广东省互联网医疗监管平台接入申请表
医院外网开通申请表
6、定期更新杀毒软件，做到每天对计算机进行扫描杀毒，如发现问题及时断网并联系信息部门。
请认真阅读以上条款，如同意并能严格执行，签字送交信息网络中心。
申请原因：
申请科室
主任意见年 月Biblioteka 日申请使用人签字年月日
医院外网申请表
风险说明
医院的网络是业务网络，外网的开通会给全院的网络安全带来一定的安全隐患，如因业务需要开通外网，在遵守国家互联网使用相关法律的前提下，请认真阅读以下条款
1.开通前用杀毒软件查杀过的U盘、移动硬盘备份你电脑内的重要资料
3.不要打开任何可疑的邮件、网址链接、附件下载等。
4.不允许在同一台计算机上进行内外网的切换，如在外网中病毒并带入我院内部业务网络，锁定IP后，造成的损失追究相关人员及科室责任。
信息分管领导签字
年月日
互联网接入服务业务申请所需填写材料和注意事项
跨地区增值电信业务经营许可证申请表网络与信息安全保障措施注1：有害信息发现和过滤、日志留存等方面的网络信息安全技术手段的详细材料，包括功能目的、技术方案、处置流程、保障措施等，具体内容应符合《互联网信息服务管理办法》等相关规定。
对于尚未进行实质性系统建设的申请者，应提供同步配套建设信息安全技术手段的承诺，并报送建设方案和实施计划等材料。
注2：申请互联网数据中心、互联网接入服务、信息服务业务（不含固定网电话信息服务）和互联网信息服务（仅限合资企业）的应提供配合开展公共网络环境治理工作的承诺。
具体内容应符合《通信网络安全防护管理办法》、《互联网网络安全信息通报实施办法》、《木马和僵尸网络监测与处置机制》、《公共互联网网络安全应急预案》、《域名系统安全专项应急预案》和通信网络安全防护系列标准。
互联网信息服务相关信息表法定代表人签字：公章二O一年月日互联网信息服务相关信息表填表说明1.申请企业如尚未设立任何网站的，无需填写此表。
2.相关法规依据：《互联网信息服务管理办法》（国务院令第292号）、《非经营性互联网信息服务管理办法》（原信息产业部令第33号）、《互联网电子公告服务管理规定》（原信息产业部令第3号）、《互联网新闻信息服务管理规定》（国务院新闻办公室原信息产业部联合部令第37号）、《互联网出版管理暂行规定》（新闻出版总署原信息产业部令第17号）、《互联网医疗卫生信息服务管理办法》（卫生部）、《互联网药品信息服务管理办法》（国家食品药品监督管理局令第9号）、《互联网文化管理暂行规定》（文化部令第27号）、《互联网等信息网络传播视听节目管理办法》（国家广播电影电视总局令第39号）。
3.“网站接入方式”栏应当填写虚拟主机、主机托管或专线接入等接入方式。
4．“服务器放置地”栏填写网站服务器或租用的服务器空间所在的省（自治区、直辖市）或其他地点。
5．“网站接入服务提供单位名称”应填为其网站提供接入互联网内服务的互联网接入服务提供者的名称。
互联网医疗服务监管平台数据监管接口规范(Ver1.2)
2.5.2. 医疗争议（不良事件）记录.......................................................................... 52
3.
附件...................................................................................................................................53
2.4.1. 远程门诊记录.................................................................................................. 36
2.4.2. 远程会诊记录.................................................................................................. 38
2.3.5. 互联网护理服务记录...................................................................................... 29
2.3.6. 互联网护理专项评估记录.............................................................................. 31
2.4.5. 远程病理记录.................................................................................................. 46
互联网医院申办指南
建设和运营：通常由互联 医院管理、明医众
院独立设置 3、对接省级互联网医院监管 网医疗企业或其他开办 禾、安翰科技、阿
平台；
互联网医院的企业进行 里健康、众安、京
4、向发放设置批准书的卫生 平台搭建并负责运营。 东健康、航信景联、
健康部门申请执业登记；
好心情、1 药网、
5、卫生健康部门审查验收；
七乐康
当地互联网医疗监管服务平台正式上线后，从 2019 年底加强了互联网医院的设置、执业许可及 其诊疗活动、监督管理，并于 2020 年 5 月印发了《海南省互联网医院管理办法（试行）》，2020 年发放的牌照均在 5 月之后。
尽管海南有多条限制类条件，但要实现并不算太困难，从 2020 年的审批情况来看，海南依然是 适合企业申办互联网医院的区域。
2.1 企业主导型区域.............................................................................................................30 2.2 融合发展区域.................................................................................................................31 2.3 实体主导型区域.............................................................................................................33 3 互联网医院申办实例................................................................................................................35 3.1 实体医院独立设置互联网医院.....................................................................................35 3.2 合作共建互联网医院.....................................................................................................36 3.3 第三方依托实体医院申请互联网医院.........................................................................38
