胆胰疾病内镜治疗学(智发朝,麻树人主编)思维导图
胰腺疾病内镜介入诊治新技术
胰腺疾病内镜介入诊治新技术近年来胰腺疾病的发病率有逐渐上升趋势,但传统的诊疗方法在胰腺疾病的诊治方面存在许多不足:如对早期胰腺癌诊断困难,往往使病人失去手术根治性切除的机会,进展期胰腺癌对放疗、化疗等传统治疗方法的疗效非常有限;在胆源性重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病的治疗方面也存在很大局限。
近年来,随着内镜介入技术的发展与创新,内镜下微创介入诊治技术为胰腺良恶性疾病的诊断和治疗提供了新的途径和方法,并已经成为一个介于传统内科学和外科学之间的临床诊疗体系,具有安全、有效、简便、并发症低等优点,使胰腺疾病的诊治技术发生了一个质的飞跃,在一定程度上已取代传统的外科手术,成为胰腺疾病诊治中的一个重要手段。
本文拟对该领域近年发展起来的新技术作一简要介绍。
1治疗性ER C P技术治疗性E RCP主要包括内镜鼻胆/胰管引流术、胆/胰管支架内引流术、十二指肠乳头括约肌切开术(E S T)、O dd i括约肌球囊扩张术、胰管括约肌切开术(E PS)、经内镜胆/胰管碎石和取石术、胆/胰管扩张术等。
经过近20年来的不断发展和完善,治疗性E RCP技术已经逐步成熟,并替代了许多难度较大的外科手术,成为胰腺疾病重要的治疗技术与方法[1,2]。
近10年来,众多研究对疑有胆源性急性胰腺炎患者实行早期(发病后24～72小时内)E RCP检查及治疗已达成共识。
绝大多数学者认为,胆源性重症急性胰腺炎的患者应在48小时内行急诊E RCP,以解除胆源性梗阻因素,使胆胰管内压力迅速下降,从而阻断急性胰腺炎的病理过程,使胰腺和全身病理损害减轻或逆转,并减少并发症的发生。
早期内镜治疗胆源性急性胰腺炎的临床意义还表现在阻断轻症急性胰腺炎的重症化上。
S ch m id t等[3]的研究表明,胆胰共同通道的梗阻可加重胰腺炎,超过48小时常致胰腺的广泛出血和坏死。
Fio cca[4]等在比较了重症急性胆源性胰腺炎24小时内行E RCP与先保守治疗,72小时再行E RCP的治疗效果后,推荐急性胆源性胰腺炎发病后24小时内一旦确诊应立即行E RCP及E ST,以降低术后并发症的发生率和病死率。
20考研中内思维导图（肝胆病证）
胁痛辨证论治预后转归治疗原则病因病机病因历史沿革概念由于肝络失和所致的以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证最早见于内经《景岳全书》分外感和内伤病机情志不遂、跌扑损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病肝络失和病位肝胆脾胃肾病理因素湿热、气滞、血瘀、阴虚疏肝和络止痛辨证要点证治分类辨气血、虚实肝郁气滞邪郁少阳瘀血阻络肝胆湿热肝络失养胁肋胀痛，走窜不定，因情志变化而增减疏肝理气，柔肝止痛柴胡疏肝散+逍遥散胁肋苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕，苔薄白或微黄，脉弦和解少阳小柴胡汤胁肋刺痛，痛有定处活血祛瘀，通络止痛膈下逐瘀汤胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，舌红，苔黄腻，脉弦滑数疏肝利胆，清热利湿龙胆泻肝汤胁肋隐痛，遇劳加重，伴口干咽燥，心中烦热，舌红少苔，脉细弦而数养阴柔肝，理气止痛一贯煎治疗及时，预后多佳，若误治，日久可见胁下积块(积聚)，身目黄染（黄疸），腹大坚满（鼓胀）胁痛肝郁逍疏肝，湿热胁痛龙胆弦；瘀血胁痛膈逐瘀，肝络胁痛一贯煎；少阳胁痛小柴胡，苦满寒热口苦烦。
