石 蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或 点状深蓝色小体存在，阳性率达80%，而常规抗酸染 色阳性率16.6%。
迁延不愈。从症状出现到确诊时间，1月以内者26例， 2~5月70例，6月以上者49例，其中一年以上者22例。
六、实验室检查
（一）细菌学检查
国内痰液常规Байду номын сангаас酸染色镜检阳性率， 4.3~68.8%，多数报道在30%以下。
国外报道，痰液结核菌培养阳性 10.7%~100%。儿童胃液结核菌阳性率较 高。究其原因是多方面的，如引流支气 管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出 体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰 含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病 灶处于相对静止状态，以及病例选择和 检测方法不同等。
活动性肺结核中大约 10~40%伴有EBTB。据文献报道： 肺结核尸检、肺切除标本、支气 管检查比较，发现支气管结核发 病率为10~60%，尸检为10~70%， 切除肺叶标本为40~94.5%。
总之，尸检发现肺结核者合并有 气管、支气管内膜结核者达40~80%。 国内张君榘统计523例肺切除标本，发 现纤维空洞和肺结核球引发支气管结 核发病率分别为63.2%和45.5%。
艾滋病（AIDS）合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿
的特征性改变。EBTB细胞特征是坏死较为彻底，坏 死物水分少、含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周 围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极 性，游离缘清晰，柱状结构存在。核呈桑椹样排列。 以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。
国外作者报告认为，细胞学检查阳性率并不低于 细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的 状况。在一组746例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学 检查中，23例确诊EBTB者中，仅一例抗酸染色涂片阳 性。
据靳二虎等1997年报告，在23例气管、支气管结 核患者CT检查和纤支镜检对照分析（19例经组织学证 实，4例经临床随防证实）中，提出EBTB的CT特征是： ⑴两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；⑵受累支 气管病变广泛，74%为多支受累；⑶有支气管狭窄、 管壁增厚、梗阻；⑷78%有肺结核，有肺门淋巴结增 大；⑸多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无 肿大及局部外突。
七、影像学检查及其评价
（一）普通X线胸片检查 1、普通X线胸片检查对气管、支气管结核的 诊断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无 异常，是导致误诊、漏诊的主要原因之一。
2、气管、支气管结核一般所见的异常改变多为 肺不张、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺 充气过度、肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、 张力性空洞、毁损肺等。
过引流支气管时，直接植入粘膜，或经 粘液腺管口侵入支气管壁。 （二）支气管旁淋巴结侵犯
干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、 穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。 多见于儿童和青年患者。
（三）直接侵犯
指肺内病变中的结核菌，直接 侵犯邻近支气管。
（四）淋巴、血行感染
结核菌沿支气管周围的淋巴结、 血管侵入支气管。病变先发生在粘 膜下层，然后累及粘膜层。血行感 染机会极少见。
气管—支气管结核病
一、概述 二、感染途径 三、病理改变 四、分型 五、临床表现
六、 实验室检查 七、 影像学检查及其评价 八、 纤维支气管镜检查 九、 诊断与鉴别诊断 十、 治疗 十一、预后
一、概述
气管、支气管结核是指发生在
气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核
病 （ endobronchial
tuberculosis.
据国内外资料显示，支气管结核 发病率农村高于城市，城郊高于城市。
主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支 气管为支气管结核的好发部位。左主支 气管多于右主支气管，可能与左主支气 管纤弱、细长有关。
支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。
支气管结核临床误诊或漏诊率高，有 报告达85%。
气管、支气管结核的病期和能否及时 正确治疗是决定预后的关键。
④瘢痕狭窄型 以上分型，我们的体会是，纤支镜
下所见病理变化常以某种改变为主，且 与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。
五、临床表现
气管—支气管结核临床表现起病缓慢，症 状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。
（一）据国内1991年—1998年10所医院516例综 合 分 析 表 明 （ 《 中 国 防 痨 杂 志 》2000 年 1 期 P50~54）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%， 少 数 伴 刺 激 性 呛 咳 ； 发 热 35% ； 咯 血 30.3% （绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷 气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少 数病例无临床症状。
（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查
吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌 洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法 阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照 组26份BALF的PCR检查均阴性。
陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF 中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率
（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹 凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基 底及边缘有肉芽组织。
（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维 化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维 收缩，管腔多有不同程度狭窄或变 形甚至闭塞。
（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破 形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干 酪物溢出。 2000年，有作者提出分为： ①炎性浸润型 ②溃疡坏死型 ③肉芽增殖型
（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃， 穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔， 多为单发。干酪物排空后，淋巴结 可形成空洞，成为排菌源泉或因阻 塞支气管导致肺不张、小叶性干酪 性肺炎等。
四、分型
（一）按支气管结核来源： （1）单纯支气管结核
指胸片无结核病变或仅有少数稳定 结核病灶。 （2）结核性支气管炎
指继发于肺结核者。 （3）淋巴结性支气管结核
男女比例为女性略多于男性， 平均年龄36~46岁，以青中年为主。
（ 三 ） 2001 年 6 月 ， 湘 雅 医 院 呼 吸 内 科 在 一 组 145 例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中， 女性92例，男性53例，年龄<30岁43例，30~50岁57例， >50岁45例，全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者18例， 血痰者33例；长期低热者11例，反复高热者4例；食欲 不振，胸痛、消瘦乏力者5例；声嘶3例；气促2例；肺 部湿罗音15例，干性罗音者12例（其中局部哮鸣音者5 例，满肺哮鸣音者1例）。所有患者均缓慢起病，症状
EBTB）。多数继发于肺结核，也可
单发。少数继发于支气管淋巴结结核。
1698 年 Morton 首 次 描 述 结 核 性 支气管炎。
1928 年 开 始 使 用 硬 质 支 气 管 镜 诊断支气管结核。
我国最早报道支气管结核是苏应 衡 、 诸 荣 恩 （ 1951 年 ） 、 邬 学 俊 （1952年），随着纤维支气管镜检 查的临床广泛运用，有助于对气管、 支气管结核的诊断和治疗的研究。