医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
医院感染管理质量考核评分标准(检验科)
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 （22分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，每月活动，资料完整。
8
查阅资料资料缺ຫໍສະໝຸດ 项扣1分2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及职业防护、职业接触处置措施等）。
8
现场提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分，会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进（8分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
8
查阅资料
未开展自查不得分，每缺一项1分
三、手 卫 生
（10分）
五、医院感染监测
（14分）
1.每季进行使用中消毒液的监测，监测结果超标时应告知院感科，并于一周内再次监测。
5
现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
2.有对压力蒸汽灭菌锅的物理、化学、生物监测。
5
现场查看
一项要求达不到扣1分
3.有对紫外线灯管的擦拭、监测记录。
4
现场查看
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理（20分）
手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看
一处不符合要求扣1分；一人次手卫生不到位扣1分
四、职业安全防护
（8分）
1.有职业暴露的应急预案与风险评估机制，处置流程明确。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分。
1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。
2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
检验科医院感染管理质量评价标准
一项不符合要求扣2分
一人违反操作规程扣5分
6、操作前后洗手或手消毒，手卫生设施齐全，手卫生执行情况达到要求。严格遵循无菌操作规范。
6
一项不符合要求扣2分
7、操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭，有污染时随时消毒，室内空气每日消毒一次。
5
一处不符合要求扣2分
8、无菌物品如一次性物品、消毒剂、试剂、棉签、棉球、纱布及其容器应在灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
10
一项不符合要求扣2分
9、检验人员利器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后报告及处理程序符合要求。
4
不落实扣4分
处理程序不符合要求扣2分
10、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，必须经消毒灭菌后按感染性医疗废物处理，菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。
10
一项监测不达标扣2分
11、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄色垃圾袋和黑色垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
3、建筑布局合理、分区明确，工作4、工作人员了解标准预防措施，进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套和鞋套，正确使用防护用品。
10
一项不符合要求扣2分
5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
检验科医院感染管理质量评价标准
年月日
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、制定消毒隔离制度，并对实施情况进行考评。定期向临床公布医院感染致病菌监测情况，协助医院感染管理部门开展工作。
10
一项不符合要求扣2分
2、在职医务人员每人每年接受医院感染知识培训不少于4学时。掌握医院感染相关知识。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
中医科医院感染管理质量评价标准
一项不符合要求扣2分
4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手部皮肤有破损需带手套进行有创操作。
10
一项不符合要求扣1分
5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁拖布有标识。
5
一项不符合要求扣2分
6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过24小时，打开时注明时间。提倡使用小包装。
10
一项不符合要求扣3分
7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。
10
一处不符合要求扣5分
8、备用物品要求专柜放置；用具清使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。
5
一项不符合要求扣1分
合计得分
100
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
中医理疗科医院感染管理质量评价标准
年月日
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院感知识的培训和学习。
10
一项不符合要求扣5分
2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次30分钟以上。
10
一项不符合要求扣2分
3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现有污渍、血渍及时更换。
6
一项不符扣5分
10、使用的火罐每日清洁 用250㎎/L消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。未使用火罐，一周两次清洁消毒。
10
一项不符扣5分
11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用250㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦拭。
8
一项不符合要求扣1分
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医院感染管理质量考核评分标准
时间：总分：
项目检查标准分值考核细则扣分
（一）1. 组织与制度建设：
1.1 科室医院感染管理小组
5分查看资料
组织、制度、职责1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣 1 分，
制
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度少一人次扣 1 分，度
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3
建 2. 建立完善的科室院感管理文档：
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、5分未建文档本不得
分，
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全
设文件、报告等资料
10 分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措
施，有记录
不全扣 3 分，缺一
项次扣分
严格执行无菌原则与操作规程：20 分实地查看
1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及一项不合要求扣 2 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观分
清洁，标识清楚，分类放置，无过期
（二）2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，
无
注明开启时间
菌
4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小
原时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
则
6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、20
处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门
统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
（三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1. 治疗室、换药室（特治室）/ 监护室等每日紫外线消20 分实地查看，查看记
录
消
毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭一项不合要求扣 1.5
毒并记录
2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
分
隔 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
离
4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速
20 干手消毒剂）
5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
分化器用后水槽及雾化罐干燥放置
6. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放
个人物品
7. /晨晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一
桌一
巾；病人被服清洁无污迹
8. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
9. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
（四）1. 工作人员了解标准防护的主要内容
2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
10 分每项次不合格扣 1
分
标准
3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
防护 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处10 分
理
（五） 1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下10 分查看病例，提问
一项不合要求扣 2
抗菌
2. 经验性用药不超过 3 天
分
3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
提问回答不全酌情药物
使用4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌
药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
0.5~1 分
10 分
5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
（六）感染1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2. 散发医院感染病例填卡24 小时内报院感科，爆发病
例及时报告，
10 分每项次不合格楼 1
分
病例
3. 医院感染发病率≤10 %（依专业特点酌调）
4. 医院感染漏报率≤10% 管
理
5. 医院感染病原学检测送检率＞50%
10 分
（七）消毒各项检测达标：
1. 空气检测
2. 物体表面检测
10 分每项次不合格楼 1
分
效果
3. 医务人员手检测
4. 使用中消毒剂检测
检测
5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次
10 分
1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，
10 分查看记录，实地查
专物专用看
2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
1~6 一项不合要求
3. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等扣1.3 分
（八）
环节规范7 不合要求扣 2 分
4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
医疗
废物10 分5. 每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg 时，其误差率应≤5%）
6. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物。