消化内科病历范文
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。
主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。
家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。
肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。
实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。
影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。
诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。
处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文病历编号，__________。
患者姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 科别，消化内科。
主诉，患者自述近期出现反复上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻。
现病史，患者近3个月来出现上腹部隐痛不适，伴有不规律性的恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5kg。
疼痛性质为钝痛，常发生在饭后，可放射至背部，无明显诱因。
患者未予特殊治疗，症状缓解后又反复发作，就诊于本院门诊，行胃镜检查示，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生。
患者予以抑酸、保护胃粘膜治疗，症状缓解，但未痊愈。
近一周来疼痛加重，伴有食欲减退，体重继续减轻，遂来我科就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，否认吸烟史、饮酒史。
饮食习惯一般，无特殊食物过敏史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，自主体位，面色苍白，查体未见皮肤黄染、贫血貌、浮肿等。
心肺腹查体未见异常，腹部平软，上腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大，移动性浊音（－），肠鸣音亢进。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L；血生化，血清蛋白总量65g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，游离胆红素10μmol/L；肿瘤标志物，癌胚抗原（CEA）5ng/ml，糖类抗原（CA199）25U/ml；胃镜检查，胃窦部见一溃疡样病变，活检示，低度异型增生；腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显结石，胆管未见扩张，胃壁可见一溃疡样病变。
初步诊断，上消化道溃疡病伴低度异型增生。
治疗方案，予以抑酸、保护胃粘膜治疗，营养支持治疗，密切观察病情变化。
注意事项，密切观察病情变化，定期复查胃镜检查及肿瘤标志物。
消化内科病历模板
消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历：消化内科病历日期：20XX年XX月XX日姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁主诉：XXX（患者主述病情所致不适、症状及症状起始时间）现病史：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，因主诉XXX，活动后腹痛、恶心呕吐、食欲下降X天。
起病较缓，伴X种表现。
无头晕、心慌、胸闷、腹泻、便血，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛，无寒战发热。
曾口服XX药物治疗，但效果不佳。
既往史：无胃肠道手术史、食物过敏史等。
家族史：无重要家族史。
个人史：无肝炎、肝硬化等传染病史；无饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查：体温：XX℃，心率：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XX mmHg。
一般状态良好，神志清楚。
可见皮肤黏膜正常色，表情自如。
颈软，向四肢活动自如。
心肺听诊无异常。
腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC：XX×10^9/L，Hb：XXX g/L，PLT：XXX×10^9/L。
肝功能：AST：XXX U/L，ALT：XXX U/L，TB：XX umol/L，DB：XX umol/L。
肾功能：Cr：XX umol/L，BUN：XX mmol/L，尿常规：正常。
电解质：Na+：XXX mmol/L，K+：XXX mmol/L，Ca2+：XXX mmol/L。
胃镜检查：（胃镜检查结果，如检查到溃疡、红斑等病变）（如有）其他检查：（如CT、MRI、病理结果等）诊断：消化内科病理治疗方案：1.改善饮食习惯，适量饮食，忌辛辣油腻食物。
2.给予XXX药物治疗，剂量：XXX，频次：XXX。
3.XXX（如针灸、推拿等其他治疗方法）。
随访计划：1.复查血常规、肝功能、肾功能等相关检查，观察病情变化。
2.XXX适时随访，如有异常情况及时复查。
备注：（如：患者与医生交谈情况、医生对患者的印象等）。
消化内科病历范文
胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎
摘要
xxx，女，54岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院。患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好，血型为AB型，其父68岁时死于“脑溢血”，其余无特殊。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健
月经、生育史：13 2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
(完整版)消化系统疾病病历
(完整版)消化系统疾病病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- XXX- 就诊日期：XXX主诉患者主诉XX天前开始出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴随食欲不振、腹胀等不适感。
现病史患者约XX天前出现以上症状，伴随性质XX的大便异常，疼痛部位定位于XX。
患者在此期间未接受任何治疗。
既往史- 高血压病，已患有XX年，控制较好。
- 肝炎病史，曾接受过抗病毒治疗。
- 过敏史，对XX药物过敏。
家族史患者家族中有已知患有胃癌的人，其他家族成员暂无相关胃肠疾病。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：正常色泽，无黄疸、皮疹等异常- 腹部：腹部上腹可见稍凹下陷，有压痛，肠鸣音正常辅助检查- 血常规：XXX- 肝功能：XXX- 胃镜检查：XXX- 腹部超声：XXX诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，经过综合分析与鉴别诊断，初步诊断为：- 主要诊断：XX疾病- 次要诊断：XX疾病治疗方案根据综合诊断结果，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：给予XX药物，剂量为XX，频次为XX。
