炎性胰腺液体积聚的内镜诊治指南解读主要内容(全文)

炎性胰腺液体积聚的内镜诊治指南解读主要内容（全文）一、炎性PFCs的定义炎性PFCs是急慢性胰腺炎、胰腺外伤和手术的并发症。

由于影像学表现相似，胰腺囊性肿瘤常误诊为炎性PFCs。

2012年新亚特兰大标准将炎性PFCs分为APFC、PPC、ANC和WON，它们的定义与CT诊断标准见表1。

虽然增强CT可评估胰腺情况，但MRI和MRCP对坏死组织及主胰管形态的观察效果优于增强CT，可用于区分PPC和WON，能更准确地评估胰腺坏死感染的严重程度及预后。

临床上有些WON在增强CT下表现为均匀密度，常被认为是PPC，这时可采用MRI鉴别。

EUS也常用于PFCs的诊断，可以鉴别PPC与WON。

EUS下坏死组织表现为高回声，液体表现为低回声。

WON的EUS特点为不光滑、不规则的包膜内见低回声的液性暗区和高回声固体坏死碎片[5]。

不过WON感染后出现气体时会影响EUS的观察。

表1炎性胰腺液体积聚(PFCs)的定义及CT诊断标准二、内镜治疗前评估1．治疗指征：掌握PFCs的治疗指征是内镜治疗的关键环节。

急性PFCs大部分能自行吸收，无需干预治疗。

PPC的引流指征是有临床症状，控制感染或积聚范围变大。

由于APFC和ANC病程少于4周且缺少成熟的囊壁，一般不使用内镜干预。

内镜下引流越来越多地用于无菌但有症状的PPC和WON，或感染性的PPC和WON患者，并有替代外科手术和经皮引流的趋势。

这些患者尽量在发病4周后形成包裹再干预，可减少引流相关并发症。

一项纳入242例患者的研究表明，PFCs干预时间越晚，病死率越低。

引流治疗前需采用增强CT、MRI、MRCP或EUS确诊PFCs，并除外囊性肿瘤、假性动脉瘤、重叠囊肿(duplication cyst)或其他非炎性液体积聚。

PPC>6 cm时虽然常出现症状，但大小并非引流指征。

在经皮引流、经胃肠道透壁引流或外科手术前可以考虑行ERCP以确定PPC解剖位置和指导治疗，但对于大部分患者并不需要行ERCP，尤其在有高质量的增强CT检查时。

在引流手术前如果要行ERCP，也应尽量缩短时间以减少PFCs 发生感染的风险。

ERCP不是评估WON的常规方法，经胃肠道透壁引流才是治疗WON的标准内镜治疗方案。

无菌性WON的引流指征为PFCs造成胃流出道梗阻或胆道梗阻；难治性腹痛；持续性出现全身症状、厌食，或发病8周后仍出现体重下降。

治疗方案的选择应根据当地医院的经验和患者并发症的严重程度来决定。

炎性PFCs常采用引流治疗，若经抗生素治疗患者病情能稳定也可继续保守治疗。

炎性坏死和无菌性坏死在发病初期常难以鉴别，在发病2～4周的感染高峰期常可根据临床表现做出诊断。

感染性坏死的征象包括：新发或持续性的脓毒症；经充分的支持治疗且未发现其他感染源时病情仍恶化；影像学检查发现PFCs出现气泡征。

临床判断PFCs是否感染除了指南所述方法，还可以行降钙素原(PCT)检测，以及内毒素、血真菌G试验等。

一项研究表明，基于临床表现诊断炎症性坏死的准确率高达90%。

不推荐EUS-FNA用于确定PFCs是否存在感染，因为该操作假阴性率较高且会污染原本为无菌的区域。

虽然不推荐EUS-FNA用于细菌学检查，但根据最近的研究，EUS在PFCs的治疗前评估中仍发挥重要作用。

EUS可以评估WON中固体成分所占比例，以此决定单纯内镜下引流还是需进一步清创。

有文献报道，WON固体成分>40%的全部需要内镜下清创，最好第一次就直接清创；有10%～40%固体成分的可以多次引流(特别是膨胀式金属支架)，部分需要清创；固体成分<10%的不需要清创，只需内镜下引流[6]。

