脑血管病(ICH)
脑出血(脑血管疾病)-中西医结合内科学
据我国6个城市调查，其患病率为112/10万，年发 病率为60/10万~80/10万，大多发生于50~70岁之间， 男性多于女性，以冬、春季好发。起病急骤，主 要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏 身感觉障碍和偏盲等。
本病与中医学的“中风”相似，归属于“仆 击”“偏枯”“薄厥”“大厥”“风痒”“类中” 等范畴。
内容
【病因病理】 【临床表现】 【实验室及其他检查】 【诊断与鉴别诊断】 【治疗】 【预后预防】
【病因病理】
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
超过半数的脑出血是因高血压所致，高血压合并小动脉硬化， 是脑出血最常见病因。其他病因有脑动脉粥样硬化、动静脉畸 形、动脉瘤、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减 少性紫瘢和血友病等）、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎、脑淀粉 样血管病变或肿瘤侵袭血管壁破裂出血等，尚有一些原因不明 的特发性出血。
虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有争 议。实际上脑出血并不是单一因素引起的，可能是多个综合因 素所致，单纯高血压不至于引起血管破裂，而应是在血管病变 的基础上血压升高所致。持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻 璃样变，形成微动脉瘤，当血压急骤升高时破裂出血。这种微 动脉瘤已被微血管造影所证实，显微镜下也可见250um以下的 粟粒状动脉瘤。
脑出血
脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原发性 非外伤性脑实质内出血，又称原发性或自发性脑 出血。原发性脑出血的病理机制复杂，病因多样， 绝大部分是高血压伴发的小动脉病变在血压骤然 升高时破裂所致，称为高血压性脑出血。常形成 大小不等的脑内血肿，有时穿破脑实质形成继发 性脑室内出血和(或)蛛网膜下腔出血。
脑出血ICD编码难重点分析
脑出血ICD编码难重点分析脑出血(Intracebral Hemorrhage,ICH)是指源于脑实质内或脑室内血管的非创伤性自发出血，其中含自发性珠网膜下腔出血。
ICH 占所有卒中的10%～15%。
为卒中常见的第二大发病形式，其致残率和病死率高居所有脑血管疾病的第一位。
ICH的临床特点是突然发作的神经功能异常和颅内压增高，表现如呕吐和意识水平下降。
颅脑CT扫描为首选的检查，临床医师根据影像检查直接给出临床诊断，编码员需要对临床诊断和影像诊断予以区别。
《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》中脑出血主要以发病部位作为分类轴心，分类于第九章循环系统疾病，使用亚目I60.0-I60.9、I61.0-I61.9，对脑出血的具体部位进行描述。
编码时要注意排除损伤引起的脑出血，应分类于第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果。
编码要点1.颅内出血临床上分为创伤性和自发性颅内出血。
ICD-10中同样体现相关分类：非创伤性硬膜外出血的主导词为：出血(性)-硬膜外(创伤性)--非创伤性I62.1，核对卷一为非创伤性硬膜外出血；非创伤性硬膜下出血的主导词为：出血(性)-硬膜下(急性)(非创伤性)I62.0，核对卷一为硬膜下出血(急性)(非创伤性)；非创伤性蛛网膜下出血的主导词为：出血(性)-蛛网膜下(非创伤性)I60.9，核对卷一为未特指的蛛网膜下出血；脑出血的主导词为：出血-脑内I61.9，核对卷一为未特指的脑出血。
2.临床上脑出血根据发病时间及临床病理阶段可分为急性期、恢复期、后遗症期，不同分期患者治疗模式不同。
ICD-10中也体现相关分类，应根据脑出血发展的不同时期给与编码。
脑出血的主导词为：出血-脑内I61.9核对卷一为未特指的脑内出血；脑梗死恢复期及后遗症的主导词为：后遗症-出血(的)--脑内I69.1核对卷一为脑内出血后遗症。
案例∶患者因突发意识障碍4小时入院，既往有高血压病史五年，脑干出血病史五年。
2024脑出血诊疗指导规范
2024脑出血诊疗指导规范脑出血(intracerebral hemorrhage, C H)是是一种常见而又难治的疾病，脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高千脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%~52% I 6个月末仍有80％左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
诊断与评估脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时评估病情和决速诊断至关重要。
