患者跌倒与坠床风险评估及护理

特殊治疗
项目 无 特殊治疗 有，代码①手术②有创检查治疗③治疗性 管路/造瘘④透析⑤分娩⑥其他
有创就是带创伤的，侵入皮肤或肌肉或内脏里。 例如：肝脏穿刺、肾脏穿刺、羊水穿刺等 治疗性管路包括： 1.供给性管道（如鼻饲管、吸氧管、深静脉留置导管） 2.排出性管道（如胃肠减压、留置尿管、除高危导管的各种引流管） 3.监测性管道（上腔静脉导管、中心静脉测压管等） 4.综合性管道 指具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下 发挥特定的功能（如胃管）
病房床旁走道障碍清除
将常用物品放置在便于病人取放 处
4
5 指导呼叫器的使用
5
帮助病人使用约束带。
6 悬挂防止跌倒、坠床的标志
坠床及跌倒应急预案 病人跌倒→通知医生、报告护士长→检 查患者跌倒情况→将患者抬至病床→进行必 要检查→对症处理→汇报护理部→严密观察 病情变化→书写护理记录→认真交接班→健 康教育
坠床及跌倒的危害
1 . 一般损伤，如软组织损伤
2 .严重损伤
骨折甚至死亡
3 .延长住院日期，增加住院费用
4 . 成为医疗纠纷的隐患
5 . 影响医疗机构的信誉
坠床及跌倒的预防
1 1 为病人提供安全、防止坠床的住院环 境，根据病人特点，病区环境设置合 理、适用
2
对意识不清并躁动不安的病人，应加 床档，并有家属陪伴
患者因疾病导致身体虚弱，反应迟钝。
脑梗死后患者由于偏瘫肢体无力、脑锥体束受损出现平衡失
调、步态不稳而致跌伤发生率较其他疾病明显增高。 其他如：心血管疾病、骨关节病等
定向力
项目 正常 定向力 障碍（有中枢神经系统症状）
主诉眩晕、乏力、虚弱感
定向力障碍指患者对时间、地点、周围人物及自身的认识发生障碍。
病人在医院内跌倒，不仅会增加病人和家属的痛苦，更
会成为医疗纠纷的隐患，影响医疗机构的信誉度。 病人跌倒是多种因素交互作用的结果，既包括病人的自 身因素，也包括环境因素。
跌倒的可能性随着危险因素的增加而增加，预防住院病
人跌倒应从多方面、多渠道抓起，尤其重要的是要加强对
护理人员的教育，提高护理人员对预防住院病人跌倒的重 视程度，让所有的护理人员都牢牢的树立起风险源于细节 这种意识，要知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中， 就存在于我们某个时刻的少问一句，少看一眼中，因此在
今后的工作中我们要重视细节、做好细节。
Thank You!
患者跌倒与坠床风险评 估及护理
番禺区中医院
马玉然
近年来，据医疗机构统计患者在医院内跌倒而引 发的事故一直在增加。 防范住院患者跌倒是医院护理质量中的一个重要 方面。也是评价医院护理质量的一个重要指标。
据报道 跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上 的老年人中则为首位。 65岁以上老年人每年约有1/3的人跌倒一次以上，而 且比例随着年龄增长而增加。 80岁以上的老年人跌倒的年发生率可高达50%。 跌倒不仅使患者感到恐惧和焦虑，而且跌倒后 5%-15%会造成脑部损伤、软组织、骨折、脱臼等并发症。
3
对极度躁动的病人，可应用约束带实 时保护性约束
4
在床上活动的病人，嘱其活动时要小 心，做力所能及的事情
做好健康教育
5
坠床及跌倒的预防
常规预防 1 保持病房地面清洁干燥 2 3 4 提供足够的灯光
预防
1 2
选择性预防 指导病人渐进下床
提醒家属需陪伴在旁，离开时需 告知值班护士。 3 应注意轮椅及便盆座椅的固定 指导床上使用便盆或尿壶的方法
入院(腰椎手术后)2小时内（本班）必须进行跌倒、坠床危险因素评估 当评估分值≥25分 用药变化时 病情变化时
及时评估
所有住院患者均采取防跌倒措施，并在预防跌倒护理措施的相应栏内打“√”。 跌倒及坠床评分45分或45分以上为高危，要同家属签跌倒/坠床风险告知书。三天 评估一次，25-44分一周评估一次,跌倒/坠床评分小于24分停止评估。
T管 ; 脑室外引流管;
