ESC 2017 STEMI指南介入部分解读

2.支架选择
• 2013年美国ACCF-AHA STEMI处理指南将裸 金属支架（BMS）和DES均列为I类推荐。 • 随着新一代DES安全性和疗效证据的不断积 累，其在心肌梗死患者的优势也日益明确， BMS已悄然“退居二线”。 • 本次ESC指南建议，直接PCI时应优先选择新 一代DES以替代BMS（由 IIa 类推荐升级为I， A）。
中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南 （2016） 首次推荐以下患者优选新一代DES
• 高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES） 1）临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠 心病合并慢性肾脏疾病； 2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变； 3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑 应用新一代DES，以降低再狭窄率。 4. 对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置 、 冠脉斑块旋磨术、 主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。
两个
多支病变患者可在出 院前常规处理非梗死 相关动脉（IRA），
可行
合并心源性休克者可 考虑同期干预非IRA
完全血运重建
• 基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、
Compare-Acute试验的结果，STEMI合并多支病
变的患者可同期或在出院前处理非非梗死相关
动脉IRA（由 III 类推荐升级为IIa，A）。
如果预期时间 ＞120min，则 应在10min开 始溶栓。并转 运至有介入能 力的医院。 如果预期至介入 时间在 ≤120min，首 选急诊介入治疗， 在90分钟之内 通过导丝。
机械循环辅助
• 结合近年来多项心源性休克患者使用主动 脉内球囊反搏（IABP）的结果，本次ESC指 南不推荐所有心源性休克患者常规使用 IABP（III，B）。然而，对于机械并发症导 致的血流动力学不稳定或心源性休克患者， 应考虑使用IABP（IIa，C）；对于顽固性休 克患者，可以考虑短期使用机械循环支持 （如Impella、ECMO等）（IIb，C）。
• 2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性 抽吸策略提供了新证据。该研究纳入了 TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，结果 发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获 益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低 TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险 （2.5% vs 3.1%，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。
几个关键更新要点
1.急诊PCI首选桡动 脉入路：由IIa类推荐 提升为I类推荐 6. 依诺肝素抗凝治疗： 由IIb类推荐提升为 IIa类推荐。 7. 早期出院：由IIb 类推荐提升为IIa类推 荐。
2. 直接PCI优选新一 代DES：由IIa类推荐 提升为I类推荐。
5. 比伐芦定抗凝治疗： 由I类推荐降为IIa类 推荐。
为此，2014年ESC心肌血运重建指南指出，直接PCI时没有必 要常规血栓抽吸，但是为了改善TIMI血流以及预防支架血栓， 选择性血栓抽吸可能获益。
• 基于上述研究结果，本次ESC指南建议，直接PCI时 不建议常规血栓抽吸（由 IIa 类推荐降为III，B）。 同时指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓 负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南 并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性 血栓抽吸的推荐级别（如高血栓负荷患者选择性抽 吸的推荐级别为IIb，B较为合适），其表述与国内 指南也有“异曲同工”之妙。 • 2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》 指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠 状动脉内手动血栓抽吸（III， A）；对经过选择的 患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动 或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。
