阿片类药物依赖性病人的麻醉处理共24页文档
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阿片类药物耐受患者全身麻醉管理
避免暴发痛或戒断症状
病例分析
患者女，53 岁，身高154 cm，体重35 kg。主因“ 腹痛、 腹胀半个月，加剧2 d”就诊，门诊以“ 直肠癌术后复发 伴梗阻，肝、肺广泛转移”收入院。本次拟全麻行“广泛 肠粘连松解+回肠造口术”
• 5年前行直肠癌根治术，2年前因卵巢转移行全子宫切除，
术后规律服用加巴喷丁（0.3 g、Tid）、硫酸吗啡缓释片（ 90 mg、Bid） 塞来昔布胶囊（0.4 g、Bid） • 否认既往高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病 等病史
阿片类药物耐受(Opioid tolerance)指阿片类药物效
能降低伴量效曲线右移
阿片类药物耐受其主要表现：
① 阿片类药物累积剂量增加
② 给药次数增加 ③ 持续服药时间延长 ④ 需要增加药量，维持同样镇痛效果
阿片类药物耐受
• 美国FDA定义阿片类药物耐受是指已按时服用阿片
类药物至少一周或以上，每日总量至少为：
易导致术中剂量不足
二、戒断症状 在停药后12~24 h内出现，72 h 后减轻 预防和控制术中戒断症状很关键
阿片耐受对全麻的影响
三、痛觉敏化 阿片类药物剂量依赖性 降低痛阈 引起痛敏
以瑞芬太尼为著，撤药反应明显
阿片耐受对全麻的影响
四、麻醉恢复期躁动 尤为常见
① 诱因切口疼痛或引流管刺激导致 ② 危险因素高龄及术前使用阿片类及苯二氮卓类药物；多次 腹部手术、手术时间过长、低体温低血压或低血氧
不适安送病房
术后随访
术后第一天随访患者清醒，BP 为130/60 mm Hg，
HR 为88 次/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱin，SpO2 为98%，镇痛效果佳，VAS
评分2分
吸毒病人的麻醉
氯胺酮在硬膜外腔应用也可产生较好 的镇痛效果, 局麻药+ 少量氯胺酮的药物配 方用于硬膜外自控镇痛法,效果满意。有报 道氯胺酮静脉注射可用于治疗阿片类药物 的戒断症状。氯胺酮可作为吸毒患者围术 期的镇痛药。
曲马多 通过激动中枢阿片类μ受体和抑制中枢 单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素) 的再 摄取而发挥镇痛效应,长期使用曲马多可产 生药物依赖作用。对于吸毒患者术后是否 采用该镇痛仍有争论。
吸毒病人的麻醉
廖 刃 四川大学华西医院麻醉科
毒品概述
麻醉药品：阿片类（吗啡、可待因、海洛 因）、可卡因、大麻等。 精神药物：镇静催眠药和抗焦虑药、中枢 兴奋剂（苯丙胺、咖啡因等）、致幻剂。 其他：烟草、酒精等。
毒品——麻醉的挑战
随着毒品的泛滥，吸毒人数不断增 加，吸毒者中因疾病做手术的比例的 增大，吸毒病人的麻醉是医学界的一 个新问题，也是对麻醉医生的一个新 挑战。吸毒者除了神经系统的阿片受 体发生改变以外，心血管系统和内分 泌系统也发生了很大的变化，而且与 吸毒年限有关 。
术前评估与访视
术前评估：了解毒品成瘾的种类、剂量、药 物治疗情况；是否戒毒、戒毒时间、戒断症状的 发生频率；正确对待这些人的精神变态问题；是 否有合并症以及传染性疾病包括HIV、梅毒等。
吸毒患者一般不会主动诉说吸毒史,术前访 视时应对可疑患者(如手臂静脉有注射痕迹) 重点 询问,详细了解病史,制定合理的麻醉方案。
吸毒患者麻醉处理的特殊性,给我 们麻醉科医师提出了一个新课题:患者 需要阿片类药物,由于其耐受阿片类药 物,故常规剂量对吸毒患者效果甚微。 该类患者的麻醉处理,不仅要求麻醉平 稳、效果满意,同时要求术中甚至术后 能有效控制戒断症状。
吸毒对麻醉的影响
