类风湿性关节炎诊治进展
中国类风湿关节炎诊疗指南
中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。
RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。
流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1：4。
我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。
RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的RA诊疗指南，中华医学会风湿病学分会也于2010年发布了RA诊疗指南。
然而，上述指南对指导目前我国RA诊疗实践仍存诸多挑战。
一方面，国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性；另一方面，国际RA指南极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据。
此外，国外风湿科医师关注的临床诊疗问题和用药习惯与我国风湿科医师亦有所不同。
再者，我国医院的风湿科人才培养、专科设置和患者就医情况与国外也存在明显差异。
调查显示，我国仍有60%的医院未设置独立的风湿病专科，现有的7200余名风湿科医师中超过80%在三级医院工作，基层患者在就医时无法获得风湿科医师的专业诊治。
调查显示，RA患者中首次就诊选择风湿科的仅为23%。
因此，制订和实施符合我国国情的RA临床指南，对提高RA诊疗相关医师（风湿科、骨科、内科等），特别是县级与基层医疗机构医师正确诊断和治疗RA的能力，加强患者教育，提高我国RA诊疗水平将起到至关重要的作用。
类风湿关节炎的诊治进展
４
新医学 ２ ０ ０ ２年 １ 月第 ３ ３卷第 １ 期
／
述 ／评
类 风 湿 关 节 炎 的 诊 治 进 展
甘 肃 省凡 氏 医院 风湿 科 Ｉ３０ ０ 彭 ７００ ） ＊
ｌ 引 言
类风 湿关 ： 炎 （ Ａ ｊ Ｒ ）是最 常见 的风湿 病 之
一
湿皮下结节颇难发 现 ，但 一经查出则意义重大。 问诊及体格检 查无 需复杂设备和特殊技术 ，只需 认 真 和 细 心 。 同 为 国人 ， 同地 区 患 者 皮 下 结 节
，
其 患病 率甚 高 ，在 国人 中达 ０ ３ ，在欧 美 为 ．％
．％ １ 。此病的基本病理 改变为滑膜炎 ，晚期可 因不 的阳性 率相 差十分悬殊 ，广 西为 １６ ，兰州 为 ％ ０６ ５ 可逆的骨与关节软骨被破 坏而致残 。正因其致残 １ ％ ，北京为 ２ ％ ，这表 明加强问诊及体格检 率 高 ，茁 曾被 金 名 为 畸形 性 关 节炎 。现 普 遍公 查大有潜力可挖。
． 认Ｒ Ａ为一全身性疾病 ， 类风湿结节、浆膜炎和血 ２ ２２ 加强培 的诊断水平 ， 必须 力强培训ｌ ｒ 有关人员与联合 管炎三者成为其关节外表现 的主要内容。因此 Ａ患 者手的 ｘ线 Ｒ Ａ不仅可以致残 ，而且还可氆金 ，值得重视 。转 随片 。即使在疾病早期 ， 少 Ｒ
着 医学的 发展 ，现 已认识 到包 括 强直 性脊柱 炎 ＩＳ ）在 内 一些疾 病 并非 真正 匏 类风 湿 病 ，虽 然 Ａ
它们 和 Ｒ Ａ也 可偶 存于 一个 患 者身 二。
片就已出现异常。因此 ，对 Ｒ Ａ患者应大力倡导 Ｘ 线检查 。当前 ，更重要 是通迎培训Ｉ 有关人员和 联合眨片 迅速提高阅片质量。
类风湿关节炎的诊治
药物治疗
• RA非生物制剂 • 生物制剂
RA 治 疗 用 药
一：非甾体抗炎药（NSAIDS） 二：改善病情的抗风湿药物（DMARDS） 其他：糖皮质激素、生物制剂、基因疗法
其中甲氨喋呤、来氟米特能明显延缓病 情 进展 (来氟米特(leflunomide,LEF)
背景
一： NSAID（非甾体抗炎药）
类风湿关节炎的诊断 与治疗
类风湿关节炎(RA)
• 是一种原因不明的以关节炎症为主 的慢性免疫性系统性疾病
• 属于中医痹证、历节的范畴
类风湿关节炎(RA)
• 其特点是持续反复进行性的关节滑 膜炎症,通常以对称性的手腕足等小 关节病变多见。
• RA在我国发病率大约0.36%, 男女 之比1:4,成年女性好发
------以上NSAID又称为传统NSAIDs ------
传统NSAIDs分类（FDA）分为三类
●乙酰水杨酸盐类： 阿斯匹林
●非水乙酰基水杨酸盐类：
水杨酸镁、水杨酸钠、双水杨酸酯
●非水杨酸盐类：
布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘丁
美酮、吡罗昔康、 保泰松、双氯灭痛、芬布
芬、舒林酸、托普丁等。
背景
类
风
湿
性
关
节
炎
影
像 改
正常关节
变
的
病
理
基
础
滑膜增生及关节囊水肿 血管翳及软骨糜烂破坏
关节软骨及软骨下骨质破坏 晚期、发生骨性强直
类风湿关节炎（RA）：
• 以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病 • 其发病机制尚未完全明确 • 致残率很高, 目前尚无根治方法 • RA 的诊断和治疗一直是人们研究的热点
非药物治疗
类风湿关节炎中西医治疗进展
