成人髋部骨折nice guideline
髋部骨折—人生最后一次骨折
髋部骨折—人生最后一次骨折引言髋部骨折是一种严重的骨折类型，常见于老年人。
随着人口老龄化的加剧，髋部骨折的发病率也呈现上升趋势。
本文将对髋部骨折的定义、发病原因、临床表现、诊断与治疗等方面进行详细阐述。
一、定义髋部骨折是指位于股骨颈或股骨转子的骨折。
骨折的类型可以分为颈骨折和转子骨折，其中颈骨折比转子骨折更为常见。
髋部骨折通常发生于老年人，多为由于骨质疏松所导致的骨折。
二、发病原因髋部骨折的发病原因主要有以下两种：1.跌倒：老年人跌倒是一种常见的骨折原因，尤其是在家中缺乏安全设施的情况下容易发生。
跌倒时，髋部受到强烈冲击或压力，容易引发骨折。
2.骨质疏松：骨质疏松是老年人骨折的主要原因之一。
骨质疏松使得骨骼变得脆弱，容易发生骨折，尤其是在发生较小的外伤时也可能发生骨折。
三、临床表现髋部骨折的临床表现有以下几个特点：1.疼痛：髋部骨折时会引起明显剧烈的疼痛，患者常无法忍受。
疼痛的程度与骨折的类型和程度有关，颈骨折比转子骨折更为痛苦。
2.活动受限：髋部骨折后，患者会感到活动受限，无法正常行走。
特别是在颈骨折的情况下，由于股骨头与骨干发生不良移位，病人可能将腿呈外旋外展位，且无法上下楼梯。
3.肿胀与淤血：骨折后会产生局部肿胀与淤血，部分患者还可能发生皮下血肿。
这是由于骨折引起了软组织的损伤，使得局部血流受到阻碍。
四、诊断髋部骨折的诊断主要依靠以下几种检查手段：1.X线检查：X线片是最常用的鉴定骨折的方法。
通过X线能够清晰地显示骨折的部位、类型和程度，对于指导治疗具有重要意义。
2.CT扫描：对于复杂的髋部骨折或骨折存在疑问的患者，可以进行CT扫描以获得更为详细的骨折信息。
3.MRI检查：MRI检查主要用于评估骨折周围的软组织损伤情况，对于关节囊、肌腱及韧带的损伤评估非常重要。
4.诊断性骨活检：对于骨折类型不明确的患者，可以进行诊断性骨活检以明确是骨折还是其他骨病引起的症状。
五、治疗髋部骨折的治疗通常需要手术干预，具体治疗方式根据骨折类型、患者年龄、身体状况和骨质状况而定。
2020版《NICE成人围手术期护理》指南解读
推荐意见
（1）在患者进行手术（包括牙科手术）之前，与患者讨论术后疼痛管理的选择。并且需要 考虑：①患者的临床特征包括合并证、年龄、虚弱、肾功能和肝功能、过敏、现有药物和认 知功能；②无论手术是急症手术还是择期手术。（在讨论中要包括：①手术对患者疼痛可能 产生的影响；②患者的偏好和期望；③患者的疼痛经历；④不同类型疼痛缓解的潜在好处和 风险，包括长期风险；⑤出院计划。）
推荐意见
（10）为中级手术或重大、复杂手术患者提供术前营养筛查。其中中级手术包括修补腹股 沟疝、切除腿部静脉曲张、扁桃体切除术或腺扁桃体切除术，以及膝关节镜检查等。 （11）遵循 NICE 关于成人营养支持的指南中关于筛查营养不良、营养支持的适应证、提供 哪些营养支持的相关建议。
推荐意见
4.术中护理：
推荐意见
（7）对于 2 型糖尿病或无糖尿病进行手术的患者，请勿使用 降糖药物实现严格的血糖控制（4～6 mmol/L）。 （8）确保完成 WHO 的每个外科手术（包括牙科手术）的手 术安全清单。 （9）考虑在 WHO 外科手术安全清单中增加步骤，消除地方 或全国报告的可预防事件，如 NHS 改进的全国患者安全警报 和外科“决不发生事件”中的事件。
（1）告知需要进行手术的患者（包括牙科手术），可在手术前 2h 饮用不含固体的饮料；手术前饮用不含固体的饮料有助于减少 术后头痛、恶心和呕吐；不含固体的饮料包括水、不带果肉的果 汁、不含牛奶的咖啡或茶以及冰棒。相关证据表明，在手术前 2 h 饮水可以减少患者术后头痛、恶心和呕吐的发生。 （2）接受腹部大手术或复杂手术的患者可以考虑在手术前饮用碳 水化合物。少量证据表明，术前饮用碳水化合物饮料可以减少患 者术后口渴和头痛的发生。
三、《指南》的质量评价
质量评价
成人髋关节骨折治疗指南解读(全文)
成人髋关节骨折治疗指南解读(全文)髋部骨折占成人全身骨折的7.01％，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79％。
我国已进入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2400亿美元。
老年人的髋部骨折常因处置不当，只有30％的患者能恢复到伤前的生活状态，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。
目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)制定的髋部骨折指南、2009年苏格兰校际指南组织(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)出版的髋部骨折指南、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(National Health and Medical Research Council，NHMRC)发布的老年髋部骨折指南和2014年美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS)制定的老年髋部骨折指南等。