2. 膳食调整：建议患者遵循XX饮食原则，并避免食用XX食物。
3. 注意休息与调整心态：建议患者适当休息，保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。
随访与复查患者将在XX周后进行随访，并根据需要进行相应的复查。
注意事项1. 遵医嘱服药，按时按量服用药物，避免停药或随意调整剂量。
2. 饮食上遵循医生的建议，避免摄入不良食物或过度饮食。
3. 注意观察异常症状的变化，如有明显恶化或新的不适，请及时就诊。
以上为患者XX的消化系统疾病病历，仅供参考。
具体治疗方案，请遵循医生的建议。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询医生。
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文病历基本信息姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年6月1日主诉患者因“腹痛、腹泻、恶心、呕吐”入院。
现病史患者于1周前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，精神差，体重下降明显。
患者自行口服药物治疗，症状未见好转，于今日来我院就诊。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史患者平时饮食习惯较差，常食用油炸、辛辣等刺激性食物，饮酒史不详。
体格检查患者神志清楚，体温37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊压痛明显，肠鸣音减弱，未扪及包块。
辅助检查1.血常规：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2.肝功能：ALT 68U/L，AST 72U/L，TBIL 18.5μmol/L，DBIL 6.8μmol/L。
3.肾功能：BUN 7.2mmol/L，Cr 85μmol/L。
4.血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 85mmHg，HCO3^-22mmol/L。
5.腹部CT：肠壁增厚，肠腔积液，结肠系膜淋巴结增大。
诊断消化道感染。
治疗方案1.给予抗生素治疗，如头孢曲松、甲硝唑等。
2.给予止泻药，如鸦片类药物等。
3.给予胃肠道促进药物，如多酶片等。
4.给予营养支持治疗，如静脉输液等。
随访计划1.观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
2.定期进行血常规、肝功能、肾功能等检查，评估治疗效果。
3.患者出院后，建议定期复诊，遵医嘱进行治疗。
注意事项1.患者应注意饮食卫生，避免食用生冷、过于油腻等刺激性食物。
2.患者应注意休息，避免过度劳累。
3.患者应按时服药，遵医嘱进行治疗。
4.患者应注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。
结语消化内科病历书写范文，以上是一份消化道感染的病历，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，结合临床经验和医学知识，制定了合理的治疗方案和随访计划，为患者的康复提供了有力的保障。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。
患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。
患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。
既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。
腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。
影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。
初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。
2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。
同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。
酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。
3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。
建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。
4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。
疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。
回诊检查腹部B超未见明显异常。
随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。
如有需要，可调整治疗方案。
术后2个月复查腹部B超，评估疗效。
注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。
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职业：个体生意户工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期： 2016.9.12询问病史日期： 2016.9.12 病历记录时间： 2016.9.12主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天现病史： 患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重， 能忍受， 伴反酸、 厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显 增减。
既往史：患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：岀生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居姓名： xxx年龄： 54 岁住院病历性别：女籍贯：湖南益阳 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠民族：汉婚姻：3 天前，患者胸骨后， 为进一步AB 型叮叮小文库住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健5月经、生育史：13 27 2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。
育有一男一女。
1、男，足月生产，新法接生，30岁，体健。
2、女，足月生产，新法接生，32岁，体健。
家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者父：68岁时死于“脑溢血母：90岁, 体健。
姐：60岁, 体健。
妹：52岁, 体健弟：46岁，体健体格检查体温：36.5 °C 脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg一般情况：发育正常，营养中等，正力型，自动体位，无明显病容，步态平稳，神清合作。