第23卷第2期2021年2月这宁中医药大学学报JO U R N A L O F L IA O N IN G U N IV E R S IT Y O F T C MVoL23 No.2F e b.,2021DOI： 10.13194/j.issn.1673-842x.2021.02.019类风湿关节炎中西医治疗进展葛高月，郑新春(上海中医药大学附属光华医院，上海2(X)050)摘要：类风湿关节炎是一种以对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病多见于30-5丨I岁女性，其 症状和并发症严重影响患者生活质量发病机制尚未完全明确，免疫紊乱被认为是可能的发病机制.临床症状复杂多变，除关节外，可累及心、肺、肾、神经系统等器官或组织类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，认为其发病是由 于素体虚弱，外邪侵袭人体，留滞于内，导致痰瘀阻滞经脉，气血运行不畅，久病易致肝肾亏损，关节肌肉失养:，治疗 方法分西医治疗与中医治疗，西医多用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂、小分子靶向药等药物治 疗或手术等非药物治疗，中医治疗上多用中药提取物、中药汤剂、针灸、拔罐、针刀、蜂针等中西医各具特点及优势，临床强调个体化治疗、联合用药及优势互补关键词：类风湿关节炎；痹证；治疗进展中图分类号：R593.22 文献标志码：A文章编号：1673-842X(2021) 02-0084-06Advances in Traditional Chinese and Western Medicine for Rheumatoid ArthritisG E G a o y u e, Z H E N G X i n r h u n(G u a n g h u a Hospital Affiliated of S h a n g h a i University of I'radilionalC h i n e s e M e d i c i n e, S h a n g h a i 200050, (]hina )Abstract: R h e u m a t o i d arthritis is a n a u t o i m m u n e disease rliaraclerized l>v s y m m e t r i c a l a n d ciggressive arthritis. I t is c o m m o n in w o m e n a g e d 30—50,a n d s y m p t o m s a n d com|)lir：ations seriously affect the patients'基金项目：上海市长宁区科学技术委员会中医类一般项目（CNK\V2016Y10 );上海市P/k健康委员会中眹药传承和科技创新项H (ZYCC2019004 )作者简介：葛高月（1996-)，女,江苏连云港人，医师，硕士研究生,研究方向：中西医结合诊治风湿病通讯作者：郑新舂（1979-)，男，湖北荆州人，副主仟医师，硕士研究生导师，硕十，研究方叫：中西医结合诊治风湿病。
4-类风湿关节炎基本诊疗路径
CRP、ESR升高，与疾病活动相关
RA的特异性抗体
RA的实验室检查（2）
名 称
类风湿因子 RA33/36抗体 SA抗体 角蛋白抗体 抗核周因子 抗CCP抗体 隐性类风湿因子 抗P68抗体
敏感性(%)
50--70
特异性(%)
89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92
通常侵犯的关节
颈关节
颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
晚 期 受 影 响 的 关 节
早 期 常 累 及 的 关 节
掌趾关节 跖趾关节 跟距关节
RA 的临床表现
〈2〉关节外表现：
类风湿结节 心血管：血管炎、心包炎 肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A高压 眼睛：巩膜炎 神经病变：外周神经病变 皮肤：溃疡 血液系统：粒细胞缺乏（ Felty′s 综合征） 肝肾：淀粉样改变，肝酶升高
抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体
RA的实验室检查（4）
RA敏感性 RA特异性 早期RA阳性（＜1年） 血清阴性RA阳性率 预测RA骨侵蚀 其他风湿病阳性率： SLE PSS PSA
70％－80％ 98％ 40％－70％ 40％ 是
5％－10％ 6％ 4％
葡萄糖-6-磷酸异构酶( GPI)
抗核抗体谱（ANAs）分类
根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：
抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA ）
抗组蛋白抗体（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B复合物）
风湿性疾病骨关节炎的诊治进展
２１ ０ １年 ８月 第 ９卷
第２ ２期
Ｃ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ Ｅ Ｇ ＤＣ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ ＨＩＥ ＥＡ ＤＦ Ｒ Ｉ ＮＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ
综
述 曩２ 车 。 一ｌＩ ∥ １ ０ ０ ０ ｜０ －薯 。 ０囊 童 誊 ： － ｌｌ ｉ ’ １ 。 ， ｌ ｜ ≯ ： ０ 曩 蕾 － ０ ｌ ０ ＿ ∞｜ ｌ 。 。 ≯ 譬铹黪露 秽