各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等方面进行逐一解读。
为了详细阐述原文观点，本文援引了推荐等级，包括4级。
A级：至少一项Meta分析、系统分析或随机对照试验研究的1++级证据，且直接适用于目标人群;或一系列以1+级为主的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性。
B级：一系列2++级的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性;或由1++级或l+级研究证据推断的证据。
老年人髋部骨折怎么办？
老年人髋部骨折怎么办？发布时间：2021-09-02T09:43:03.130Z 来源：《医师在线》2021年20期作者：李洪[导读] 很多人将老年人髋部骨折，李洪绵竹市绵竹仁爱医院四川省德阳市 618200很多人将老年人髋部骨折，形象地称之为人生最后一次骨折，这主要是因为相当一部分老年人在出现髋部骨折后失去了自理能力，长期卧床并最终死于各种并发症。
临床工作中提到老年人髋部骨折主要是指股骨颈骨折以及粗隆间骨折，由于髋关节是人体在行动过程中的主要承力关节，因此一旦出现髋部骨折患者行动受限，而且后续治疗过程中，如整体治疗效果欠佳，患者可能始终无法恢复正常的行动功能。
老年患者本身机体功能相对较差，骨折愈合速度相对较慢，加之髋部骨折后，相关区域血供相对较少，骨折愈合周期相对更长，因此很多老年人在出现髋部骨折后，会出现骨折不愈合的问题。
如果治疗措施选择不当，或者在后续康复治疗中没有积极进行相应的康复锻炼，患者后续变化症发生率相对较高。
在卧床时间相对较长的情况下患者发生褥疮、尿路感染以及肺部感染的风险大大增加，而这些并发症对于老年患者而言往往是致命的，因此必须重视老年髋部骨折的治疗工作。
本文将针对老年人髋部骨折治疗注意事项进行详细介绍。
从治疗手段上来看，老年髋部骨折患者根据自身实际情况，可选择手术治疗和非手术治疗两种方式。
由于很多老年人自身存在较多的慢性疾病，其身体状况相对较差，尤其是一些高龄患者，其机体功能衰退的情况比较明显，手术风险相对较大，或经影像检查后认为保守治疗可达较好治疗效果，可选择非手术治疗方式。
虽然非手术治疗避免了手术创伤，但其缺点也比较明显。
复位对于很多髋部骨折的患者而言，难度相对较大，而且即使成功复位，患者后续需要的恢复时间也相对较长，因此采取保守治疗措施的老年髋部骨折患者卧床时间相对较长，其并发症发生率也相对较高。
在这种情况下，当前临床工作中，面对老年髋部骨折患者时更倾向于手术治疗。
很多人对于手术治疗存在一定的认识误区，其认为手术治疗创伤较大，对于老年人而言风险更高，其实随着髋部骨折手术治疗方案以及相应固定材料的不断发展，髋部骨折手术治疗的临床治疗效果以及治疗安全性均得到明显提升[1]。
髋部骨折的绿色通道
评估内容
•压疮风险、营养状况、水和电解质平衡、疼痛、体温、内科 并发症、精神状态、伤前活动度和功能等(D级)，给予对症 处理并进行影像学检查(X线、CT或MRI扫描)。
手术时机
•SIGN指南提出要尽早手术，NICE和NHMRC指南推荐手术时机 为36h内，AAOS指南推荐48h内。总之，如患者内科条件允许， 应尽早(入院当天或第2天)手术。早期手术可减轻患者疼痛， 尽早进行功能锻炼，可降低术后并发症发生的风险。48h以 后手术的患者出现并发症的概率是早期手术的2倍以上，并 发症主要包括压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓 形成和肺栓塞等。此外，手术时机也影响患者的预期生存率， 1篇Meta分析报道48h后手术的患者术后30d和术后1年病死率 比48h内手术患者分别增加41%和32%。
麻醉会诊 保守治疗
回家 康复
手术/争取48h内
我院绿色通道-2015
急诊科 病史采集和体检
基本化验和辅助 检查
内科疾病和器官 功能状态
不稳定
老年科会诊
基本原则：粗查、快做、精细管理
急诊科完成
回家
手术/争取72h内
康复
Asprin
TEG
稳定
手术/争取24h内
尽快稳定
麻醉会诊
手术/争取48h内
不稳定
保守治疗
•2015年初我们医院摸索建立老年髋部脆性骨折绿色通道。
•与输血科合作对于口服阿司匹林、氯吡格雷、华法林的患者 常规监测血栓弹力图。
•与呼吸内科、心血管内科、内分泌科、麻醉手术科针对老年 髋部骨折建立了特殊会诊制度。
老年髋部骨折处理
•对怀疑髋部骨折的患者，应在进入急诊室1h内对患 者进行评估，并在2h内将其收入院，国内急救网络 与欧美发达国家尚存在一定差距，欧美发达国家创 伤发生后平均5min左右救护车即可到达现场，我国 经济发达的上海市的平均到达时间则为15min， 30min后才能到达现场的省份占很大比例；因此,伤 后2h内收入院的诊疗目标在国内并不现实。