2．治疗前准备：内镜治疗的禁忌证包括凝血功能障碍、血小板减少、WON距离胃肠道大于1～2 cm[6,7]。

内镜手术前应停用抗凝药和抗血小板药，因为内镜引流或内镜坏死清创可能引起急慢性出血。

严重出血或穿孔患者需行介入或外科手术。

由于手术的复杂性，术前应深度麻醉；为将空气栓塞风险减少到最小，推荐以CO2充气；合理使用抗生素，尤其是怀疑为WON的患者。

三、炎性PFCs的内镜引流方法1．PPC：内镜治疗PPC的方法包括经胃或十二指肠透壁引流术、经十二指肠乳头引流术、联合经胃或十二指肠透壁引流和经十二指肠乳头引流术。

治疗方法的选择应考虑以下因素：PPC与胃或十二指肠的解剖关系，PPC与主胰管是否相通，囊肿内容物成分，囊肿积聚的大小。

(1)经胃或十二指肠透壁引流技术：该技术是经胃或十二指肠穿刺进入PPC，随后球囊扩张，放入多根支架。

过去常放置2根双猪尾塑料支架，但放置塑料支架的直径和数量与干预次数无相关性。

近年来采用全覆盖自膨式金属支架或新型哑铃状(也称双蘑菇头状)全覆膜自膨胀式金属支架治疗PPC的报道越来越多。

自膨式金属支架的一大优势是只需单根支架，简化并缩短了内镜操作过程。

金属支架的其他优点是直径大(≥10 mm)，引流更快，减少了支架阻塞的风险，也便于胃镜进入囊腔进行清创。

然而，目前没有证据表明自膨式金属支架治疗PFCs的成功率高于塑料支架，而且金属支架的费用较高。

胆道金属支架引流易发生移位，常在金属支架内放置一根双猪尾塑料支架锚定位置；新型哑铃状金属支架则不需要双猪尾塑料支架来锚定，便于内镜清创。

除了支架的选择，内镜下穿刺引流的方法也有新的进展。

最初是用胃镜或十二指肠镜找到PPC压迫胃十二指肠的隆起部位作为穿刺点，EUS 开始也只用于穿刺点的定位，现已发展为用治疗性EUS引导下穿刺和引流。

虽然内镜下直接穿刺和EUS引导下穿刺引流的临床效果相似，但EUS 引导有显著的优点，比如囊肿对胃十二指肠的压迫不明显以及有门脉高压的患者不适合内镜下直接穿刺。

EUS适用于普通内镜无法找到隆起部位，位置不常见的PPC，有静脉曲张或门脉高压的患者，以及普通内镜治疗失败的患者。

(2)经十二指肠乳头引流术：尽管透壁引流成为了PPC的首选方法，但与主胰管相通的PPC常采用伴或不伴有乳头括约肌切开术的胰管支架置入术治疗。

支架近端朝着胰尾部直接置入积液内引流，或支架越过中断的胰管可以引流不断分泌至囊肿内的胰液。

现有的数据表明将胰管中断处用支架直接桥接起来是最好的引流方法。

相较于胰头部，在胰体和胰尾用支架完全桥接后治愈的成功率更高。

经十二指肠乳头引流术比透壁引流术发生出血和穿孔的风险更低。

在理论上它能发现胰管结石或狭窄，从而能实现长期治愈囊肿。

一项回顾性单中心研究发现，透壁引流治疗成功率高的患者，往往在术前已经接受十二指肠乳头引流术治疗胰管中断。

但另一项单中心研究发现，胰管部分中断的患者，进行十二指肠乳头引流术的受益有限。

经十二指肠乳头引流术的缺点包括：ERCP术后急性胰腺炎，支架置入术后胰管疤痕形成，液体积聚继发感染，不能充分引流。

最近一项大型多中心研究发现，透壁引流联合十二指肠乳头引流术与单独透壁引流术的治疗成功率相似。

2．WON：WON的内镜治疗必需采用上述经胃或十二指肠透壁引流方法，便于内镜进入坏死腔清除坏死组织。

WON在初次引流后，需要比无并发症的PPC投入更多精力进行术后监测和支持治疗，这需要技术精湛的内镜医师方能胜任。

传统方法是经胃穿刺置入两根双猪尾支架＋鼻囊管以利于坏死组织引流，提高成功率。

如果双猪尾支架＋鼻囊管引流48～72 h后临床症状没有改善，一些学者建议采用阶梯式方案，即内镜下经胃或十二指肠行坏死组织清创术，每48～72小时重复内镜清创一次，直到坏死组织完全清除。