［］ ４ 林巧稚． 妇科肿瘤． 北京 ： 民卫生 出版社 ，９ ２ １０—１５ 人 １８ ：３ ３ ． ［］ ５ 周康 荣． 螺旋 Ｃ ． Ｔ 上海 ： 医科 大学出版社 ，９８ ２ ０ １９ ：５ ．
【 收稿 日 】 ２１ — ６ ２ 期 ０１ ０ － １
（ 本文编辑 ： 徐睿瑞 ）
瘤 表 现 为 盆 腔 内不 规 则 、 均 匀 囊 一实 性 肿 物 ， 围 边 界 不 清 ， 不 周 部
［ ］ 梦 鹤．妇 产 科 ｘ 线 诊 断 学．北 京 ： 民 卫 生 出 版 社 ， ７ 李 人
１ ３： ７． ９８ １１ ・
［］ ８ 陈九如 ， 荣娣 ， 国强， 卵巢肿瘤 的 Ｃ 秦 陈 等． Ｔ诊 断与鉴别诊 断． 中国 医学计算机成像杂志，９ ５ １ ３． １９ ， ：７ ［ ］ ｕ ｕａＴ Ｉｅｃｉ Ｈ ｓｉｏ ｅ ａ． ｏ ｐ ｔ ｍ ｇ ｐ ｙ ９ Ｆ ｋ ｄ ， ｕｋ Ｍ， ａｈｍ ｔ Ｈ，ｔ １Ｃ ｍ ｕｅ ｔ ｏｒ ｈ ｋ ｏ ｄｏ ａ
标准可寻， 在诊 断上 须考 虑 病 史询 问、 格 检 查 、 像 学 检 查 多方 面 因素 ， 体 影 治疗 上 以 多种 手段 联 合 治疗 方 法 为 宜 。
【 关键 词】 风湿性疾病 ； 骨关节炎； 综述
类风湿性关节炎与甲状腺功能异常的研究进展
类风湿性关节炎与甲状腺功能异常的研究进展类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的自身免疫性疾病，主要特征是慢性炎症引起的关节炎症，包括对手腕和手指的侵袭性破坏，可导致严重的关节破坏和功能障碍。
与此甲状腺功能异常也是一种常见的内分泌疾病，包括甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症。
近年来，研究人员对类风湿性关节炎与甲状腺功能异常之间的关联进行了深入研究，不仅有助于解析这两种疾病的发病机制，还为临床治疗提供了新的思路和策略。
本文将对类风湿性关节炎和甲状腺功能异常的研究进展进行综述，为读者提供最新的科学资讯和临床诊疗参考。
近年来的研究表明，类风湿性关节炎和甲状腺功能异常之间存在一定的关联。
两者均属于自身免疫性疾病，具有一定的遗传易感性，因此在同一个患者或同一家族中出现的概率较高。
类风湿性关节炎患者中甲状腺功能异常的发生率明显高于一般人群。
一项针对1800名RA患者的研究显示，其中约有10%的患者同时伴发甲状腺功能异常，而在同期对照组中仅有3%的患者出现该情况。
类风湿性关节炎和甲状腺功能异常都受雌激素的调节影响，因此患者在更年期、怀孕和哺乳期等特定生理阶段，两种疾病的发病率均会呈现不同的变化趋势。
二、研究进展1. 免疫调节机制类风湿性关节炎和甲状腺功能异常在发病机制上均与免疫调节失衡密切相关。
研究发现，肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症因子的高水平表达与类风湿性关节炎的炎症反应密切相关。
而这些炎症因子也被证实可以通过影响甲状腺刺激素受体（TSHR）基因的表达，从而影响甲状腺功能的正常调节。
针对这一现象，研究人员开始探索免疫调节因子在类风湿性关节炎和甲状腺功能异常之间的交叉作用机制，并寻找针对性的免疫调节疗法，期望可以在两种疾病的治疗中发挥更好的作用。
2. 生物标志物生物标志物在类风湿性关节炎和甲状腺功能异常的辅助诊断、疾病监测和治疗评估中发挥着重要作用。
类风湿关节炎(RA)是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。
其确切的病因至今尚不清楚。
好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。
RA基本的病理改变为滑膜炎。
由于关节滑膜炎症和增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下、轫带、肌腱等组织侵蚀，造成关节软骨、骨和滑囊破坏，最终关节畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。
RA是最为常见的风湿性疾病。
我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。
初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。
未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。
三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。
与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。
目前RA的诊断主要依靠临床表现。
而其临床表现又有个体差异。
从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。
典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。
典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。
严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白（CRP）增高，但不具有诊断特异性。
因为在感染性疾病这些炎症也可升高。