老年人髋部骨折
护理
心理护理由于突然外伤致伤下肢，局部疼痛，患肢畸 形、缩短，功能障碍，使老人不知所措，悲痛万分， 心理失去了平衡，担心以后丧失功能，生活不能自理 。 此时，病人情绪波动较大，常出现表情紧张、恐怖、 动作杂乱而无目的，有的出现攻击和对抗行为，有的 甚至行为反常。 此时，护士应多关心和体贴病人，解除病人思想顾虑 ，安臵病人于安静的病室，医护人员的各种医疗护理 操作要轻柔。 要用语言、表情、动作等暗示病人已脱离危险，使病 人有安全感，解除患者的恐惧心理，使病人安静下来 ，，卧床时间长，卧床并发症发生率高。 指导患者多喝水，作深呼吸及有效咳嗽，适当抬高床头, 骨突处垫上充气圈，每隔2小时用50%的红花酒精按摩1次 ，多吃富含纤维易消化的食物，帮助病人作患肢肌肉按摩 每天4次，每次10～15分钟，以防止泌尿系感染、坠积性 肺炎、褥疮、便秘及下肢深静脉栓塞等并发症发生。仔细 观察和及时治疗现存病。
Gamma钉或PFN的优势（一）
Gamma钉或PFN集中了DHS和髓内钉的优点,通过髓内钉 和拉力螺钉的结合固定既有DHS螺钉固定股骨颈的优 点又有髓内钉中心固定减小受力力臂的优点，同时， 头颈部2枚螺钉固定减少了头钉切割的发生。
优势（二）
Gamma钉或PFN为半闭合手术,对骨折端不显露,与DHS 固定术相比手术切口相对小、术中出血量少、手术时 间短及固定牢靠,是一种较为理想的治疗股骨粗隆间 骨折的内固定术式。
决定因素
决定骨折处内固定系统强度的可变因素有骨骼质量、 骨折块的几何形状、复位情况、内固定设计和内固定 位臵。
DHS的优势（一）
DHS治疗股骨粗隆间骨折是近10年来常见的一种治疗 手段,具有滑动加压功能,从而增加了骨折部的稳定性 ,促进骨折愈合。
优势（二）
髋部骨折
股骨颈骨折后股骨头是否成活的 取决因素
• 残留的血液供应系统是否足够营养股骨 头， • 能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头 血液供应 • 骨折复位情况对股骨头血运有很大影响 • 内固定物也是股骨头血运的影响因素之 一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小 的内固定物
手术方法的选择
依据：年龄、全身状况、骨折类型、功能要求
人工关节置换术
• 1940年，Moore与Bohlman首先应用 金属人工假体置换术治疗股骨近端 骨肿瘤。 • 曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈 移位型骨折。
人工关节置换术的优缺点
• 置换术的优势
1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发 生，降低死亡率。 2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺 血性坏死是一次性治疗。
• 急诊尽快手术
12小时内手术股骨头坏死率25％ 13～24小时内手术股骨头坏死率30％ 24～48小时内手术股骨头坏死率40％ 目前多数作者主张6～12小时之内急诊手术
对移位骨折手术前是否需要牵引 的争议
• 术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨 折复位以及手术难易程度均无影响，皮 牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困 难 • 从恢复血运角度考虑应予以骨牵引 Mussbichler应用动脉造影研究指出中立 位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较 牵引前明显增加
初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。 大部分主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法， 对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对于年龄 处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。
目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术
年老，功能要求不高，可采用关节置换术 相对健康，活动量大而无认识或精神 疾病，采用 全髋置换术 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术
“人生最后一次骨折”——老年髋部骨折怎么办
“人生最后一次骨折” ——老年髋部骨折怎么办近年来，我国正处在老龄化社会中，而对于老年人来讲，因其机体功能下降，再加上不同因素的影响，如在外界因素的作用下，增加了骨折几率。