黄疸辨证论治治疗原则病因病机历史沿革概念子主题湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，或血败不华于色，引发以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证金匮要略分“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”，创茵陈蒿汤医学心悟创茵陈术汤病因病机外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦湿邪病位脾胃肝胆病理因素湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血化湿邪，利小便辨证要点证治分类辨阴黄与阳黄辨阳黄之湿热轻重阳黄多由湿热所致，发病急，病程短，其黄色泽鲜明如橘急黄多由疫毒引发，病情急骤，疸色如金阴黄由脾胃虚寒，寒湿内阻或肝郁血瘀所致，病程长，其黄色泽晦暗热重于湿者：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，苔黄腻，脉弦数湿重于热者：色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，苔白腻微黄，脉弦滑阳黄阴黄黄疸消退后调治热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒炽盛身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，小便短赤，大便秘结清热通腑，利湿退黄茵陈蒿汤黄色不及前者鲜明，头身困重，胸满脘痞利湿化浊运脾，佐以清热茵陈五苓散+甘露消毒丹身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁涨闷疼痛，或寒热往来，口苦咽干疏肝泻热，利胆退黄大柴胡汤发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，神昏谵语，燥烦抽搐清热解毒，凉血开窍犀角散寒湿阻遏瘀血阻滞黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞涨，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴温中化湿，健脾和胃黄疸日久，肤色暗黄，甚则黧黑，胁下结块刺痛，舌有紫斑或紫点，脉涩疏肝理气，活血化瘀湿热留恋肝脾不调胁肋隐痛，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，大便不调，苔薄白，脉细弦利湿清热，以除余邪调和肝脾，理气助运茵陈术附汤鳖甲煎丸茵陈四苓汤归芍六君子汤预后转归阴黄经年不退，易转成积聚、鼓胀黄疸阳热茵陈行，湿黄甘露陈五苓；胆郁热黄大柴胡，急黄疫毒犀角平；阴黄寒湿陈术附，瘀血阴黄鳖甲行；疸消湿热茵陈四，肝脾疸柴归芍宁。
胆道疾病幻灯
Ⅰ.继发胆管结石，小结石通过胆囊颈
管 Ⅱ.结石嵌顿胆管出口,引起胆源性胰 腺炎 Ⅲ.结石压迫引起胆囊十二指肠瘘,结 石排到小肠,引起胆石性肠梗阻
诊断:
首选B超确诊 CT、MRI亦可确诊
治疗:
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。
有如下情况行胆总管探查术
①有黄疸病史，怀疑胆总管结石 ②B超有胆管扩张者 ③手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿
诊断：
典型的Charcot三联症及腹部体征；
实验室检查，白细胞增高，血清胆红素、
结合胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶增 高，尿胆红素增高，尿胆原降低； 影像学检查，B超可见胆管内结石及胆管扩 张影像，PTC、ERCP、MRCP均可提示诊 断。
治疗：
手术治疗为主，原则
①术中尽可能取尽结石
同肝外结石 中西医结合治疗，消炎利胆类中药 残石的处理，术后T管造影发现残 余结石，使用胆道镜取石，或通过 T管注入溶石药物
手术方法：
高位胆管切开取石+胆肠吻合术
（Roux-en-Y吻合术）。 去除肝内感染性病灶，肝内胆 管结石反复感染，引起局部的 纤维化、萎缩，可做病变肝叶 （段）切除。
禁忌症：
①已行BillrothⅡ式胃空肠吻合术
者 ②有出血倾向和凝血功能障碍者 ③近期内发作过胰腺炎者 ④乳头区及附近有十二指肠憩室者
肝内胆管结石
病因：
与肝内感染、胆汁淤滞、
胆道蛔虫等有关
病理：
①左叶明显多于右叶，与解剖走行有关
