食管支架植入术知情同意书
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科
1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意
书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书。
血管造影及支架置入手术同意书
绵阳市第三人民医院血管造影及支架置入手术同意书医生已告知我患有 ,需要在局部浸润麻醉下进行___________________________________________手术。
手术潜在风险和对策医生告知我血管造影及支架置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
可能出现造影剂过敏反应。
3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。
2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。
3）术中需中转行紧急外科手术。
4）术中造影发现不适合行介入治疗，仅行造影后结束手术。
5）术中斑块脱落，发生脑栓塞或肢体远端血管栓塞，出血偏瘫、肢体缺血。
6）术中术后心肌梗死、脑血管意外。
7）术中支架无法正常释放，或放置不成功。
8）支架置入后需行抗凝治疗。
9）术后再狭窄，其他部位狭窄加重。
10）术后高血压不能缓解，患肢症状不能缓解。
11）术后支架处血栓形成。
12）手术仅处理单处狭窄，不能治疗动脉粥样硬化。
13）术后支架移位，脱落，可能需介入取出或调整位置，或手术取出。
14）支架折断，支架穿透血管壁，出血、损伤周围组织。
15）造影剂肾功能损害16）术后穿刺点出血、血肿、感染，腹膜后血肿，穿刺处假性动脉瘤形成，动-静脉瘘。
可能需要外科手术。
17）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
食道支架说明书CFH
镍钛记忆合金自扩张式医用支架（食道支架）使用说明书【品名】镍钛记忆合金自扩张式医用内支架（食道支架）【主要成分】支架成分为镍钛记忆合金、聚氨酯膜材【支架结构】单丝编织网格形，网格间可覆聚氨酯薄膜【形状】支架主体为直圆柱形，端部形状可为直圆柱口、杯口形、球形、喇叭口形【型号】JSMA涂膜型；JSNA非涂膜型【规格】支架直径14mm、18mm、20mm、22mm，长度40mm、60mm、70mm.80mm、100mm、120mm【规格型号说明】规格代号（支架的直径与长度）涂膜食道支架（NA,非涂膜支架）企业代号（例如：JSMA-20/60表示直径为20mm，长度为60mm的覆聚氨酯膜食道支架。
）【特点】1、镍钛记忆合金自扩张式医用内支架具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的记忆特性和超弹性。
在人体内（环境温度大于33℃以上）将支架由置入器中放出，可恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在食道内壁上，使狭窄部位扩张并恢复通畅，同时能顺从食道的蠕动，从而既保持食道通畅又无太多不舒适感。
2、支架两端圆滑，无尖角或毛刺，显著减少对食道壁的损伤。
3、被覆在支架表面的聚氨酯薄膜具有良好的生物相容性，对肿瘤向食道内生长有一定的抑制作用。
【用途】用于食道、贲门和吻合口的扩张治疗；覆膜支架一般使用于腔道恶性狭窄。
【适应证】有手术禁忌的食道癌、贲门癌、化学损伤或其他创伤造成的食道狭窄，术后吻合口狭窄经多次扩张无效者及肿瘤复发者、贲门失弛缓症、食道气管瘘、食道纵隔瘘等。
【使用方法】1、支架长度选择：一般支架长度要超过狭窄段20～40㎜，置入食道后支架远端超过狭窄段15～20㎜，近端高出20㎜左右。
2、支架直径选择：应根据患者情况选用不同直径的支架，一般食道狭窄选用φ20㎜的支架。
3、术前一天行钡餐拍片，确定狭窄部位的位置，狭窄段直径及长度，以选择适当地支架。
4、术前6小时禁食，术前10分钟以2％利多卡因口咽喷雾局麻，肌注15～20mg654-2，松弛食道平滑肌，减少消化道分泌物。
植入性医疗器械使用同意书(随病例)
植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：
诊断：食管癌
手术（或检查治疗）名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械产品名称：覆硅胶膜食管支架
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果：
1.术中出血或迟发出血；
2.消化道急性或迟发穿孔；
3.支架移位或滑脱，需重新放置；
4.治疗后不适，如胸痛、胸闷、烧心、异物感等，严重者可能需要取出支架。
5.心、脑血管意外；
6.其他不可预见的情况。
准备采取的应对措施：
1.适度扩张，小心、轻柔操作，如扩张困难可考虑暂时不放置支架；
2.支架放置后再次确定位置是否合适；
3.支架放置后对症治疗，如止痛、抑酸、止血等；
4.如出现大出血或穿孔，需要手术治疗。
5.其他视具体情况做相应处理。
医师签名：
签字时间：20 年月日
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：签名：
签字时间：20 年月日
植入性医疗器械使用登记表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：食管癌
手术名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械资料粘贴处。
植入物知情同意书1
一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名 诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称 拟使用高值耗材或介入耗材名称 产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等） 不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他： 知情同意 医师已向我 （们） 患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、 风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各 种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我 （们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材 医师签名： 患者（家属）签名： 签字日期： 年 月 与患者关系： 日
食道异物手术同意书
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血，术中术后发生心律失常。
2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
3.术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤，术后出现声嘶，饮水呛咳，气胸等。
4.术中视情况有可能行食道部分切除，食道胃吻合。
5.术后发生吻合口漏，危及生命；术后出现乳糜胸, 如保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。
术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。
术后远期发生返流性食道炎，吻合口狭窄，幽门梗阻。
6.术后发生肺不张、胸腔内感染、肺部感染、切口感染、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
7.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
8.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
9.若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
xx医院胃管植入术知情同意书
1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。3.家属不能自行鼻饲饮食。
4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。
5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。
7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等
如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
3、防止误吸：
胃管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患，甚至造成误吸或室息;
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停;
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔;
5、置管不能一次成功。
6、管道堵赛或脱出
7、其他难以预料的各种情况;
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
介入手术知情同意书(模板)
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。
但在食管支架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。
在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施。
患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属签字为证。
患者或/及家属签名：经治医师签名：
年月日年月日。