医院感染管理考核评价实施细则(试行)
卫生部关于印发《医院感染管理规范(试行)》的通知
卫生部关于印发《医院感染管理规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2000.11.30•【文号】卫医发[2000]431号•【施行日期】2000.11.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文*注：本篇法规已被《医院感染管理办法》（发布日期：2006年7月6日实施日期：2006年9月1日）废止卫生部关于印发《医院感染管理规范(试行)》的通知（卫医发[2000]431号）各省、自治区、直辖市卫生厅(局)，新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局(处)，本部有关直属单位：为进一步规范医院感染管理，现将修改后的《医院感染管理规范(试行)》印发给你们，请遵照执行。
1994年我部下发的《医院感染管理规范(试行)》(卫医发[1994]第36号)同时废止。
二000年十一月三十日附件：医院感染管理规范(试行)目录第一章总则第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第二节医院第三章医院感染知识培训第四章医院感染的监测第一节医院感染病例监测第二节消毒灭菌效果监测第三节环境卫生学监测第五章医院感染的控制第一节医院感染散发的报告与控制第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三节消毒灭菌与隔离第四节消毒药械的管理第五节一次性使用无菌医疗用品的管理第六节抗感染药物应用的管理第六章重点部门的医院感染管理第一节门诊、急诊的医院感染管理第二节病房的医院感染管理第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理第四节产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理第五节ICU的医院感染管理第六节血液净化室的医院感染管理第七节手术室的医院感染管理第八节消毒供应室的医院感染管理第九节口腔科的医院感染管理第十节输血科(血库)的医院感染管理第十一节内窥镜室的医院感染管理第十二节导管室的医院感染管理第十三节检验科及实验室的医院感染管理第十四节营养室的医院感染管理第十五节洗衣房的医院感染管理第七章医院污物的管理附录附录一术语附录二医院感染病例报告卡附录三各类人员培训内容附录四锐器伤的预防有关文件《医院消毒卫生标准》（略）《医院消毒供应室验收标准》(试行)（略）第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
第 1 页，共 5 页
现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
院感工作考核细则
院感工作考核细则一、背景介绍院感工作（医院感染管理工作）是指医疗机构为预防和控制医院感染而采取的一系列措施和管理活动。
为了确保医院感染管理工作的有效性和规范性，制定院感工作考核细则，对医院感染管理工作进行评估和监督，以提高医院感染控制水平和患者安全。
二、考核范围及内容1. 感染控制委员会的组建与运行- 委员会成员的组成和职责分工- 委员会例会的召开和议题安排- 委员会工作计划和年度报告的编制2. 感染监测与报告- 感染监测指标的选择和监测频率- 感染报告的及时性和准确性- 监测数据的分析和使用3. 感染预防与控制- 感染防控制度和操作规范的制定和执行情况- 医院感染的预防和控制措施的实施情况- 感染控制培训和教育的开展情况4. 医疗器械与设备的感染管理- 医疗器械和设备的清洁、消毒和灭菌管理- 医疗器械和设备的维护和质量控制- 医疗器械和设备感染监测和不良事件报告5. 患者与家属的感染防控- 患者入院时的感染风险评估和筛查- 患者的感染预防和控制指导- 家属的感染防控宣教和参与情况6. 医务人员的感染防控- 医务人员的感染防护知识和技能培训- 医务人员的手卫生和个人防护措施的执行情况- 医务人员的感染事件报告和处理情况三、考核方法和评分标准1. 文件资料审查- 对相关文件资料的完整性和规范性进行评估- 根据文件资料的合规性和质量，给予相应的评分2. 实地检查- 对感染控制委员会的运行情况进行实地考察- 对感染管理措施的执行情况进行实地检查- 根据实地检查的结果，给予相应的评分3. 数据分析- 对感染监测数据进行统计和分析- 根据数据分析的结果，给予相应的评分4. 个案评审- 针对医院感染事件，进行个案评审- 根据个案评审的结果，给予相应的评分5. 专家评估- 邀请专家对医院感染管理工作进行评估- 根据专家评估的结果，给予相应的评分四、考核结果和改进措施1. 考核结果的通报和反馈- 将考核结果通报给医院感染管理相关部门和人员- 向医务人员和患者进行考核结果的宣传和解释2. 改进措施的制定和实施- 针对考核中发现的问题，制定相应的改进措施- 落实改进措施，并跟踪改进效果3. 绩效激励和奖惩机制- 对院感工作考核成绩优秀的医院给予奖励和表彰- 对院感工作考核成绩不达标的医院进行督促和整改五、总结通过院感工作考核细则的制定和实施，可以对医院感染管理工作进行全面评估和监督，提高医院感染控制水平和患者安全。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
中华人民共和国卫生部 医院感染管理规范(试行)
中华人民共和国卫生部医院感染管理规范（试行）(二○○一年一月二日)第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准（试行）
1
3
4
5
6
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
饱食终日，无所用心，难矣哉。
——《论语•阳货》
7。
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每锅次无化学监测减1分，无记录减1分
2
生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测
检验报告
无报告或无记录减2分，
不全减1分
2
6、 医务人员严格执行职业卫生防护制度（6分）
个人防护用品的使用
（3分）
医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污染物时，应戴口罩、帽子、手套。在有可能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞溅时，应戴护目镜、必要时穿隔离衣
诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易清洁
现场核查
诊疗环境不洁减1分
通风不良且未使用空气净化消毒设施减2分
地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变减1分
1
2
1
各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染
洗手池不得刷洗污染器械
洗手开关宜选用非手触式
可配备快速手消毒产品
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
常规复用器械消毒、灭菌
器械消毒灭菌前应彻底清洁
●1污染后未及时清洁的物品需保湿或预浸泡于酶溶液或清水中
2清洗时首选酶溶液超声清洗（牙科手机、超声洁治器手柄等除外），也可手工清洗，但须做好个人防护（防水围裙、护目镜、手套、口罩、帽子等）
使用前无菌水未彻底冲洗减1分
消毒浸泡灭菌后的物品保存不当减1分
3
接触完整皮肤、粘膜的器械应当消毒，有条件应灭菌，或选用一次性用品
现场核查
消毒方法选择不当减3分
3
器械灭菌处理符合流程和操作规范
●保湿或预浸－清洁－保养－干燥－包装－灭菌－储存
现场核查
流程缺1项减0.5分
（●保湿或预浸不计分）
3
考核评价指标
或现场核查
考 核 与 评 价 方法
分值
实得分
减分 理 由
5、落实压力蒸汽灭菌监测
(6分)
日常使用记录及消毒员签名
检查工作记录
缺一项，减0.5分
1
工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数
检查工作记录及
维修记录
记录不完善减0.5分
无记录不得分
1
化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标志、化学监测指示卡
1
2
任何器械不得有锈渍，需定期润滑和除锈处理
7
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减分 理由
2、根据《医院感染管理办法》要求和医疗机构功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系
（4分）
应当有医院感染管理专（兼）职人员
相关工作记录
无医院感染管理专（兼）职人员，不得分，未开展工作，减1分
2
医院感染管理责任人由机构负责人或业务负责人担任并主持工作
现场核查
一项不符合减0.5分
2
个人防护用品遇污染、破损，应及时更换
现场核查
未及时更换不得分
1
执行职业暴露防护制度
（3分）
发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻压挤血、清洗、消毒、包扎等
现场抽查医护人员回答
回答不全酌情减分
1
立即报告登记，24小时内进行血清学检查
登记记录
无记录本减2分，记录不清酌情减分
2
●职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性者，应由专家指导进行相应的暴露后预防用药
医院感染管理考核评价实施细则（试行）
结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩
注：打“●”项目，为调查项目，不计入评价记分
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
1、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理由
4、医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求
（20分）
诊疗区域布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分
现场核查
分区不合理酌情减2-5分
5
诊疗区域环境整洁
通风良好，如通风条件不佳应使用空气净化消毒设施
相关文件及会议记录
不符合规定，不得分
2
3、医院感染管理部门和人员职责明确，并有岗位培训
（4分）
医院感染管理专（兼）职人员应有明确职责（符合医院感染管理办法第八条）
相关文件
没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减1－2分
2
专（兼）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新
继续教育证明
没有接受学习和更新，不得分
பைடு நூலகம்（7分）
及时完善、修订各项规章制度情况
1、医院感染管理制度
2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求）
3、消毒与灭菌效果监测制度
4、医疗废物管理制度
5、职业卫生防护制度
6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度
7、抗菌药物合理使用制度
各项规章制度
规章制度缺少一项相关内容，减1分
内容陈旧，发现1处与新规定不符合，减0.5分
3清洁后物品不得检出污物残留
注：
1.牙科手机能否使用超声清洗和酶溶液应征询制造商意见；牙科手机需按照厂商说明润滑保养，首选自动注油机，也可选择手工注油，需做好个人防护
2.超声洁治器手柄应可拆卸，流动水下清洁手柄表面及工作尖接口处（工作尖处理同常规复用器械）
现场核查
个人防护不到位，酌情减分
抽检灭菌后器械，有污物残留，一件减1分
现场核查
洗手设施不完善，缺一项减1分
污染洗手池，减1分
2
1
消毒灭菌区及配备设施
（8分）
布局合理，严格按照污染－清洁－消毒灭菌顺行流程，不得逆行操作
有无菌物品存放区
各区有明确标识
现场核查
分区不清，流程非单向顺行设计减2分
无菌物品无专区或专柜储存减1分
各区标识不清减1分
3
3
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
现场询问医院感染管理专（兼）职人员
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
原则
进入患者口腔内器械必须做到一人一套，一用一消毒或灭菌
现场核查
单项否决,感染控制不合格
牙科手机须 “一人一机一灭菌”
现场核查
未灭菌处理减2分
2
常规复用器械消毒、灭菌
接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软组织或进入骨组织和牙齿结构的器械必须灭菌（如手术器械、车针等）。首选压力蒸汽灭菌；也可用2％戊二醛浸泡10小时，使用前无菌水冲洗两遍，灭菌后物品不得储存在新洁而灭等低效消毒液中
现场核查
灭菌方法选择不当减3分
消毒液灭菌时间和浓度不当减3分