②肝内胆管狭窄，狭窄近端扩张，胆汁淤
滞，结石形成 ③胆管炎：慢性增生性或慢性肉芽肿性胆 管炎，还可并发急性感染而发生急性化脓 性胆管炎 ④胆管癌：长期受结石、炎症及胆汁中致 癌物的刺激而癌变
《内镜微创保胆技术》课件
目前，内镜微创保胆技术已经 成为治疗胆囊良性疾病的主流 方法之一，具有广泛的应用前
景。
技术优势与局限性
技术优势
微创、恢复快、并发症少、保留胆囊功能、提高患者生活质 量。
局限性
对于胆囊恶性肿瘤等严重疾病，内镜微创保胆技术无法达到 根治效果，仍需采取传统开腹手术等方法进行治疗。同时， 对于某些特殊病例，如胆囊萎缩、胆囊壁增厚等，内镜微创 保胆技术的治疗效果也存在争议。
案例三
患者术中出现出血，及时止血并输血，患者恢复良好。
05
CATALOGUE
内镜微创保胆技术的未来展望
技术创新与改进
创新手术器械
研发更精细、更安全的手术器械，提高手术效率 和安全性。
术中监测技术
利用先进的术中监测技术，实时监测胆囊功能和 手术效果，为术后恢复提供有力保障。
新型药物应用
研究开发新型药物，用于减轻术后疼痛、预防感 染和促进胆囊功能恢复。
完善手术标准
制定和完善内镜微创保胆手术的 标准和规范，确保手术的安全性 和有效性。
克服技术难题
面对技术难题和挑战，需要不断 探索和实践，推动内镜微创保胆 技术的进步和发展。
加强国际合作与交
流
通过国际合作与交流，引进国际 先进技术和经验，提高我国内镜 微创保胆技术的整体水平。
THANKS
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《内镜微创保胆技 术》ppt课件
目 录
• 内镜微创保胆技术简介 • 内镜微创保胆手术方法 • 内镜微创保胆技术的临床应用 • 内镜微创保胆技术的并发症及防治 • 内镜微创保胆技术的未来展望
01
CATALOGUE
内镜微创保胆技术简介
定义与特点
定义
内镜微创保胆技术是一种通过内镜进 行胆囊检查和治疗的手术方法，旨在 保留胆囊并恢复其功能。
急性胰腺炎内镜治疗详解演示文稿
病因
常见
少见
➢ 胆石症(包括微石) ➢ 胰腺分裂
➢ 酒精
➢ 壶腹周围癌
➢ 高脂血症
➢ 胰腺癌
➢ 高钙血症
➢ 壶腹周围憩室
➢ SOD
➢ 血管炎
➢ 药物和毒物
➢ ERCP术后
➢ 手术后外伤
罕见
➢ 感染性（病毒、蛔虫 症等）
➢ 自身免疫性(SLE等) ➢ α-抗胰蛋白酶缺乏症
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机
▪ 轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP／EST
▪重症ABP
尽早ERCP ／EST（24h～72 h内）
无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP， 可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC
第十七页，共36页。
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
急性胆源性胰腺炎ERCP的适应症
➢ 大多数患者的病程呈自限性
➢ 20％-30％患者临床经过凶险 ➢ 总体病死率为5％-10%
中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）
第四页，共36页。
临床术语
导➢管轻式度急24性h胰食腺管炎p（HM监A测P）
➢ 中度急性胰腺炎（MSAP）（新增） ➢ 重度急性胰腺炎（SAP）
新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念：
置 入
第二十七页，共36页。
不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架
第二十八页，共36页。
不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架
术 前
术
后
第二十九页，共36页。
全覆膜自膨式金属支架置入时间？