前面介绍的新型哑铃状全覆膜自膨胀式金属支架，方便内镜进入坏死腔清除坏死组织，其引流坏死物的效果也更好。

在胃或十二指肠多个部位建立多个引流通道，可以提高WON的内镜治疗成功率，可避免转外科手术清创。

另外，WON也可以考虑联合内镜和介入两种方法引流。

一项平均随访750 d的研究发现，117例WON患者中有103例患者采用内镜引流联合经皮引流术治疗成功，无需外科手术，也无胰-皮瘘并发症发生和死亡病例。

另一种多引流通道技术(MTGT)即在胃十二指肠建立2～3个通道，一个通道用于鼻囊管冲洗，其余通道用于坏死组织的引流。

一项包含60例WON患者的研究发现，采用MTGT治疗的患者比接受单通道的双猪尾支架＋鼻囊管引流治疗的患者成功率更高(91.7%比52.1%)。

一项单中心的研究表明，与阶梯式治疗WON(即先置双猪尾支架＋鼻囊管引流，48～72 h后再清创)相比，在第一次透壁引流和支架置入的同时直接内镜下坏死组织清创，其治疗成功率更高，住院时间和医疗费用更少。

还有2个病例报道发现内镜下过氧化氢灌洗WON可促进坏死组织脱落，减少内镜清创次数。

四、术后处理无感染的囊肿内镜引流术后，如未发生并发症大多数患者无需住院，可以在引流术后常规预防性使用抗生素。

引流4～6周后复查CT以评估PFCs是否消失，在影像学确定消失后可考虑移除支架。

对于慢性胰腺炎患者的透壁引流，如胰管有任何梗阻都应行内镜下胰管支架置入治疗以预防PFCs复发。

有学者建议，对于胰管中断的患者应推迟移除透壁引流支架以促进胰管修复。

长期放置透壁支架可减少PFCs的复发。

分别包含33例和30例患者的两项研究，评估了长期放置透壁支架的作用，随访中位时间分别为14个月和20个月，只有1例自发支架移位的患者出现PFCs 复发。

而且上述研究的患者均是WON伴胰管中断综合征的病例。

总之，对于胰管中断综合征或有胰管中断的PFCs复发风险高的患者，应长期放置透壁引流支架。

内镜引流PFCs的严重不良事件包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、误吸、支架移位和(或)闭塞、胰管损伤、麻醉相关不良反应和死亡。

少见不良事件包括心脏空气栓塞、假性动脉瘤、误穿胆囊。

一项纳入148例患者的研究，采用EUS引导下穿刺引流PPC、脓肿和WON，有8例患者出现不良反应(5.4%)，其中2例穿孔、4例感染、1例出血和1例支架移位。

但另一项研究中不良事件发生率高达18%～19%。

系统分析显示塑料支架引流PFCs的不良事件发生率为16% (95%CI：14%～39%)，金属支架引流的不良事件发生率为23%(95%CI：16%～33%)，两者无统计学差异。

内镜下引流和清除坏死组织的不良事件发生风险高。

指南推荐内镜引流PFCs 需要在外科和介入的支持下开展。

如果液体引流不充分或坏死物未完全清除，容易继发感染。

如果单独采用内镜下经十二指肠乳头引流，可以更换支架，增大支架尺寸或转用经胃或十二指肠透壁引流可以控制感染。

五、内镜治疗PFCs的效果1．PPC：内镜治疗效果取决于PFCs的类型和内镜医师的经验。

PPC内镜引流成功率为82%～100%，不良事件发生率在5%～16%，复发率达18%。

一项随机对照研究比较了20例手术和20例经内镜胃透壁引流术治疗PPC 的效果，在随访24个月之后内镜治疗组无PPC复发，而外科手术组有1例复发，两组不良事件发生率无差异，但是内镜下引流术的平均住院时间减少4 d，身体与心理健康评分改善，住院费用更低。