重症脑血管疾病管理-2017修改

• 建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患 者应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现 非惊厥癫痫持续状态。
• 不推荐预防性使用抗癫痫药物，除外：额颞叶 损伤/既往有癫痫发作
• 脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应 接受长期、规律的抗癫痫药物治疗 幕上颅脑外伤-建议抗癫痫7天
不同疾病特殊治疗-脑出血
MMM指导治疗
颅内压管理
• 抬高头位、维持血容量、体温(低温)、镇痛、 镇静（巴比妥类药物/神经肌肉阻滞剂）、过 度通气、渗透压治疗脑积水引流和脑脊液引流 、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除）
药物-脱水降颅压
• 甘露醇：0.25-1g/kg, 根据病情可选择每4～6小 时使用1次。但当血浆渗透压高于320mOsm/L ，甘露醇则失去渗透脱水的作用。
• 高张盐水：可选用3.0%、7.5%及10.0%的高张 盐水，一次单剂量使用，也可持续输入，应将 血清钠浓度控制在160mmol/L以下。
• 甘油果糖 • 白蛋白>32g/l • 速尿 伴有肾损伤 • 不推荐激素
常用静脉输入液体的渗透压和反射系数
渗透性治疗流程图
抗癫痫管理
• SAH患者痫样发作的发生率为6%～26%，脑出血 后早期惊厥发生率高达16%，脑静脉血栓形成发 生惊厥的比例则高达37%～71%。脑梗死<10%
• ➤动脉瘤处理后，应参考患者的基础血压，合理 调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。
• ➤研究发现，对于SAH的患者的降压治疗中，使用 尼卡地平比拉贝洛尔更为有效，但是尼卡地平更 容易出现心律失常。
血压管理-脑静脉血栓形成
对于脑静脉血栓形成患者，血压管理的证据更 为缺乏。患者的颅内压显著升高，是否影响脑灌 注尚缺乏有关研究，如何进行血压管理值得关注 。
脑血流供应
脑血管自动调节
脑灌注CPP 脑结构
脑电生理（EEG+诱发电位）
PtO2和rSjO2监测 PET-CT fMRI 微透析 TCD/TCCD监测 RPx/CPP/CBF 颅内压监测
CT/MRI、B超、病理
多模式脑功能监测的临床应用
重症神经患者入 ICU后
MMM监测 亚低温治疗 脑灌注导向治疗 其他器官支持治疗
• 目标性体温管理适合什么样病人（分层分析）？ • 目标性体温管理的方法差异 ✓ 降温方法 ✓ 降Байду номын сангаас程度 ✓ 降温时间 ✓ 复温方法 • 研究的偏移 • 目标性体温管理的其他并发症
脑损伤-目标性体温管理的降温程度
• 心脏骤停后：建议目标体温维持在32-36℃ • 重型TBI：建议目标体温为35-37℃； • 大面积脑梗死： 33-36℃，时间控制在 24-72 小时 • 自发性颅内出血昏迷者：建议目标体温为35-37℃ • 。。。。。 不同疾病，相同疾病不同阶段，降温程度仅仅是治疗 手段的目标，但真正的治疗目的目标是什么更加重要？
总结-血压管理
体温管理
目标温度管理（TTM），可用于防止发烧，维持正 常体温或降低核心温度。包括亚低温治疗。
轻度低温治疗(32～35℃) 中度低温治疗(28—32℃) 重度低温治疗(20～28℃) 深度低温治疗(<20 ℃)。 亚低温通常包括轻度和中度低温(28-35℃)
目标性体温管理存在问题？
抗凝
a. 推荐高血栓栓塞风险患者，大面积脑梗死后 2-4 周继续 口服抗凝药治疗（弱推荐，证据质量很低）
b. 早期口服抗凝治疗需要在临床风险评估的基础上进行， 且需参考其它诊断结果，如人工瓣膜、急性深静脉血栓 （acute DVT）、急性肺栓塞（acute PE）或经食管超声心 动图（TEE）发现心内血栓（弱推荐，较低证据质量）
3、渗透压320
血红蛋白水平
• 争论不休 • HB>7g/g • 缺血疾病>9g/l
营养支持
应当对患者进行营养风险评估，制定营养支持 方案，及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持 途径，推荐肠内营养支持。
如果因患者胃肠功能不全，使得胃肠营养不能 提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营 养结合或肠外营养支持。
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效 应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血 肿（Ⅱ级推荐，D级证据）。
（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行 血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变， 规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。
不同疾病特殊治疗-大面积脑梗死
➤降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛 尔）或α受体阻滞剂（乌拉地尔），必要时选择血 管扩张剂（尼卡地平、硝普钠）。
血压管理- 自发性脑出血
• ➤收缩压在150～220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑 出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的，且能 有效改善功能结局。
• ➤收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降 低血压和频繁血压监测是合理但在临床实践中应根据患 者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时 血压情况个体化决定降压目标。
• ➤为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压 基础上每日降压15～20%，这种分布阶梯式的降压方法 可供参考。
• ➤脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌 拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