➢ 43 例假性囊肿→留置金属支架→ 3 周后取出
➢ 结果：
《神经内镜手术规范化培训教程》读书笔记模板
第一节概述 第二节颅底脊索瘤的诊断和鉴别诊断 第三节颅底脊索瘤的临床分期、分型及手术入路选择 第四节颅底脊索瘤的内镜经鼻手术方法和入路要点
第一节概述 第二节鞍上型颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗 第三节鞍内型、鞍内鞍上型颅咽管瘤的内镜经鼻手术治疗
第一节嗅沟脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗 第二节鞍结节脑膜瘤的内镜经鼻手术治疗
5 第十六章脑囊
虫病的内镜手 术治疗
第一节概述 第二节脑积水内镜手术治疗的指征与策略 第三节脑积水内镜手术治疗的技术要点 第四节脑脊液分流故障脑积水的内镜治疗 第五节脑积水内镜手术治疗的效果评估与并发症防治
第一节颅中窝蛛膜囊肿 第二节四叠体池蛛膜囊肿 第三节鞍上囊肿 第四节症状性透明隔囊肿 第五节侧脑室囊肿
第一节脑室系统的内镜手术入路 第二节神经内镜经颅手术入路 第三节经鼻或经口腔入路至颅底中线区的内镜手术入路
第一章脑积水的内镜 手术治疗
第二章颅内囊肿的内 镜手术治疗
第三章脑室及室旁肿 瘤的内镜手术治疗
第四章垂体腺瘤的内 镜手术治疗
第六章颅咽管瘤的 内镜手术治疗
第五章颅底脊索瘤 的内镜治疗
第七章颅底脑膜瘤 的内镜手术治疗
第一节概述 第二节侧脑室及透明隔区肿瘤的内镜手术治疗 第三节三脑室及室间孔区肿瘤的内镜手术治疗 第四节第四脑室肿瘤的内镜手术治疗 第五节室旁肿瘤的内镜手术治疗 第六节松果体区肿瘤的内镜手术治疗
第一节垂体腺瘤的分类 第二节垂体腺瘤的影像学检查 第三节垂体腺瘤的内镜经鼻手术治疗 第四节不同类型垂体腺瘤手术技术要点 第五节手术中特殊情况的处理
读书笔记
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精彩摘录
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一目了然的思维导图版史上最全最新...
一目了然的思维导图版史上最全最新...各位朋友大家晚上好：我是来自复旦大学附属肿瘤医院的邱立新医生。
今天跟大家聊一下肿瘤治疗早点做好全盘规划的重要性。
我以晚期胃癌为例讲讲如何给患者实施全程管理和全盘规划，患者花最少的钱而取得最好的疗效。
下面这张思维导图收集了目前胃癌领域所有最先进的项目，如果一开始发现胃癌晚期就全盘规划好，一线/二线/三线/多线/多多线都能找到最合适的项目。
最先进的药物都能用个遍。
认识到抗癌治疗尤其是晚期肿瘤治疗是持久战，活得长和活得舒服最重要，而不是只顾眼前，一顿猛烈或胡乱治疗后把后面的路都堵死。
例如一开始就使用紫杉醇类，而不是使用效果比较好且最便宜和副作用小的奥沙利铂和氟尿嘧啶类的药物，后面很多很好的免费的临床项目就没有机会参加了。
胃癌临床研究项目大全有患者或者家属会问，才加这些项目，是否必须去上海呢？答案是否定的。
我们利用大数据帮患者安排离家最近的医院。
现在很多当地的地级市都是临床试验合作中心。
当然，北上广的项目和用药医院是最多的。
也就是说不同的项目用药医院不一样的，不同阶段适合的项目也不一样的，如果有初步合适和愿意参加的患者，可随时微信或电话联系我，我定尽全力帮患者选择最好最合适的且离家最近的临床项目，并做好免费的且保质保量的全程管理服务。
当然，并不是所有的患者都适合参加临床试验，因为参加临床也有一定的门槛。
下面概括一下一些临床试验通用的基本条件1）临床试验不能中途插入。
比如患者目前正在使用某个治疗方案，如：某个化疗方案、放疗、某种靶向药物、某种免疫治疗药物/某种内分泌治疗等进行中的，这个时候是不可以半途插入的，必须等目前这套方案失效或者不能耐受目前的治疗，需要更换下一套方案时才可以参加。
如果一发现晚期肿瘤，什么都没开始抗癌治疗，全盘规划好，合适的项目就最多最好了。
2）患者的体能要求，ECOG 评分 0-1分；3）查血结果需要符合如下标准：血常规：血红蛋白HB≥90g/L ，中性粒细胞计数NC≥1.5×109/L，血小板计数PLT≥90×109/L。