皮肤：无黄染，弹性好，无水肿、皮疹、皮下结节、岀血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
头部及头部器官：头颅：对称无畸形，颅骨无下陷和压痛头发：黑色，有光泽，无脱发。
面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。
眼：眉毛：无脱落。
叮叮小文库眼睑：无浮肿，下垂，闭合障碍，无内翻，无倒睫。
结合膜：无苍白、充血、岀血点、滤泡、颗粒及分泌物。
巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。
瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。
视力：正常。
眼球无突岀或凹下，无斜视、震颤。
活动自如。
耳：耳廓：无畸形，无痛风石。
夕卜耳道：无溢脓、岀血、红肿、异物阻塞。
听力：正常。
乳突：无红肿、痿管、疤痕、压痛。
鼻：外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。
鼻腔：无阻塞，无分泌物、岀血，鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口腔：呼气气味：无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。
唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。
口腔粘膜：无溃疡、红肿、岀血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。
腮腺管口：无红、肿、流脓。
牙龈：无红、肿、溢脓、岀血、铅线。
牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。
舌：舌红、苔薄白，舌体无肥大或萎缩，无血肿、肿瘤，伸舌无偏斜。
咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。
喉：无声嘶。
颈部：颈外行及运动：无斜颈，活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。
颈抗力：颈无抗力。
气管：居中。
甲状腺：未扪及肿大。
胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。
胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。
乳房：左右大小、形态对称，发育良好。
乳头无凹陷。
皮肤无红、肿。
两侧乳房均未扪及包块。
肺：视诊：呼吸18次/分，节律规则，以胸式呼吸为主。
双肺呼吸运动对称。
触诊：两侧胸廓扩张度对称。
两侧语音震颤对称，无增强或减弱。
无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为7cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。
心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围2cm。
无抬举性心尖搏动。
心前区无震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界不大。
如下图示:前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm听诊：心率67次/分，律齐，心音有力， A 2<P2,无心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
脉搏和血管：脉搏67次/分，律齐有力，左右对称，无奇脉，周围血管征阴性。
腹部：视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。
无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。
脐居中，无脐疝。
未见胃肠型，蠕动波。
触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。
未扪及包块，无波动感。
肝：未扪及。
胆囊：未扪及。
Murphy's征阴性。
脾：未扪及。
肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。
移动性浊音阴性。
肝肾区无叩痛。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊：肠鸣音4次/分。
无振水音。
未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：未查。
四肢脊柱：无畸形，活动自如。
脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
实验室及器械检查血常规：Hb:137g/L WBC463G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/L尿常规：尿色：淡黄SG : 1.030 PRO : - BIL : 2+ WBC : 78 个/ul血脂全套：TG:1.76 nm ol/L T-CH0378nm ol/L LDL-C:1.63 nm ol/L胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎摘要XXX，女，54岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院。
患者1年前无明显诱因反复岀现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好，血型为AB型，其父68岁时死于“脑溢血”，其余无特殊。
体格检查：体温：36.5 °C 脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，无明显病容，神清合作。
皮肤、粘膜无黄染、岀血点、皮疹、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无黄染。
唇红，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率67次/分，律齐，心音有力，A 2<P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹软，上腹压痛，无反跳痛。
未扪及包块。
肝、胆、脾、肾未扪及。
腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
肠鸣音生殖器未查。
脊柱四肢4次/分。
肛门外无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。
实验室及器械检查：血常规：Hb:137g/L WBC463G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/ ;尿常规：尿色：淡黄SG : 1.030 PRO : - BIL : 2+ WBC : 78 个/ul ；血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CH0378nmol/L LDL-C:1.63nmol/L胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎叮叮小文库初步诊断:1、胃体息肉2、胃食管反流病3、慢性非萎缩性胃炎/XXX2016.9.12。