关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。
众所周知，类风湿因子（RF）与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。
另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。
大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。
系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。
已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。
医嘱风湿病类风湿关节炎
类风湿关节炎的病因与病理生理
类风湿关节炎的病因复杂，包括遗传、环境、免疫等多种因 素。
病理生理方面，类风湿关节炎的关节滑膜细胞增生、炎症细 胞浸润、血管翳形成等导致关节破坏和功能障碍。
类风湿关节炎的治疗现状与挑战
类风湿关节炎的治疗主要包括药物治疗、物理治 疗和手术治疗等。
物理治疗方面，如物理疗法、按摩、康复训练等 ，可以缓解疼痛、改善关节功能，但效果有限。
心理护理及应对策略
心理护理
类风湿关节炎是一种慢性疾病，患者需要长期面对疾病带来的痛苦和不便， 因此需要进行心理护理，帮助患者保持积极的心态和情绪稳定。
应对策略
推荐患者进行认知行为疗法、放松训练、音乐疗法等心理治疗方法，同时也 可以通过社交活动、兴趣爱好等方式来缓解压力。
05
风湿病类风湿关节炎的预防及保健
疾病修饰抗风湿药（ DMARDs）
是治疗RA的基础药物，可以控制疾病进展 ，包括甲氨蝶呤、氯喹、柳氮磺吡啶等。
生物制剂
其他药物
针对免疫系统的特定部分，以控制炎症和疼 痛，包括抗肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、 B细胞抑制剂等。
如糖皮质激素，在严重的病例中，可以短期 使用以控制炎症和疼痛。
免疫疗法
1 2
THANKS
感谢观看
随着对风湿病类风湿关节炎发病机制的深入了解，早期诊断和治疗的理念逐渐得到重视， 有助于控制疾病进展和减少关节损害。
个体化治疗方案
基于患者基因、环境因素和病情特点的个体化治疗方案有助于提高治疗效果，减少不良反 应。
未来发展趋势及研究方向
01
免疫细胞治疗
针对风湿病类风湿关节炎的免疫细胞治疗正在研究中，如CAR-T细胞
免疫球蛋白注射
可以提供额外的免疫保护，帮助身体对抗炎症 。
2024年华医网继续教育答案-风湿免疫疾病诊疗进展
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-内分泌学-风湿免疫疾病诊疗进展课后练习答案目录一、2023年类风湿关节炎诊疗进展 (1)二、风湿病的靶向药物诊疗规范 (3)三、MRI在axSpA诊疗管理中的应用和进展 (5)四、系统性红斑狼疮规范诊治及进展 (7)五、类风湿关节炎的危害和预防 (9)六、强直性脊柱炎的规范诊治 (11)七、超声与风湿病 (12)八、痛风的规范化诊疗及进展 (14)九、中轴型脊柱关节炎的诊治难点和进展 (16)十、类风湿关节炎的达标治疗 (18)十一、难治性痛风诊治新进展 (20)十二、骨关节炎的诊治 (21)一、2023年类风湿关节炎诊疗进展1.首次证明ADAb与托珠单抗治疗无应答存在相关性的研究是（）A.ABIRISK研究B.Nipocalimab研究C.RABBIT研究D.GLORIA研究E.NORD-STAR研究参考答案：A2.一项发表于2023年新英格兰杂志peresolimab（II）研究，研究结果显示，与安慰剂相比，peresolimab在第（）周DAS28较基线改善更显著A.10B.12C.14D.16E.18参考答案：B3.根据瑞典ARTIS项目的数据，不属于巴瑞替尼相对于依那西普在安全性方面优势的是（）A.MACE发生率更少B.因AE导致中断治疗的发生率更低C.带状疱疹发生率更低D.严重感染发生率更低E.以上都正确参考答案：C4.在大型多国真实世界RA注册研究（JAK-pot）中，与TNFi相比，JAKi组的MACE发生率如何（）A.显著更高B.显著更低C.未发现显著更高D.未发现显著更低E.无法确定参考答案：C5.GLORIA研究的结果表明，低剂量GC治疗RA（）后停用，其安全性比较好A.6个月B.8个月C.12个月D.18个月E.24个月参考答案：E二、风湿病的靶向药物诊疗规范1.首个作用于BLyS的一种重组的完全人源化IgG2λ单克隆抗体是（）A.贝利尤单抗B.泰他西普C.利妥昔单抗D.阿仑单抗E.阿巴西普参考答案：A2.风湿疾病中，不属于生物制剂的是（）A.肿瘤坏死因子a抑制剂B.T细胞调节剂C.B细胞调节剂D.JAK激酶抑制剂E.非中和性抗体参考答案：D3.下列属于白介素17拮抗剂的是（）A.西伐单抗B.托珠单抗C.依奇珠单抗D.阿达木单抗E.列洛西普参考答案：C4.目前发现Janus激酶有4个家族成员中，仅存在于骨髓和淋巴系统的是（）A.JAK1B.JAK2C.JAK3D.TYK2E.TYK3参考答案：C5.生物制剂和小分子靶向药物临床应用的注意事项包括（）A.使用前评估患者的一般情况B.使用前需做好感染的筛查C.使用前需做好肿瘤的筛查D.用药期间需注意随访药物可能出现的副反应E.以上都正确参考答案：E三、MRI在axSpA诊疗管理中的应用和进展1.根据1984年修订的纽约诊断标准，可以确诊为AS的是（）A.双侧骶髂关节炎Ⅰ级，胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值B.