透析管;
漂浮导管; 心包引流管; 鼻肠管; 前列腺及尿道术后的导管
胸腔引流管;
动脉置管; 吻合口以下胃管;
跌倒/坠床评分

床位护士需评估患者容易跌倒的高危因素 （年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患 者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、 虚弱，头晕、肢体功能障碍等），跌倒及 坠床评分45分或45分以上为高危，要同家 属签跌倒/坠床风险告知书。三天评估一 次，25-44分一周评估一次,跌倒/坠床评分 小于24分停止评估。
5
预防跌倒10知道
1 请告知护士您曾 经跌倒的原因， 以便做好相应的 预防 2 当您服用安眠药 或感头晕时，应 暂时卧床休息， 避免下床活动致 跌倒 3
若床档已拉起， 下床时请先将床 档放下来，切勿 翻越致跌倒
4
5 请将物品尽量收 于柜内，以保持 走道宽敞
6 请穿防滑鞋，切 勿打赤脚，着硬 底鞋，慎穿拖鞋
坠床及跌倒后的护理
不要轻易搬动 简单评估后再进行进 一步处理
原则
护理措施：
1
立即观察病人意识、瞳孔及测量生命 体征
2
检查有无受伤、受伤部位及严重程度 ，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等 ，并做好记录。同时通知医师和家属
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3
视情况将病人扶回病床或安置在安全 处
协助和配合医师进行进一步处理
4
及时向上级领导汇报。
精神异常
项目 精神异常 模糊/定向力障碍/焦虑 幻觉/烦躁
精神异常多见于： 1. 急性精神病状态； 2. 意识障碍； 3. 痴呆； 4. 严重记忆障碍 ； 5. 肝性脑病、煤气中毒 、酒精中毒等
患者异常
项目 患者状态 有各种插管（高危导管）
（口/鼻）气管插管;
鼻胆管;
胰管; 腰大池引流管;
气管套管;
中枢神经系统疾病的症状 头痛、头晕、眩晕
运动障碍（如瘫痪、不自主运动、步态异常、共济失调等）
意识障碍 感觉障碍
视觉障碍
项目
视觉 障碍 无 有
药物
项 目 未使用下列特殊药物 药物
使用特殊药物，代码写括号内
①镇静、镇痛药②麻醉、肌肉松弛药③利尿剂 ④缓泻剂⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊 厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药（11）化疗药
当家属/陪伴发 现病人有躁动、 意识不清时，请 拉起床档，并通 知护士适时给予 保护性约束
7 若发现地面有水 渍，请告诉工作 人员，并避免在 有水渍处行走， 以防不慎跌倒
8 病房夜间应保持 地灯开启状态， 以防下床跌倒
9 当您需要任何帮 助而无家属在旁 时，请立即按呼 叫器告知护士
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若不慎跌倒， 请尽快通知医 务人员，以便 及时处理并可 将伤害减至最 小
十大安全目标
需要评估跌倒的患者 跌倒与坠床评估及措施单
年龄
老年人生理功能随着增龄逐步衰
退，导致平衡各方面功能下降， 而易导致老年患者发生跌伤。
跌倒史
项 无跌倒史 目
跌倒史
最近一年内有跌倒（坠床）史
肢体活动能力
项 肢体活 动能力 目
无活动功能障碍，步态平稳
丧失活动能力，改变体位需他人协助 活动障碍，肢体残缺、偏瘫，步态不 稳，需他人或辅助器协助，关节畸形 或僵硬，下肢无力
老年患者经常服用的药物中，如镇静催眠药、抗高血压药、抗心律失 常药、降血糖药、利尿剂、血管扩张剂等 有些可使人反应变慢或削弱认知能力 有些可导致低血糖、低血压，进而增加了跌倒的危险性
患病
项
患病
目
只有1个科别的疾病诊断 有多于2个科别的疾病诊断
排泄
项目
无 排泄 排泄障碍 大小便失禁、尿频/失禁 便秘需要缓泻剂 需协助入厕