特别是老年髋部骨折。
老年髋部骨折临床又将其称为“人生最后一次骨折”，而以上称呼的出现主要是因老年人在出现骨折后，会因不同原因的影响，出现并发症而去世。
据不完全统计，目前我国老年髋部骨折老人一年内出现死亡的人数超过20%。
对于此项数据，很多人也较为好奇，为什么一个老年髋部骨折会出现这么高的死亡率。
主要是因为老年髋部骨折后，患者需要长时间卧床休养，此时起身较为困难，会增加泌尿系统与呼吸系统感染，同时还会引发压疮、深静脉血栓等，而以上并发症出现任何一项，均会对老年髋部骨折患者的生命产生威胁。
因此，早发现、早治疗非常关键。
1.老年髋部骨折有哪些类型呢？目前，临床将股骨颈骨折、股骨转子间的骨折、股骨转子下骨折称为老年髋部骨折，其中以股骨颈骨折最常见。
随着人们生活方式的不断变化，再加上医疗水平的提升，增加了老年人的寿命，故而增加了老年髋部骨折发病率，特别是目前我国人口老龄化的加剧，使其成为了目前较为严重的一项社会性问题之一。
因此，尽早发现，尽早手术，并于手术后采取针对性的护理服务，对提高患者生命安全具有重要作用。
1.老年髋部骨折为什么如何危险呢2.1老年髋部骨折发病率较高常见的老年髋部骨折有两种，即一是股骨颈骨折，二是股骨转子骨折。
由于老年人骨质流失，骨质疏松症的出现，不会像年轻人那样髋关节周围有坚实的肌肉、韧带，如老年人一脚踩空，易出现滑倒、摔倒等，或是身体扭转倒地时，股骨近端即会出现损伤，引发髋部骨折。
因此，平时我们都说老年人怕摔，这是有一定的道理的。
2.2老年髋部骨折治疗难度在老年髋部骨折治疗中，临床采用两种治疗方式，即一种是保守治疗，还是有一种是手术治疗，但实践表明，这两种治疗方式对于老年髋部骨折患者来讲，并不是尽善尽美的。
首先我们来说说保守治疗方案，通过临床实践发现，老年髋部骨折应用保守治疗并不是一个好的选择。
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2.When the patient presents at hospital
6. If a hip fracture complicates or precipitates a terminal illness, consider the role of surgery as part of a palliative care approach. 临终关怀
评估认知障碍、及早确认谵妄
有记忆障碍的患者在谵妄、并发症、死亡率、延长住院天 数等方面面临更高的风险。
谵妄，明显增加住院天数及6个月内的死亡率，同时，使 患者本人、家庭成员、照顾者(医护人员)及其他住院病人 相当苦恼。
2.When the patient presents at hospital
2.When the patient presents at hospital
• 髋部骨折是指股骨近端骨折（proximal femoral fracture， PFF），指发生在股骨头边缘和小转子远端5 cm之内的骨 折。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 流行病学情况
• 在英国每年有大约70,000到75,000例髋部骨折患者, 医疗卫 生相关花费每年高达20亿英镑。（折合约为30万RMB/人）
• 英国全国髋部骨折数据库报道:约10%的髋部骨折患者 在1个月内死亡，约1/3在12个月内死亡。
• NICE制定指南，设定质量标准，管理国家数据库，为 NHS、当地权威部门和其他组织提供指南。
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髋部骨折
入院时
• 股骨颈骨折
入院时
入院时
• 转子下骨折？
入院时
术后
• 全髋
术后
术后
• 病房照片 病人助行器行走
这是我们所有的临床印象吗？
3.analgesia
3.analgesia
• 地位？ • Fear of pain is a major concern to them and their relatives. • The best form of analgesia is surgical repair, but there will
2.When the patient presents at hospital
2.When the patient presents at hospital
1. Assess the patient’s pain. 评估疼痛
2.Offer immediate analgesia to patients with suspected hip fracture, including people with cognitive impairment
3.analgesia
1. Assess the patient’s pain:
• –入院时立即行疼痛评估 and • –在初始镇痛后30min内评估and • –每小时进行1次疼痛评估观察 and • –疼痛评估应作为住院期间常规护理监测项目.