单侧骶髂关节炎Ⅲ级，胸廓扩展范围大于同年龄和性别的正常值C.双侧骶髂关节炎Ⅱ级，胸廓扩展范围大于同年龄和性别的正常值D.单侧骶髂关节炎Ⅳ级，胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值E.腰椎在前后和侧屈方向活动受限，胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值参考答案：D2.加拿大脊柱关节炎协会（SPARCC）-脊柱活动性MRI评分中，每个层面每个VU最多为（）分A.2分B.4分C.6分D.8分E.10分参考答案：C3.关于脊柱关节炎描述错误的是（）A.是一组慢性炎症性风湿性疾病B.具有特定的临床和遗传特征C.以非对称性、寡关节炎、附着点炎或指（趾）炎为突出特点D.与HLA-B27无关E.以强直性脊柱炎为原型参考答案：D4.ASAS对中轴型SpA的分类标准规定，腰背疼痛时长为（）A.≥1 个月B.≥3 个月C.≥4 个月D.≥6 个月E.≥12 个月参考答案：B5.MRI在关节部位应用中，对观察炎性病变有帮助的是（）A.T1WIB.T1W2C.脂肪抑制技术D.PDWIE.骨成像序列参考答案：C四、系统性红斑狼疮规范诊治及进展1.“洋葱皮样病变”是指小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于（）A.肝总动脉B.脾中央动脉C.下腔静脉D.脾静脉E.肾动脉参考答案：B2.几乎所有SLE均有肾脏病理学改变（）A.正确B.错误参考答案：A3.狼疮肾炎中最常见的是（）A.局灶性狼疮肾炎B.膜增生性狼疮肾炎C.膜性狼疮肾炎D.弥漫性狼疮肾炎E.轻微系膜性狼疮肾炎参考答案：D4.抗核抗体谱中，和干燥综合征相关的是（）A.抗rRNP抗体B.抗RNP抗体C.抗Sm抗体D.抗SSB（La）抗体参考答案：D5.对处于疾病活动期的SLE患者，建议至少每（）评估（）疾病活动度，如果出现复发，则应按照疾病活动来处理A.半个月，1次B.1个月；1次C.3个月，1次D.6个月，两次参考答案：B五、类风湿关节炎的危害和预防1.抗CCP和RF在类风湿关节炎疾病早期就能够被检测到，即使是在临床症状首次出现之前数年，两者均有助于预测关节炎（）A.正确B.错误参考答案：A2.发现RA临床前期的筛查手段不包括（）A.握力测试B.血清学检查C.血常规D.关节超声E.核磁共振参考答案：C3.不属于RA高风险人群的是（）A.干燥综合征患者B.更年期、哺乳期女性C.长期在炎热潮湿的地方工作和生活者D.血缘亲属中有类风湿关节炎者E.口腔卫生欠佳、有牙周炎等口腔疾病者参考答案：C4.类风湿关节炎可累计全身多个脏器，其表现不包括（）A.干燥性角结膜炎B.周围神经病变C.雷诺现象D.血小板减少E.骨质疏松样改变参考答案：D5.类风湿性关节炎（RA）是（）A.慢性的B.炎症性的C.系统性的D.是一种自身免疫病E.以上都是参考答案：E六、强直性脊柱炎的规范诊治1.强直性脊柱炎患者首次出现症状和首次确诊的年龄平均延迟诊断（）年A.7B.8C.9D.10参考答案：C2.下面哪些表现未提示需要更积极的干预治疗，以预防更进一步的结构进展（）A.基线CRP升高B.NSAIDs应答不佳C.MRI检测到明显脂肪浸润以及骨芽形成D.脊柱强直参考答案：D3.下面哪些药物明确不能抑制AS患者中轴关节放射学进展（）A.NSAIDsB.MTXC.TNFiD.IL-17i参考答案：B4.下面哪类药物不用于AS原发病的治疗（）A.TNFiB.IL-17iC.IL-6iD.JAKi参考答案：C5.下面关于axSpA对生活质量的影响，哪句话是对的（）A.Nr-axSpA和AS的患者在功能损害和健康相关的生活质量方面没有太大差别B.Nr-axSpA患者在功能损害和健康相关的生活质量方面比AS患者轻C.Nr-axSpA患者在功能损害和健康相关的生活质量方面比AS患者重D.Nr-axSpA患者功能损害比AS患者轻，健康相关生活质量和AS患者没有太大差别参考答案：A七、超声与风湿病1.RA分类标准评分表中所占权重最大的是（）A.血清学B.滑膜炎持续时间C.急性相反应物D.关节受累参考答案：D2.颞动脉超声（TAUS）是即使在学习阶段也能排除（）的可靠技术A.亚临床滑膜炎B.RAC.PsAD.GCA参考答案：D3.PsA与RA超声表现的区别，下面描述错误的是（）A.指（趾）炎是RA特有的，PsA少见B.早期PsA与早期RA相比，骨侵蚀较少C.PsA关节周围软组织肿胀、炎症更明显D.在MCP关节处的伸肌筋腱膜炎以及皮筋膜增厚和软组织水肿参考答案：A4.关节积液和滑膜增生在超声上的表现相同的是（）A.移动性B.关节间异常的低回声或无回声C.压缩性D.是否有多普勒信号参考答案：B5.在超声引导下滑膜活检中，对超声下病变最严重的（）关节进行针刺穿刺滑膜活检A.手部B.脚部C.肘部D.膝部参考答案：A八、痛风的规范化诊疗及进展1.下列哪一项不是痛风的临床特征（）A.高尿酸血症B.反复发作急性关节炎C.痛风石D.心脑血管病参考答案：D2.下列选项都是2022年英国NICE痛风诊断与管理指南中的内容，其中错误的是（）A.有以下情况之一应怀疑痛风：第一跖趾关节（MTP1）迅速出现剧烈疼痛并伴有红肿（通常在夜间）；出现尿酸性肾结石B.如果怀疑是化脓性关节炎，应立即转诊C.对于出现慢性炎症性关节痛的患者，应考虑慢性痛风性关节炎D.如果痛风的诊断仍然不明确，可考虑关节穿刺和显微镜检查关节液参考答案：A3.痛风疾病状态定义有三个阶段，下列选项中不属于的是（）A.临床前阶段B.临床阶段C.无症状高尿酸血症期D.