血压管理-重症蛛网膜下腔出血
➤目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳 血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140～ 160mmHg。
深静脉血栓形成预防
a、对于没有颅内压增高证据的稳定患者，推荐早 日活动以预防深静脉血栓 b. 均需预防深静脉血栓形成 c. 推荐间歇气压疗法预防深静脉血栓 d. 推荐低分子肝素预防深静脉血栓。对易发生深静 脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出 血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量 低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应 注意出血的风险 e. 不推荐弹力袜预防深静脉血栓
大面积脑梗死-外科手术管理
d. 为达到最佳神经系统功能预后，推荐在脑梗死发病 2448 小时内和脑疝症状出现前行 DHC（强推荐，证据质量中 等）
e. DHC 切口最小直径为 300px，直径 350px-400px 者预后 更佳（强推荐，证据质量中等）
血钠管理/渗透压管理
1. 血钠管控目标为135～145 mmol/L，当颅内压增 高时，将管控目标调整至145～155 mmol/L。
2. 在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每 日＜8～10mmol/L），以防渗透性脑病发生；监 测血钠方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全 血钠测定法，每1～6小时一次。
二、专科管理
（一）重症脑血管病的监测 （二）颅内压管理 （三）抗癫痫管理 （四）不同疾病特殊治疗 （五）手术治疗
•
目标导向性超声信息整合在sTBI患者循环管理中的 作用（关注脑循环，避免不恰当脑灌注）
器官交 互作用
容量状态 肺水评估 肾脏灌注
最佳CO
脑灌注
脑功能损伤评估
脑细胞活动
脑氧代谢 局部代谢
• 抗凝剂：抗凝治疗的目的是通过抑制血液凝固过程, 控制脑血栓的形成和发展,。这种疗法对完全性卒中 几乎无效, 近年来国内外对该疗法已趋于否定
• 抗血小板聚集剂：阿斯匹林、氯吡格雷 • 脑水肿患者不推荐静脉用肝素或与抗血小板药 物联合应用
• 血管扩张药：急性期应用脑血管扩张剂可使脑血管 扩张引起脑内充血, 加重缺血区域的缺血, 即脑内 盗血现象
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神经重症镇静镇痛-药物选择
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血糖管理
血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应 加强血糖监测并相应处理： • （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； • （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20 ％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖 水平。 • 避免静脉内输注糖溶液，对于LHI。 • 避免血糖波动。
中南大学湘雅医院重症医学科 黄立
内容
一、重症脑血管疾病定义
二、全身管理
三、专科管理
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重症脑血管病概论
重症脑血管病的基本定义：导致患者神经功 能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功 能严重障碍的脑血管病。 • 动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血 • 大面积脑梗死 • 脑出血 • 脑静脉血栓形成
原发性/继发性损伤
康复
1）脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进 展）后应尽早介入康复治疗。。
2）脑卒中轻到中度的患者，在发病24h 后可以进行床边康 复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方 式进行，必要时在监护条件下进行。
3）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情 况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康 复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益 的
• 气道管理 • 容量管理 • 血压管理 • 体温管理 • 疼痛管理 • 血糖管理 • 血钠管理/渗透压管理 • 血红蛋白水平 • 营养支持 • 深静脉血栓形成 • 护理+康复
二、专科管理
（一）重症脑血管病的监测 1.基本生理功能监测 2.临床神经功能监测 3.神经影像及电生理监测 4. 多模式神经生理功能监测 （二）颅内压管理 （三）抗癫痫管理 （四）不同疾病特殊治疗 （五）手术治疗
（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范 围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿 （Ⅱ级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（Ⅱ 级推荐，D级证据）。
脑出血-外科治疗
（3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9 分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院， 经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓 药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、尽早气管切开。
4、机械通气病人，PEEP《15mmHg,颅高压病人做俯卧位 要慎重。