对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理尽快送往有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT/C TA或MRI等检查。
一旦确诊应根据病渭紧急采取相应的治疗措施。
1.病史与查体1.病史采集：临床症状常表现为突发起病，且多在动态状况下发病，常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高、不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征。
应重点询问患者或目击者下述清况：脑卒中发生时间、症状、起病时的活动清况、年龄、是否有外伤史、原发性高血压病史、缺血性或出血性脑卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史（是否服用阿司匹林、氯毗格雷、华法林或其他抗凝药物，包括药物服用的时间以及剂量等）、是否存在凝血功能障碍及其他诱发出血的内科疾病（如血液病、肝病等），是否存在使用成瘾药物（如可卡因）等。
2.体格检查和病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统专科检查，可借助脑卒中量表评估神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。
常用的量表有：＠格拉斯哥昏迷量表；＠美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；＠脑出血评分量表。
2.影像学检查影像学检查是诊断脑出血的重要方法，主要包括头部CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血部位、出血量、波及范围和血肿周围脑组织情况。
脑血管造影能够帮助明确脑出血的潜在病因。
1头部CT检查1)头部CT普通扫描使用广泛，脑出血在CT上表现为高密度影，是诊断脑出血首选的影像学检查方法。
脑出血
脑出血脑出血（ICH）又称出血性脑卒中，是指各种原因引起的脑实质出血，有外伤性和非外伤性两种。
非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。
致死率较高。
脑出血的病因脑出血是由于在原有高血压病和脑血管病变基础上，血压进一步骤升所致。
脑出血绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等）、梗死性出血。
绒癌脑转移或其他恶性肿瘤可破坏血管也可引起脑内出血可破入脑室。
脑出血病因详细解析：（一）常见致病疾病1.高血压原发性或继发性高血压均可导致脑出血，约半数脑出血由高血压所致。
老年人高血压是脑出血的最主要病因。
对于65岁以上的老年人，抗高血压治疗可使脑出血的危险降低46%。
长期高血压可引起脑内小动脉病变，如动脉壁纤维素样坏死、脂质透明变性和微动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。
另外，高血压可引起小血管痉挛，导致远端缺氧和坏死、血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血可融合成片状，这可能是高血压脑病引起出血的机制。
解剖因素在高血压性脑出血中也起作用：脑动脉壁较其他器官的动脉薄弱；随年龄增长，深穿支动脉变得弯曲，呈螺旋状，易受高血压的冲击，成为脑出血的好发部位，尤其是豆纹动脉。
2.脑淀粉样血管病（CAA）CAA是一种不伴全身血管淀粉样变的脑血管病，脑出血是CAA最常伴随的表现。
淀粉样物质沉积在大脑皮质、软脑膜小或中动脉的中层和外膜，损害血管，引起基膜变厚、血管腔狭窄、内弹力膜破碎，导致纤维素样坏死和微动脉瘤形成，易于出血。
估计大于60岁的脑出血病人中，15%由CAA引起，大于70岁的脑叶出血50%由CAA引起，在伴有阿尔茨海默病和Down综合征的老年人中，CAA引起的脑出血更常见。
（Moyamoya）、夹层动脉瘤等引起血管破裂出血。
ich医学术语
ich医学术语ICH（脑出血）是指血液在脑组织内的异常渗出，这是一种严重的脑血管疾病。
脑出血通常由于脑动脉破裂或损伤而导致，血液会溢出到脑组织中，引起神经功能损伤和炎症反应。
本文将详细介绍ICH 的病因、症状、诊断和治疗方法。
ICH的病因可以分为原发性和继发性。
原发性ICH是由于脑动脉破裂导致的，这可能是由于动脉壁的结构异常、血管炎症或高血压等因素引起的。
继发性ICH是由于外伤、肿瘤、血液病或血液凝固异常等因素导致的。
ICH的症状取决于出血部位和程度。
常见的症状包括剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等。
出血量较大或发展迅速的患者可能出现昏迷、抽搐甚至死亡。
ICH的诊断通常依靠神经影像学检查，如头部CT扫描或磁共振成像（MRI）。
这些检查可以确定出血部位、出血量和病因。
此外，还需要进行全面的临床评估，包括神经系统检查、血常规、血液凝血功能、心电图等。
治疗ICH的目标是控制出血、减轻脑组织损伤、预防并发症和促进康复。
对于原发性ICH，早期手术干预可能有助于减轻脑组织压迫和减少出血量。
然而，手术风险较高，需要慎重考虑。