3.analgesia
• 30分钟的时间间隔反映了吗啡的药动学/药效学概况及其 活性代谢产物吗啡-6 - 葡萄糖醛酸。
7.Offer patients (or, as appropriate, their carer and/or family) verbal and printed information about treatment and care including: 沟通
• 诊断 • 麻醉方式的选择 • 镇痛及其他药物的选择 • 术式 • 可能的并发症 • 术后如何护理 • 康复计划 • 远期的临床结局
髋部骨折治疗计划
包括以下方面： • 骨科老年疾病专家的评估 • 早期确认患者的康复愿望 • 持续的、协作的多学科会诊 • 快速改善术前健康状况
2.When the patient presents at hospital
5. Actively look for cognitive impairment and keep reassessing patients to identify delirium.
阿米替林 苯海拉明 氯氮卓（利眠宁）
氯丙嗪 地西泮 多虑平 羟嗪（安泰乐） 丙咪嗪
吲哚美辛 哌替啶
2.When the patient presents at hospital
• 谵妄的治疗： （a）适当的诊断检查/管理 （b）平静的安慰，家庭成员的存在，和/或临时保姆 （c）如果必要时，氟哌啶醇0.25〜0.5mg(1/4片) q4h； 若禁忌，使用相同剂量劳拉西泮（氯羟安定）
7.Offer paracetamol every 6 hours postoperatively unless contraindicated.
8.Offer additional opioids if paracetamol alone does not provide sufficient postoperative pain relief.
• 减少谵妄发生：
• 1.中枢神经系统足够的氧供 2.液体/电解质平衡 3.治疗重度疼痛 4.消除不必要的药物 5.调节肠道/膀胱功能 6.足够的营养摄入量 7.早期活动和康复 8.术后主要并发症的防治 9.适当的环境刺激 10.谵妄的治疗
2.When the patient presents at hospital
• 给药15分钟后起效，足够的止痛反应总是30分钟来实现。 • 效果的持续时间各不相同，从2至24小时不等，反射吗啡-
6 - 葡糖苷酸清除和响应中的个体间变异。 • 如果需要进一步的镇痛，随后每小时需要重新评估是合理
的，不仅需要确保一个满意的答复，而且评估任何不良影 响。每小时也有一定的间隔是务实的，符合安全，通用性 好临床实践，并在与CEM的建议。
即时镇痛
3.Offer magnetic resonance imaging (MRI) if hip fracture is suspected despite negative anteroposterior pelvis and lateral hip X-rays. If MRI is not available within 24 hours or is contraindicated, consider computed tomography (CT).
usually be a period when assessment is taking place when some analgesia is needed. • Pain relief is obviously important for simple humanitarian reasons and for acute nursing care, but also improves patients' wellbeing, reduces the risk of delirium, and facilitates the return to mobility and independence. • Prompt and adequate relief of pain has long been identified as a major priority in the management of hip fracture, and one that has not always historically been achieved.
• 大部分死亡是与并发症相关。
• 因此，髋部骨折并不是单纯的手术治疗，需要内科，外科， 麻醉和康复等包括医院到社区的多学科综合治疗。
指南指南推荐的诊疗计划
指南推荐的诊疗计划
• 1.Key priorities for implementation • 2.When the patient presents at hospital • 3.analgesia • 4.surgery • 5.multidisciplinary rehabilitation
9.Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are not recommended.
3.analgesia
3.analgesia
• Cuvillion et. have shown that 2g of intravenous propacetamol (equivalent to 1g intravenous paracetamol ) can be as effective as nerve blocks or morphine in the postoperative phase.
4.Offer paracetamol every 6 hours preoperatively unless contraindicated.
5.Offer additional opioids if paracetamol alone does not provide sufficient preoperative pain relief.
成人髋部骨折：NICE指南
• 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence）
• 是英国国家医疗服务系统（NHS）的组织，设在伦敦和曼 彻斯特。
• NICE成立于1999年4月1日，目标是确保每个英格兰和威 尔士人平等享有NHS医疗的机会。
1.Key priorities for implementation
1.Key priorities for implementation
关键问题： • Timing of surgery • Planning the theatre team • Surgical procedures • Mobilisation strategies • Multidisciplinary management