前庭症状国际分类与解析_吴子明

身疾病性和颈源性眩晕）。所有这些分类,都不完美, 需要结合目前的学科进展加以改进和完善。完善的 基本前提是把眩晕症诊治的核心前庭症状进行明晰 的分类和解释。
前庭疾病诊断的主要依据是症状，是眩晕症正 确诊断的前提,正确理解和定义前庭症状也是专业 交流的基础。近十年，前庭疾病的认识有了长足进 步，但前庭疾病缺乏统一的诊断标准，阻碍了该领域 的进步[2]。但目前用于描述头晕和眩晕等基本的前庭 症状的专业术语定义都存在问题。巴拉尼协会(Bara⁃ ny Society) 于 2006 年成立了前庭疾病分类委员会,主 要目的是促成前庭疾病的国际分类。并于 2009 年发 表了疾病分类的基础工作—前庭症状分类这一重要 文献。前庭症状的国际分类概括于表 1 。 [3-4]
中华耳科学杂志 2015 年第 13 卷第 1 期
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·前庭疾病与症状分类系列讲座·
前庭症状国际分类与解析
吴子明 张素珍
解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 北京 100853）
谈到眩晕症状的国际分类,先要介绍国内常用 的眩晕分类[1]。首先是根据解剖部位或病变器官分 类：1、DeWeese 分类法，分为前庭系统性眩晕（或称 系 统 性 眩 晕）；非 前 庭 系 统 性 眩 晕（或 非 系 统 性 眩 晕）。2、Edward 分类法，将眩晕分为颅内和颅外两大 类。3、根据病变器官分类，可分为耳源性、血管性、 中枢性、颈性和视性等。其次，根据眩晕性质分类， 如 Hojt-Thomas 将眩晕分为真性眩晕和假性眩晕。 前者是由眼、本体觉或前庭疾病引起，有明显的外物 或自身旋转感；后者多由全身系统性疾病引起，如心 脑血管、贫血、内分泌疾病及精神-心理因素所致。 目前，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的 分类：1、前庭系统性眩晕（前庭外周性眩晕、前庭中 枢性眩晕）；2 非前庭性眩晕（眼源性、本体感觉性、全
质不明晰，更为重要的是,位置性眩晕症状的定义 已 为大家接受。
再次，前庭-视觉症状是前庭系统病变或视觉与 前庭系统相互作用所引起的视觉症状。包括不真实 的运动感、物体倾斜以及因前庭功能(而非视觉) 丧失 而导致的视觉变形( 模糊) 。前庭-视觉症状包括（1） 振动幻视、（2）视觉延迟和（3）视觉倾斜和（4）运动引 发的视物模糊。视觉延迟是一种周围的景物落后于 头部运动的错觉，或者是头动后，周围景物出现短暂 的移动。该症状持续时间一般不超过 1~2 秒，可伴有 与头动有关的眩晕或头晕。视觉倾斜是一种周围的 景物偏离垂直线的错觉，持续时间数秒到数分，与无 症状的主观垂直视觉( subjective visual vertical，SVV ) 是不同的。SVV 可见于外周或中枢性前庭系统疾 病。其他有关的名词如“房间倒错觉”“( room tilt illu⁃ sion”或“room inverted illusion”)，指一种特殊类型角 度为 90° 或 180°的视觉偏斜。紧张性头位偏斜、眼球 的反向旋转的意义是人自身尝试将视网膜的水平线 与地平线调成一致。自发性眼球偏斜反应可能源于 耳石器，特别是椭圆囊功能的失衡。耳石-眼反射通 路在前庭核水平交叉，在交叉平面以上，眼球较高一 侧为患侧。外周病变时，向头偏斜侧（向地偏斜）的眼 球垂直向下垂直偏斜；对侧眼球向上垂直偏斜。同 时，头偏斜侧眼球的上极外旋，而对侧眼球的上极内 旋。