对于继发性ICH，需要治疗基础疾病并采取相应措施控制出血。
在ICH的治疗过程中，还需要进行密切监测和支持治疗。
监测包括神经状态、血压、呼吸、心率和血氧饱和度等指标。
支持治疗包括维持水电解质平衡、控制体温、预防感染和预防并发症等。
除了治疗，预防ICH也非常重要。
预防ICH的关键是控制危险因素，如高血压、吸烟、饮酒和使用血液稀释剂等。
此外，保持健康的生活方式，如均衡饮食、适度运动和避免过度劳累也有助于降低ICH 的发生风险。
ICH是一种严重的脑血管疾病，其病因复杂多样。
准确的诊断和及时的治疗对于患者的预后至关重要。
通过控制危险因素和保持健康的生活方式，我们可以预防ICH的发生。
中国脑出血诊疗指导规范标准[详]
![中国脑出血诊疗指导规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/cc05c4587375a417866f8fad.png)
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
脑出血(ICH)标准化治疗
ICH的病因
• ICH可能包括多种因：
慢性高血压导致小动脉破裂是主要 原因，约占60%；
其他常见原因包括：
• 淀粉样脑血管； • 使用抗血栓药导致的凝血功能障碍，
使用拟交感神经药物如可卡因； • 血管异常如动静脉畸形(动静脉畸形)
或海绵状血管瘤；
不太常见原因包括：
• 脑血管炎； • Moya–Moya综合征； • 浆果状或真菌性动脉瘤破裂；继
初始患者评估和一级干预：ABCs和ICH评分
• 初步评估气道，呼吸和循环是至关重要的 • 患者状况评估：通常采用ICH评分
ICH评分每增加1点，与死 亡和功能转归的可能性降 低 相 关 (30 天 ICH 评 分 为 1 ， 2，3，4分时病死率分别 为 13% ， 26% ， 72% ， 和 97%)
A. 基底神经节 B. 丘脑 D. 小脑 E. 脑桥 脑淀粉样血管病及拟交感神经药如 可卡因或甲基安非他命滥用等引起 的ICH经常发生在脑叶如颞叶(C) 幕上ICH被认为发生在基底节，丘脑， 或脑叶(A-C)；而产生于小脑或脑桥 的ICH被认为是幕下(D-E) A，B，E也表示脑室内出血(IVH)
ABC/2方法被用于评估ICH的血肿体积
右侧基底节区脑出血。轴位CT图像， 选择最大血肿区域横截面图像。在该 例子中，最大直径(A)为6厘cm，垂 直于A的最大直径(b)是3cm，在6个 0.5cm(5mm)的扫描片上观察到血肿， 即厚度为 3cm(C) (未显示)。因此， 血肿体积是(6 x 3 x 3)/2 =27cc。
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
ICH最初1小时检查项目列表
ICH指南中文版
AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南译者：wxhsin2美国神经病学会证实该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会审阅了该指南并肯定了该指南的内容。
Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN, Chair;J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAAN, Vice-Chair; Craig Anderson, MBBS, PhD, FRACP;Kyra Becker, MD; Joseph P. Broderick, MD, FAHA; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA; Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, FAAN; James N. Huang, MD; R. Loch Macdonald, MD, PhD;Steven R. Messé, MD, FAHA; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA, FAAN;Magdy Selim, MD, PhD, FAHA; Rafael J. Tamargo, MD;本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。
目的：本指南旨在提供目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。
方法：本指南基于MEDLINE检索的结果，使用证据列表（evidence tables）来合成数据，写作组成员通过远程会议来讨论基于研究数据的推荐意见，并使用美国心脏协会中风分会的证据分级法则对推荐意见进行分级，本指南由6位审核专家及中风分会科学指南监督委员会和中风分会指导委员会全体成员审阅，并将于3年内完整更新。
结果：本指南旨在为颅内出血病人的管理提供基于研究数据的建议，本指南包括以下几个部分：诊断，止血方法，血压管理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估，康复，复发的预防及出院后注意事项。