ESC 2017 STEMI 指南介入部分解读
陕西省第四人民医院 心内科 马颖
两个
两个
优选
一个 不宜
可行
一个 明确
两个优选
优选经桡动脉 途径
优选新一代药 物洗脱支架 （DES）
1.血管径路选择
• 直接PCI时优选经桡途径的优势与获益已经不是什么新鲜话题。 前期RIVAL试验和RIFLE-STEACS试验已显示经桡途径的获益。 2015年在《Lancet》杂志发表的更大规模的MATRIX试验终于使
8. STEMI患者常规吸 氧方案调整：由 SaO2 < 95%调整为 SaO2 < 90%，维持 为I类推荐。 9. 溶栓药物替奈普酶 （TNK-tPA）：由所 有患者相同剂量调整 为≥75岁的患者半剂 量。
3. STEMI合并多支血 管病变ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的完全血运 重建：由III类推荐提 升为IIa类推荐。
一个明确
同时明确了急诊介 入的时间窗口和循 环辅助的适应证
• 基于近年来临床研究的结 果，适当拓宽了直接PCI的 时间窗，尤其是明确了超 传统时间窗（>12小时）患 者的获益。指南建议，发 病在12小时以内、有缺血症 状、伴持续性ST段抬高的所 有患者应行再灌注治疗（I， A）；
发病超过12小时的患者，若存在症状进 展提示缺血、血流动力学不稳定或致命 性心律失常时，宜行直接PCI（I，C） 症状发作后就诊延迟但发作 时间在12～48小时的患者， 可考虑常规直接PCI（IIa，B）
4. 急诊PCI不推荐血 栓抽吸：由IIa类推荐 降为III类推荐。
这个问题“一锤定音”。该研究共入选8404例急性冠脉综合征
（ACS）患者（其中48%为STEMI），结果显示，经桡动脉急诊 介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死
亡率。2017年ESC指南明确建议，对于有经验的术者，优先推
荐选择经桡途径（由 IIa 类推荐升级为 I，A类推荐； ）。
症状发作>48的无症状患者，不建议常规 行PCI开通闭塞IRA（III，A）
溶栓药物替奈普酶（TNK-Tpa)：由所有 患者相同剂量调整为≥75岁患者半剂量 SaO2＜95% 所有救护车需配备 ECG 监护仪，除颤仪，至少有一人受训过高 为了减少患者延迟，推荐增加公众识 当院前EMS下定STEMI诊断后，立即 级生命支持。整个院前救治的质量取决于受培训的救护员。所 别对AMI 常见症状的意识，告知如何 启动导管室准备 ,不仅能减少治疗延迟， 有院前急救人员需要能识别 AMI症状，给氧（由 SaO2＜95% 调整 呼救EMS 服务。院内与EMS的目标是 还能降低患者死亡率。当院前EMS诊 为FMC SaO2至 ＜STEMI 90% ），缓解疼痛，提供基本生命支持。救护员应能 减少 诊断的延迟 断STEMI并准备直接走PCI策略时，可 熟练操作 ECG ，此外需要自己能分析 ECG或者能通过智能手机向 （≤10min ）， STEMI 诊断时间即指 直接绕过急诊室而将患者直接送至导 医院发送 ECG以便于医院CCU或其他部门有经验的医生做出 在分析ECG 为ST段抬高（或等同情况） 管室，这样做的好处是可节省 20min STEMI诊断。经过训练的急救员（paramedics ）可安全有效地为 的那个时间，同时也是指导合适治疗 时间。患者如首先被送至非 PCI中心， 患者给予溶栓药。院前溶栓治疗适用于预计从 STEMI诊断到PCI 的起点。系统延迟则更易于调整，同 再灌注治疗则推荐从入门（救护车送 再灌注时间超过120min者。推荐持续训练急救员（ paramedics） 时也是患者预后的预测指标。 接管这些功能。 至非PCI中心）到出门（送达PCI中心） 的时间≤30min。
• 对于合并心源性休克的患者可同期干预非IRA
（IIa，C）。
一个不宜
直接PCI时
不宜常规行血栓 抽吸
血栓抽吸
无论是早期的REMEDIA、EXPIRA和TAPAS试验，还是近几年发 表的TASTE和TOTAL试验，均评价的是STEMI直接PCI时常规血 栓抽吸的获益。
在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠状动脉造影无明 显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必 要进行血栓抽吸。同时，基于Sianos等的研究结果，冠脉内血栓极 不稳定，对于完全性血栓闭塞的患者，在用导丝或1.5mm直径的小 球囊通过（或扩张）以恢复血流后再决定是否进行血栓抽吸可能更 为合理（J Am Coll Cardiol, 2007; 50:573-583.）。