外周迷路病变和外侧延髓病变头位通常偏向患 侧 。 不 只 是 外 周 前 庭 病 变（耳 石 器 功 能 障 碍）出 现 SVV，急性一侧脑干病变也可以出现病理性的静态 SVV。运动引发的视物模糊指在头部运动过程中或 运动后短暂的视力下降。这一症状产生的原因系在 头 部 运 动 时 ，前 庭 - 眼 反 射 (vestibulo- ocular reflex， VOR)有助于保持视网膜图像的稳定。当 VOR 功能 损害时,会出现视网膜图像不稳，从而导致头部运动 中或运动后短暂的视力下降。该症状在行走中可持 续出现,也可以是短暂的。这种情况下,也可出现振动 幻视或视觉延迟。因产生机制是一样的。
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眩晕。振动幻视时可见后天出现的自发性眼震。例 如，单侧外周急性前庭损伤后，如果固视物体的话， 视觉模糊不清，并向自发性眼震的快相侧移动，因为 眼 震 的 反 复 ，也 可 见 眼 震 快 相 产 生 快 速 的 往 复 移 动。单侧外周急性前庭损伤振动幻视通常持续时间 短暂，急性眩晕和自发性眼震消失，这种视幻觉也随 之消失。如果是中枢前庭通路病变，振动幻视症状 可以为持续性，但往往有脑干受损的其他的症状和 体征。振动幻视产生的原因系前庭-眼反射异常所 致。如，耳毒性药物所致的双侧对称性 VOR 功能丧 失后，患者不能固视目标，在步行时，出现周围景物 晃动或跳动感。垂直平面上人类头动的频率范围是 2~3Hz，前庭功能丧失后，单纯依靠视觉跟踪系统无 法补偿。这种振动幻视最常见于双侧前庭病，双侧 前庭性疾病有以下几种[5]：①双侧特发性前庭疾病， 约 20%双侧前庭功能减退者无明确病因，它有两种 表现方式，开始有眩晕，或无眩晕而有隐匿性进行性 失衡。病人通常诉夜间失衡严重。大多数病人有振 动幻视。②家族性前庭病，该综合症首先由 Baloh 于 1994 年描述。为常染色体显性遗传。特点是几年内 短暂的眩晕发作，可持续几分钟。发展为慢性失衡 和振动幻视。前庭检查显示双侧前庭功能减退，冷 热反应减退，VOR 增益下降。病人无听力损失或听 觉系统的任何症状。其他听力学和影像学均正常。 神经学检查也正常。眼动功能定量检查也正常。偏 头痛是本综合症一重要表现。③复发性前庭病，该 病 LeLiver 等于 1981 年提出的一种阵发性复发性眩 晕，与梅尼埃病相似，眩晕也持续数分钟~数小时，但 无任何听觉系统症状，病因不明。病毒感染后，寄宿 的亲神经病毒激活，周期性阻滞一侧前庭神经的传 入，可能是其机制[5]。
目前，眩晕的定义仍然是眩晕症诊治的核心内容 之一。前庭症状有哪些表现，是本文着重要阐明的问 题。如表 1 所示，前庭症状可以包括（1）眩晕、（2）头 晕、（3）前庭-视觉症状、（4）姿势性症状。
眩晕是指没有自身运动时出现的自身运动感 觉，或者见于正常头动时出现的自身运动感觉。这 种自身运动感是内在性前庭感觉，有别于所谓的外 在性视运动感觉。这种眩晕感就是一般所指的旋转 感（旋转性眩晕）、晃动感和倾斜感、上下移动、跳跃 感、滑动感等（非旋转性眩晕）。正如眩晕症有的自 发性，也有是诱发性的。自发性眩晕主要见于前庭 系 统 疾 病 如 前 庭 神 经 炎 、梅 尼 埃 病 、前 庭 型 偏 头 痛 等；诱发性眩晕依据诱发的原因可见于温度刺激、机 械旋转或振动刺激、电刺激等，如 BPPV、上半规管裂 等。这些诱发性的眩晕，依据各自的诱发机制，具体 表现存在明显的差异。
前庭-视觉症状 ( vestibule-visual symptoms)
姿势性症状 ( postural symptoms)