疾病病程参考答案：C4.2022年英国NICE痛风诊断与管理指南指出，预防痛风急性发作首选药物是（）A.秋水仙碱B.NSAIDsC.短程糖皮质激素D.IL-1抑制剂参考答案：A5.在2022年NICE指南中，控制通风急性发作的二线药物是（）A.秋水仙碱B.NSAIDsC.短程糖皮质激素D.IL-1抑制剂参考答案：D九、中轴型脊柱关节炎的诊治难点和进展1.AS诊断性检查有（）A.骶髂关节和椎旁肌肉压痛B.骶髂关节及脊柱X线C.高分辨CT扫描D.骶髂关节MRE.以上都包括参考答案：E2.下列关于AS治疗预后的说法错误的是（）A.症状通常持续几十年，无论是疾病早期还是晚期都对患者工作能力和生活质量有显著影响B.应强调AS的临床病程和疾病严重程度有很强的异质性，部分患者病情反复发作、持续进展，另一部分可能长期处于相对稳定状态C.与一般人群相比，AS患者的生存率降低，女性的标准化死亡率高于男性D.仅局部受累的轻度AS患者可以几乎不影响机体功能和工作能力参考答案：C3.下面2009年ASAS炎性背痛诊断标准中，说法错误的是（）A.发病年龄＜40岁B.隐匿起病C.活动后症状好转D.休息时加重E.夜间痛（起床后未见好转）参考答案：E4.下列AS分类诊断标准中，目前使用最多的是（）A.1984年修订的AS纽约标准B.ASAS推荐的中轴型SpA分类标准C.欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）D.Amor参考答案：A5.下列不属于AS关节外临床表现的是（）A.前葡萄膜炎B.髋部受累C.回肠和结肠粘膜炎症D.银屑病参考答案：B十、类风湿关节炎的达标治疗1.在判断RA疾病活动性方面，已明确的核心关注点不包括（）A.关节肿胀数B.CRP数值C.关节压痛数D.骨密度E.患者整体感受参考答案：D2.关于类风湿关节炎的治疗现状，不正确的是（）A.一旦得了风湿病，就会致残B.类风湿关节炎是一种不能治愈的慢性疾病；其发病原因尚不清楚，因此不存在病因治疗C.由于患者和公众的认知程度不高，就诊延误、自我治疗不当等现象十分常见D.炎症控制不好，或者疼痛减轻即随意减停药，是影响预后的负面因素；许多患者因此出现骨侵蚀，影响生活和工作能力E.RA的治疗策略与方法发生了革命性变化，新疗法不断涌现，临床疗效明显改善参考答案：A3.临床研究提示，不同定义决定了不同缓解比例；而最严格的缓解标准是ACR／EULAR2010标准，达到ACR／EULAR缓解的RA患者的关节功能优于DAS28缓解患者（）A.正确B.错误参考答案：A4.类风湿关节炎，以（）性多发，男女之比为（）A.女，1：1.5B.女，1：10C.女，1：3D.男，2：1E.男，3：1参考答案：C5.RA的治疗经历过非常大的演化，医学界不断发掘新药物，然后又不断验证、甚至否定；目前，较为肯定的治疗药物或方式是（）A.激素B.金制剂C.甲氨蝶呤D.全身淋巴结的 X 线照射参考答案：C十一、难治性痛风诊治新进展1.属于选择性COX-2药物的是（）A.双氯芬酸钠B.艾瑞昔布C.扶他林D.布洛芬E.吲哚美辛参考答案：B2.难治性痛风治疗的关键在于（）A.改善生活方式B.有效镇痛C.降尿酸持续达标D.积极处理合并症E.以上都是参考答案：E3.下列属于低嘌呤食材的是（）A.黄豆B.香菇C.龙虾D.海蜇皮E.猪脑参考答案：D4.难治性痛风患者可以长期碱化尿液：使用碳酸氢钠或枸橼酸盐制剂，使尿PH维持在（6.2-6.9），每2h测尿pH以指导调剂量（）A.正确B.错误参考答案：A5.不符合抗炎镇痛药使用原则的是（）A.痛风急性发作时，越早使用效果越好B.急性发作后36小时使用效果不佳C.糖皮质激素为一线用药D.预防治疗时，疗程为3-6个月E.秋水仙碱为一线用药参考答案：C十二、骨关节炎的诊治1.关于OA的临床表现，描述不正确的是（）A.一般起病隐匿，但进展迅速B.疼痛多发生于活动以后，休息可以缓解C.晨僵时间较短，一般不超过30分钟D.疼痛主要由关节其他结构如滑膜、骨膜、软骨下骨及关节周围的肌肉韧带等受累引起E.疼痛严重而持续者，常伴发焦虑和抑郁状态参考答案：A2.快速进展性OA多见于髋关节，疼痛剧烈；（）即可诊断A.6个月内关节间隙增加2mm或以上者B.12个月内关节间隙增加2mm或以上者C.6个月内关节间隙减少2mm或以上者D.12个月内关节间隙减少2mm或以上者参考答案：C3.OA的非药物治疗不包括（）A.物理治疗B.活动/行动支持C.充足日晒D.矫形支具参考答案：C4.不属于OA治疗的药物是（）A.NSAIDsB.氨基葡萄糖C.钙剂D.硫酸软骨素E.曲马多参考答案：C5.手OA多见于中、老年女性，（）最常累及A.膝关节B.远端指间关节C.第一腕掌关节D.肘关节E.肩锁关节参考答案：B。
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类风湿关节炎
由抗原介导, 多因素参与的自身免疫病
感染 遗传 免疫
RA
内分泌
环境
发 病 机 制
Ag
巨噬细胞 Th细胞活化
T细胞
细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF
继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等
B细胞
免疫球蛋白：RF、
其他的免疫球蛋白
关节的滑膜炎
血管炎
病理
类风湿关节炎的基本病理改变 是滑膜炎(synovitis)。滑膜增 生肥厚形成血管翳(pannus)， 类似肿瘤的浸润性生长，造成 关节破坏、畸形及功能障碍。 血管炎可以发生在关节外的任 何组织，类风湿结节是血管炎 的一种表现 。
类风湿关节炎