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（二）发病机理：
1 ． 病变基础 : 持续性高血压
脑内小动脉玻璃样变 形成微 动脉瘤
2．脑内动脉外膜不发达，无外 弹力层，中层肌细胞少 管壁 较薄（解剖缺陷）
3．大脑中动脉与豆纹动脉呈直 角，在用力、激动时 血压骤 升 血管破裂出血（解剖缺陷）
（三） 病理：
基底节区出血（内囊出血 ）占70% ； 其次：脑叶、脑桥、小脑。
（八）治疗：
（5）加强护理，防治并发症：①注意防 治肺炎、泌尿道炎、褥疮等；②应急性溃 疡；③抗利尿激素分泌异常综合征；④中 枢性高热；⑤下肢静脉血栓形成。
（ 6 ）手术治疗：清除血肿，打断颅内高 压恶性循环，抢救生命，有利神经功能的 康复。
（八）治疗：手术治疗指征
A 、壳核血肿 >30ml 或颅内压明显 增高有可能发生脑疝者； B、小脑出血血肿>10ml，直径 >3cm者，可考虑手术；血肿>20ml或 有脑干受压征，应紧急手术清除血肿。 C 、丘脑出血血肿 >10ml ，病情继 续恶化者； D 、对重症原发性脑室出血或丘脑内 侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻 孔、脑室外引流+腰穿放液治疗。
（八）治疗：
（3）降低颅内压，防治脑疝(药同脑梗死 )。 （4）降低增高了的血压是关键： 既 往 ： 血 压 最 好 维 持 在 150-160/90100mmHg;SBp>180mmHg 或 DBp> 105mmHg可适当应用缓和的降压药。 最新研究：INTERACT Ⅱ建议强化降压（1h 内SBp<140mmHg,维持24h以上）
（七）鉴别诊断：
脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血
颅脑外伤：头部外伤史，头CT确诊
（八）治疗：
１、 急性期： （1）基础治疗：监测生命体征、意识、瞳孔； 吸氧；水电解质平衡；对症支持疗法。 （2）保持安静，防止进一步出血： a. 卧床休息2~4周 b. 就地抢救，不宜长途搬运； c. 止血药: 只用于凝血功能障碍
脑血管疾病
Cerebrovascular disease
广西医科大学神经病学教研室
程道宾
脑出血
Intracerebral hemorrhage(ICH)
概念：指原发性非外伤性脑实质内的出血，约 占脑血管病的20-30%压、防止血压急剧波动对防治脑出血 具有重要意义。 2．脑动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样血管病、 烟雾病、脑动脉炎、脑梗死后出血、血液病、 抗凝或溶栓治疗、脑肿瘤破坏血管。
（五）辅助检查：
1. 头颅CT：诊断脑出血的首选方法 2. 头颅MRI：成像主要依据血肿脱氧血红蛋
白的含量变化，表现复杂，早期检查不如 CT敏感 3. CTA、MRA、DSA：可发现病变血管 4. 脑脊液：压力 ，血性（非血性不能排除 脑出血）
（六）诊断：
临床表现：现病史、症状。 局灶性神经功能缺失的体征：偏瘫、 失语、偏身感觉障碍等。 头CT：高密度病灶。
（八）治疗：
2、恢复期的治疗： （１） 功能锻炼（病情稳定后尽早进行恰当的康 复训练）。 （２） 针灸、理疗 （３） 控制血压、改善脑血循环及脑代谢。 （九）预后：取决于出血部位、程度、全身状况及 有无并发症，死亡率较高。 （十）预防：积极控制高血压是关键。戒烟酒，合 理安排生活，避免情绪紧张、波动等。
（三） 病理生理：
脑出血 血肿周围脑组织受压 脑水肿
脑组织移位
颅压增高
脑疝
脑干缺血、坏死 死亡
（四）临床表现（共同特点）：
年龄：50~70岁，高血压病史。 急性起病：多在体力活动或精神激动时发生。 局灶性神经功能缺失：单侧或单肢瘫痪、优 势侧可有失语。 全脑症状突出：头痛、头晕、呕吐、意识障 碍、抽搐、大小便失禁等。 血压升高明显，>180/110mmHg多见。 脑膜刺激征（+）。
（四）临床表现（部位特点）：
脑叶： 占5-10%，常见病因有脑动静脉畸形、 脑淀粉样血管病、血液病、高血压、烟雾病 等，以局灶性体征为主。 脑桥：占10%，多由基底动脉脑桥支破裂引起 5ml 以上：重，昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、 高热、24-48h死亡。
（四）临床表现（部位特点）：
小脑 ：占10% （1）小脑半球：眩晕、眼震、共济失调、无肢 瘫，易误诊。 （2）重症：颅压 ，头痛，脑疝，死亡。 脑室：占3-5% 头痛，脑膜刺激征明显，四肢瘫，昏迷，去 大脑强直，生命征不稳（脑干生命中枢受 累）。
（四）临床表现（部位特点）：
基底节 ：内囊出血，最常见。 ①壳核出血：系豆纹动脉破裂所致，最多见， 常波及内囊。表现：突然对侧偏瘫，偏身感 觉障碍，双眼向病灶侧凝视，对侧同向偏盲， 优势半球受累可有失语。大量出血：数小时 内恶化，昏迷，死亡。 ②丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状 体动脉破裂引起。小量出血：病灶对侧感觉 障碍。大量出血：内囊受压、上下结构受压、 或破入脑室，症状复杂，病情重。 ③尾状核出血：少见，症状轻。