外在的眩晕 ( external vertigo)
振动幻视 ( oscillopsia)
视觉延迟 ( visual lag)
视觉倾斜 ( visual tilt)
运动引发的视物模糊 ( movement-induced blur)
不稳 ( unsteadiness)
方向性倾倒 ( directional pulsion)
平衡相关的近乎跌到 ( balance-related near fall)
平衡相关的跌到 ( balance-related fall)
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Chinese Journal of Otology Vol. 13, No.1, 2015
振动幻视是前庭功能障碍常见的主诉症状。这 是一种将静止物体感知为运动的异常的感知，双侧前 庭功能低下的患者振动幻视发生几率很高。这类患 者的主诉是步行时不能读标示牌上的文字。但在头 静止不动时，视觉是正常的。所谓振动幻视指固定的 物体出现的前后或者上下运动的视幻觉。这一症状 通常是前庭、脑干或小脑受累的体征，偶尔也可见于 眼肌麻痹或者视皮层的病变。这一症状归入外在性
姿势平衡是前庭系统功能的另一个重要内容。 在 维 持 平 衡 的 诸 多 要 素 中 ，前 庭 系 统 处 于 核 心 地 位。在新版国际分类中，将平衡有关的症状进行了 定义和分类。统称为姿势性症状，并划分为 4 种类 型。(1)不稳、(2)方向性倾倒、(3)平衡相关的近乎跌 到、(4)平衡相关的跌到。首先，不稳是指在坐、立或 行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。不论在何 种直立位置( 坐、立或行走) ，增加稳定性的动作,如 靠住平稳的物体,能显著减轻或消除不稳感，否则这 种不稳感应考虑是否真正为前庭症状。除前庭系统 外，许多其他系统的疾患也可以引起不稳。如不稳 不伴其他前庭症状，前庭系统疾患虽可能性不大。 其次，方向性倾倒指在坐、立或行走时感觉不稳、向 特定的方向转向或跌倒的感觉。方向为向左、右侧
头晕是比眩晕更难把握的一类症状，在眩晕症状 的国际分类中,头晕的定义是指空间定向能力受损或 障碍感，没有运动的错觉或扭曲的感觉。在本分类 中，眩晕和头晕术语是明确区分的。一些症状可以共 存或依次出现，如眩晕和头晕。一个症状并不排斥另 外的症状(患者同时存在两个症状，出现眩晕不排斥， 患者还可以有非眩晕性头晕)。因此，根据国际分类 眩晕和头晕是可以并存的，这在临床实践中的意义重 大。以经典的前庭神经炎为例，疾病的开始可能出现 头晕感此时并无明显的旋转等动感，一定时间后，可 以出现典型的旋转性眩晕，这时患者体验深刻，往往 可以清晰描述，经历数天后，旋转感逐渐消退，而再次 转变为头晕感，没有旋转，而是头晕，在交界期，两种 症状可以并存。正确认识这种症状的转变，对于临床 疾病的识别与诊断有一定意义。因此，头晕的分类也 完全沿用眩晕的自发性和诱发性的分类方法。在眩 晕（头晕）中，直立性或位置性眩晕（头晕）需要注意 鉴别。直立性眩晕指由平卧到坐位或坐位到站立位 时出现的眩晕感，这一症状需要和位置性眩晕进行 鉴别。位置性眩晕产生的原因是头位与重力垂直线 的夹角改变为前提。直立性眩晕不如直立性头晕常 见，该症状更多与直立性低血压有关。直立性眩晕 （头晕）与位置性眩晕（头晕）的鉴别在于后者，在平 卧翻转时可以出现眩晕（头晕），而前者一般没有症 状。此外，进一步明确良性阵发性位置性眩晕的位 置性（positional）概念，而摒弃了变位性（positioning） 的概念。原因是这种区分没有实际意义，差别的本