依那西普 (Entanercept) 安必丁 (Diacerein) 普乐可复 (FK506) 英利昔单抗 (Infliximab)
可溶性TNFa受体
IL-1抑制剂 真菌代谢产物， 大环内酯类结构
OA、RA? 器官移植、 RA、白塞病
人鼠嵌合TNFa单抗 类风湿关节炎 (chimeric) 人TNFa单抗
• 正确运用诊断标准
RA活动性判断
晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白 疲劳的严重性
鉴别诊断
骨关节炎 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：风湿性关节炎，感染性 和反应性关节炎等
类风湿关节炎 诊治进展
黄山卫生学校 胡为群 2010-10
类风湿关节炎
RA是一常见的以关节组 织的慢性炎症性病变为主要表 现的全身性自身免疫性疾病。 关节表现 关节外表现
RA的一般临床特征: 发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段. 男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性. 起病方式: 缓慢隐匿.
RA的治疗原则
1、病人教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动
治疗措施
• 一般性治疗:休息、关节制动、 关节功能锻炼、物理疗法 • 药物治疗 • 外科手术治疗
药物治疗
非甾体抗炎药
（NSAIDs） 缓解病情抗风湿药 （DMARDs） 糖皮质激素 植物药
NSAIDs 环氧化酶分类法
阿达木单抗 (adalimumab)
类风湿关节炎
治疗策略
治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤 柳氮磺吡 啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两 种以上的DMARDs联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药
类风湿关节炎治疗策略的转变
— P. Brooks
＜1980S ≥ 1980S
1. 强调NSAIDS缓解症状 1. 早期应用DMARDS
常用的慢作用抗风湿药
DMARDS
柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 爱若华（Lef来氟米特） 10-20mg/日 青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日 金诺芬（瑞得） 6mg/日 环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日 帕夫林 1.8 g/日
实验室及其他检查
• • • • • • • 血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查
血常规
• 可有轻至中度贫 血 • 活动期患者可有 血小板增高 • 白细胞数及分类 多正常
• 血沉：观察滑膜炎症和疾病 活动性的指标，无特异性 • C反应蛋白：与疾病活动性 有关
骨关节炎(osteoarthritis)
50岁以上,老年肥胖女性常 见 关节痛较轻 活动后痛，休息后缓解 累及负重关节为主 远端指间关节 RF阴性
骨关节炎
强直性脊柱炎
治疗目的
减轻或消除患者的症状 控制疾病的发展，防止和 减少关节骨的破坏，保持 受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修 复并改善其功能
2. 早期不用DMARDS
3. 激素及免疫抑制剂应 用不规范
2. MTX、SSZ、HCQ -“The top three”
3. DMARDS 联合治疗 4. 对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识
5. 新的生物及免疫制剂出现
注 意
经治疗后的症状缓解，不等 于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展， 但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停 药但可依据病情逐渐减量维 持治疗,直至最终停用。
3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀
(≥6周) 4、对称性关节炎(≥6周)
5、皮下结节 6、 X线: 手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常 的阳性
率 <5%)。
* 具备4条或4条以上
诊断的敏感性94%，特异性89%
RA的诊断方法
• 症状及体征为主
• 辅助检查为辅
• 免疫复合物和补体：70％患 者可出现各种类型的免疫复 合物急性期和活动期血清补 体增高
类风湿因子(rheumatoid factor)
• 在常规临床工作中测得的为IgM • 提示本病的严重性和活动性 • 也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急 性细菌性心内膜炎、慢性肺结 核、高球蛋白血症等疾病 • 5％的正常人也可以出现低滴度 的类风湿因子
关节痛与压痛
• 关节痛往往是最早的关节症状 • 最常出现的部位为腕、掌指关 节、近端指间关节、其次是趾 、膝、踝、肘、肩等关节 • 多呈对称性、持续性，但时轻 时重 • 受累关节的皮肤可出现褐色色 素沉着