数字证书申请表格
数字证书申请表——广东省医用耗材交易系统专用I.申请业务种类数字证书 :张,□新申请年□更新续期年□更改□注销□补办□解锁（注意：一张数字证书绑定一个用户名，申请多少张证书须同时供给多少个本单位已在耗材系统成功注册的用户名）II.申请单位基本资料单位名称：绑定用户名：组织机构代码：单位有效证件：营业执照号 /一致社会信誉代码：（起码填写一个）其余有效证件及号码：单位联系电话：电子邮箱：邮编：单位法定住处 :通信地点：III.经办人资料姓名：手机：电子邮件：身份证号：（请认真校正身份证号码保证无误）IV. 申请单位申明本单位在此郑重申明：本单位受权上述经办人代劳本单位数字证书申请，本单位保证所填写的内容和提交的证明资料真切、完好。
本单位已认真阅读并赞同接受《广东省电子商务认证有限公司电子认证服务协议》的各项内容，若有违犯愿意肩负由此惹起的全部结果。
经办人签订：申请单位盖印：申请日期：年月日V.用户须知1、办理数字证书业务时需交验：①《数字证书申请表》原件( 加盖公章，一式二份); ②经办人身份证原件以及复印件一份( 加盖公章 );③《营业执照》原件或《组织机构代码证》原件备查;④新申请需同时提交《电子印章申请表》原件一份; ⑤办理解锁的需同时提交原电子密匙。
2、申请单位提交给省药交中心的“公司营业执照扫描件”、“组织机构代码证扫描件”和“电子印章申请表扫描件”一定与原件一致。
3、在发现申请单位违犯上述签订的申明中的有关规准时，广东省电子商务认证有限公司有权拒绝供给服务，或许注销已签发的证书，但不必退还已收取的各项花费，并保存追查申请单位有关责任的权益。
VI. 受理审查（以下由证书受理员填写）受理员：受理时间：年月日时备注：复查员署名：业务受理点（盖印）：1 / 2电子认证服务协议为了保障数字证书申请人的合法权益，保护广东省电子商务认证有限公司（以下简称“网证通”）的合法经营权益，两方本着同等、自发的原则，完成本协议，两方共同恪守履行。
互联网医院监管平台接口字典文档更新说明V17
1∙7版修改内容：
根据互联网医院类型，分为西医类和中医类，分别采用不同的接口上传诊疗数据，本次升级新增了中医类接口。
西医类医院（未作变动）：
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（西医）-V2023041301.x1sx
监管平台建设-互联网诊疗信息上传XM1样例（西医）-V2023041301.XM1
数据上传UR1：/ihosp/c1inic?access_token=ACCESS_TOKEN
中医类医院：
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（中医）-V2023041301.×1sx
监管平台建设•互联网诊疗信息上传XM1样例（中医）-V2023041301.XM1
数据上传UR1：/ihosp/tcm?access_token=ACCESS_TOKEN
V1.7版包含如下文件：
北京市医疗服务与执业监管平台-互联网医院数据采集接口说明-V1.7-20230413.pdf
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（西医）-V2023041301.×1s×
监管平台建设■互联网诊疗信息上传XM1样例（西医）-V2023041301.XM1
监管平台建设•互联网诊疗接口标准（中医）-V2023041301.x1sx
监管平台建设-互联网诊疗信息上传XM1样例（中医）-V2023041301.XM1
根证书文件：bjcaroot.cer
中间证书文件：bjca1.cer
另外：因为1.6版涉及的3个指标更新（中西医都一样）按计划于2023年5月1日0点开始执行，也一并附上，请各机构及时调整字典表。
医疗急救站入网申请书模板
尊敬的医疗机构负责人：您好！我代表XXX医疗急救站，向您提交我们的入网申请。
我们希望能够加入贵机构的急救网络，为提供更高效、更优质的急救服务共同努力。
首先，请允许我简要介绍一下我们的急救站。
XXX医疗急救站成立于XXXX年，位于XXXX地区，交通便利，地理位置优越。
我们是一所集医疗、急救、康复为一体的综合性医疗机构，拥有一支专业、高效、经验丰富的急救团队。
我们的医护人员均具备丰富的急救经验，熟练掌握各种急救技能，能够在关键时刻为患者提供及时、准确的救治。
此外，我们急救站配备了先进的医疗设备，如救护车、心脏除颤仪、呼吸机、监护仪等，确保在紧急情况下能够迅速、有效地开展急救工作。
同时，我们与周边医疗机构建立了紧密的合作关系，形成了区域协同救治体系，为患者提供全方位的急救保障。
我们深知，急救工作的重要性。
在紧急情况下，每一分钟都关系到患者的生命安全。
因此，我们始终致力于提升急救服务质量，提高救治成功率。
加入贵机构的急救网络，将有助于我们更好地实现这一目标。
我们相信，通过与贵机构的携手合作，我们可以实现资源共享、优势互补，为患者提供更加便捷、高效的急救服务。
同时，我们也将严格遵守贵机构的规章制度，积极参与急救网络的管理和培训，共同提升急救服务水平。
为了表达我们的诚意，我们承诺在加入贵机构急救网络后，将积极参与各项公益活动，为提高社会急救意识贡献力量。
同时，我们也将根据贵机构的要求，定期进行质量评估和整改，确保急救服务的质量和安全。
最后，我们真诚地希望贵机构能够支持我们的申请，让我们有机会为更多的患者提供及时、有效的急救服务。
我们将竭尽全力，为急救事业的发展贡献自己的一份力量。
感谢您在百忙之中阅读我们的申请，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）XXX医疗急救站日期：。
互联网医疗信息服务申请表
山东省互联网医疗保健信息服务
复核申请表
申请网站名称：___ _青岛XX医院______
申请日期：__20XX 年 XX 月 XX 日__
山东省卫生厅
填表说明
一、填写要求
1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。
3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。
5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。
二、受理地点及联系方式
地址：青岛市市南区香港中路17号市行政审批服务大厅2楼卫生局窗口
电话：85916378
E-mail：**************
经办人（委托代理人）证明
委托人：青岛XX医院
经办人（被委托人）：丁XX
联系电话（手机）：159XXXXXXXX
（委托）办理事项：互联网医疗保健信息服务
委托人盖章或签字：
20XX年XX月XX日
附件1
互联网医疗保健信息服务专业人员名录。