2019年最新解读房颤治疗指南..(20200502121329)
房颤指南解读-精选
温州医学院附属第一医院心内科 吴高俊
房颤指南现状
2019年：ACC/AHA/ESC、中国 2019年：ACC/AHA/ESC、中国 最新：2019-8-29在ESC年会上，
2019年ESC房颤指南发布，201912-20美国心脏病学会基金会/美国 心脏学会/美国心律学会（ ACCF/AHA/HRS）在《循环》杂 志上发发表2019年美国房颤指南。
2020/5/27
指南更新
房颤的分类及症状评分 房颤的治疗策律 房颤的抗凝管理 房颤的节律及室率的控制 房颤的上游治疗 房颤的射频消融治疗
2020/5/27
房颤分类更新——首次诊断的房颤+阵发性房颤+ 持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤
新定义的房颤类别
2020/5/27
Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2019) 31, 2369–2429
2020/5/27
Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2019) 31, 2369–2429
指南更新
房颤的分类及症状评分 房颤的治疗策律 房颤的抗凝管理 房颤的节律及室率的控制 房颤的上游治疗 房颤的射频消融治疗
2020/5/27
心房颤动增加死亡率
AVID 注册表 1.20 (1.03 – 1.40)
SOLVD 研究
1.34 (1.12 – 1.62)
Framingham 男 1.50 (1.20 – 1.80)
2019ANA房颤指南解读
Meta分析 华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物
调整剂量的华法林对比抗血小板药物 相对风险降低（95%CL）
Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物
华法林更优
抗血小板药物更优
Meta分析 抗血小板药物在房颤卒中预防中并无获益
抗血小板药物对比安慰剂 相对风险降低（95%CL）
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
导管消融地位更突出
在维持窦性节律方面导管射频消融术优于抗心律 失常药物
除SPAF-1外，研究 均未证实ASA有获益
ASA更优
安慰剂更优
Meta分析显示， ASA对降低脑卒 中无实际作用
抗凝药物的选择：指南
抗凝药物的选择：指南
抗凝药物的选择：指南
抗凝治疗中断与桥接问题
房颤患者发生出血事件或需行外科或介入治疗常需中断抗凝治疗 中断时间和重新启动时机需根据血栓及出血风险及手术严重程度
糖尿病
血管病变
MI、周围血管病和动脉斑块
年龄65-74岁 女性
积2分
年龄≥75岁 TIA/血栓栓塞
CHA2DS2-VASc取代CHADS2
CHA2DS2-VASc评分 分数范围更广
0-9分 包含了更多的危险因素
女性、年龄65-74岁和血管病变
2019美国最新房颤指南解读
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。
更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。
本文对指南更新内容进行了详细解读。
一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。
NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。
更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。
NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。
选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。
《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》要点
《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。
心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。
体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。
由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。
血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉短绌。
3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。
房颤抗凝治疗指南更新解读-54页文档资料
在我国，虽然提高整个房颤 抗凝的任务十分必要，但更 为紧迫的是尽快在高危患者 中开始抗凝
我国采用
CHADS2的理由
我们现在是否能够完 全做到对阿司匹林进 行一刀切？至少我们 现阶段努力的重点应
新型口服抗凝药 的广泛使用还要 有相当长的时间
该是把高危患者从阿 司匹林置换到华法林
CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位
P值 0.30 ＜0.001 0.50
大出血
HR(95% Cl) 1.8(0.9-3.5) 2.4(1.3-4.6) 2.3(1.1-5.1)
P值 0.08 0.006 0.03
全因死亡率
HR(95% Cl) 2.0(1.3-3.3) 2.9(1.9-4.6) 2.3(1.3-4.0)
P值 0.003 ＜0.001 0.005
无症状 阵发
AF 持续
长期持续 永久
Camm AJ et al. Eur Heart J 2019
最新房颤处理指南
1
2019 ESC心房颤动指南
2
2019 美国胸科医师协会 ACCP 9
3
2019 加拿大心房颤动指南
4
2019 AHA/ASA房颤卒中预防抗凝共识
5
2019 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁 被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素
Camm AJ et al. Eur Heart J 2019
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2-DS2-VASc评分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2019ACCAHAHRS房颤管理指南更新要点解读
房颤的分类
新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？
新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅰ类推荐
推荐
推荐等级
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好
I
根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗
I
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
I
推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服 抗凝药，药物选择：
显著降低 ↓69%(P<0.001)
ROCKET AF3 利伐沙班
20mg od
3.5
0
925(13%)
6,205(87%)
55% 非劣效 ↓12%(P=0.12) 无显著性 ↓6%(P=0.58) 显著降低 ↓41%(P=0.024)
↓7%(P=0.31) ↓59%(P<0.001)
↓20%(P=0.003) ↓70%(P<0.001)
血风险
I
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次
I
房扑抗栓治疗推荐和AF一致
I
证据水平
C B
B
A
B
A
C
C C
C B C
新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅱ和Ⅲ类推荐
推荐
推荐等级 证据水平
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗
IIa
B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl <15 mL/min）或 接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗
新指南系统总结了房颤的疾病危害
• 房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系 • 房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱
房颤最新指南(精品)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------房颤最新指南（精品）解读 AHA／ ACC／ HRS 最新心房颤动治疗指南 2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小 -|+ 2019 年 3 月 28 日，美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替 2006 年版指南和 2019 年两次更新的部分，并且反映了 2019 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 心房颤动（房颤）指南的部分内容。
新版指南复习了 2006 年到 2019 年 2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下 7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学 Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义1 / 9是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
2019年最新-房颤的药物治疗——从指南到实践_林治湖-精选文档
不良反应
多形性室速，发生率1-8%； 室早、低血压、束支阻滞、心动过缓、房室阻滞、房性早搏、
交界性逸搏，心脏停搏，室上速，心衰
慎用于——心动过缓, 低钾, 低镁, 心室肥厚, 心衰, 女性 用法
体重>60kg, 首剂1mg/10’ iv, 10min后可重复； 体重<60kg, 首剂0.01mg/kg iv
不建议应用药物
地高辛，索他洛尔 (III, B)
Circulation 2019;ACC/AHA/ESC
电复律与药物联合
IIa类建议：
电转律前应用胺碘酮,氟卡胺,伊布利特,心律平,索他洛尔——可 以提高转复成功率，并预防房颤复发（证据水平 B 级）
转律后复发患者重复前次应用药物——有益（证据水平 c 级）
IIb类建议
持续性房颤应用BB,丙吡胺,硫氮卓酮,多非利特,普鲁卡因胺,异 搏定——可能有助于提高转复成功率，不确定（证据水平 c 级）
无心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率——可考虑（ c 级） 有一定心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率——可考虑（证据
水平 c 级） （前提：该药对患者安全）
成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。
用于维持窦律的药物
I类建议
应用AADs之前，应先治疗诱发和可逆的房颤病因（证据水平 C级）
IIa类建议
药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的（证据水平 C级） AAD治疗后AF少发且可耐受——可以作为有效（证据水平 C级） 无心脏病者院外开始AAD治疗——合理的（证据水平 C级） 孤立性PAF患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗——可以受益（证