关节肿
• 多因关节腔积液及关节周围 软组织炎症引起，病程长者 可因滑膜慢性炎症后肥厚而 引起肿胀 • 对称性 • 常见为腕、掌指关节、近端 指间关节、膝关节等
NSAIDs用药原则
小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用≥2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则
NSAID的副作用:
①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出
血,严重着可有胃穿孔. ②影响肾脏血流量,可造成肾功能损害. ③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能减退,可引起 头2-3年致残率较高，3年内 关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上 的患者病情缓解 只有少数患者最终致残
总结
• • • • RA是一种自身免疫性终身性疾病 基本的病理改变是滑膜炎 关节疼痛是RA的早期表现 RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床. RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)不能否定诊断RA • 治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合 治疗方案 • 能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键
影像学检查
• X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准 • CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线 更理想。 • 高分辨CT ：提高CT空间分辨率，有助 于显示病变细微结构 • MRI：对滑膜炎诊断有帮助
1987年修订的RA诊断标准
1、晨僵:
至少1小时 (≥6周) (≥6周)
2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液
植物药
雷公藤10mg Tid
青藤碱
白芍总甙 （帕夫林）0.6Tid
外科手术治疗
滑膜切除术
人工关节臵换术
其他软组织手术 关节融合术
顽固性RA的治疗
1、新的免疫及生物制剂
(如抗肿瘤坏死因子一益赛普) 2 、免疫净化
3 、T细胞疫苗
4 、干细胞移植
新型免疫及生物制剂
药 名 成 份 临床应用
RA的关节受累特点
1、小关节 近端指间关节、掌指关节 、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，因病程而异 4、晨僵 >1小时
关节畸形
• 尺侧偏斜 • 屈曲畸形 • 天鹅颈畸形
• 钮孔花畸形
• 其它畸形
特殊受累关节
颈椎的可动小关 节 颞颌关节
胸锁关节
环杓关节
髋关节
起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展
慢作用抗风湿药应用时机
3-12个月出现 MRI/X线证据
发病
早期
晚期
致残或死亡
窗口期
激素治疗RA的评价
Bridge
不用
STOP
滥用
“过河拆桥”
激素在RA治疗中作用的再认识
— Boers (Lancet, 1999); Emery (Lancet, 1997)
• COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹 林 • COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布 洛芬、萘普生及双氯芬酸钠 • COX－2倾向性抑制剂：又称选择性 抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依 托度酸 • COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗 非昔布
NSAIDs化学分类
酸性 —— 羧酸 —— 水杨酸 (阿司匹林) 丙酸 (酮洛芬、布洛芬) 乙酸 (双氯芬酸) 吡喃羧酸(依托度酸) 邻氨基苯甲酸(依托芬那酯) 烯醇酸 — 美洛昔康 磺酰苯胺—尼美舒利 非酸性 — 萘基烷酮 —萘丁美酮 昔布类 — 塞来昔布 罗非昔布
1. 强调小剂量激素(≤7.5~10mg/日), 尽早减量。 2. 不应单用激素而无DMARDS。 3. 在用激素时加用钙及维生素D。 4. 严格掌握适应症： （1）系统治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“桥梁”作用 （4）局部应用 5. 激素可否作为起始治疗意见不一。 6. 激素对骨质侵蚀的作用再评价。
RA的特异性抗体
名 称 类风湿因子
隐性类风湿因子 RA33抗体 SA抗体 角蛋白抗体 抗核周因子抗体 抗CCP抗体 抗P68抗体 RA相关核抗原抗体
敏感性(%) 50--70
70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 60-90
特异性(%)
80-89 92 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 87-90