¤患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性, 使术中使用阿片类镇痛剂无效或效果减弱。 ¤内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充,会 使患者出现烦躁不安、肌肉震颤、流涎、呕吐等 戒断综合征,影响麻醉及手术的操作。 ¤吸毒者所吸毒品大多为海洛因,即乙酰吗啡,其 毒性是吗啡的10 倍。由于对毒品产生依赖性,在 临床治疗中须避免使用阿片类药物,以免产生复 吸情况,由于吸毒对镇痛药产生耐药性,需选择强 效镇痛药。
阿片类药物药剂管理
药库、药房双核对
核对并回收处方和空安瓿（包括废贴），与 请领计划一致。双人核对发放药品，当面清 点。
电脑系统出库
登记出库记录，电脑系统确认，打印出库单， 双人核对签名。
增、减基数流程
临床提出申请
临床科室根据用药需要提出书面申请，需申 请科室主任、医务科负责人、药剂科主任签 意见。
药房药库“增、减基数”药房接到临床科室的申请单后向药库做“增、
2007年1月25日
2007年1月25日 2007年5月1日 2011年1月30日
精、麻药品在医疗机构的管理
一、机构资质：《印鉴卡》 二、人员资质：医师的处方资格
不得为自己开具麻醉和第一类精神药品药品处方 三、处方格式：统一印制
《印鉴卡》
卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定》 的通知： 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印 鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内 的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品
求，遴选并定期更新癌痛规范化治疗用药品种及规格
（3）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物
（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合 《处方管理办法》有关规定，不得限制阿片类药物单次剂量及门诊患 者获得缓释制剂15日用量
3.处方管理
（2）麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或由医护人员出诊至家 中使用；口服短效阿片类药物仅限于爆发痛及滴定治疗使用，应该配
• 储存保管：专柜双人双锁，安装防盗门，具有监控设施和 报警装置，并与公安机关报警系统联网。
• 数量管理：每次进出库时清点一次，每月月底进行月结， 保证帐物相符。
关于芬太尼：医院制定废贴回收政策
阿片类物质依赖综合征的治疗及护理
1.
建立良好的护患关系，尊重患者的隐私和 尊严
2.
倾听患者的感受和需求，给予关心和支持
3.
提供心理辅导和咨询，帮助患者应对心理 压力和情绪困扰
4.
鼓励患者参与治疗和康复计划，增强自信 心和自我管理能力
5.
提供健康教育和心理卫生知识，帮助患者 了解疾病和治疗过程，提高自我保健意识
生活护理
01 保持环境整洁、安静， 避免刺激患者
社会功能受损：由于阿片类物质依赖导致工作、 家庭、社交等方面的功能受损
诊断标准
长期使用阿片类物质，导致身体 和心理依赖
突然停止使用阿片类物质，出现 戒断症状
戒断症状包括：焦虑、抑郁、失 眠、疼痛、出汗、恶心、呕吐等
戒断症状持续时间较长，影响正 常生活和工作
治疗方法
药物治疗
01 02 03 04
遗传因素：部分 患者可能存在遗 传易感性
环境因素：家庭、 社会、文化等因 素也可能影响阿 片类物质依赖综 合征的发生和发 展
临床表现
生理依赖：对阿片类物质的耐受性增加，需要不 断增加剂量才能达到相同的效果
心理依赖：对阿片类物质产生强烈的心理依赖， 无法控制使用量
戒断症状：停止使用阿片类物质后出现一系列生 理和心理症状，如焦虑、失眠、肌肉疼痛等
1
2
3
4
提供专业的药物治 疗，如美沙酮、丁
丙诺啡等
提供心理治疗，如 认知行为疗法、心
理教育等
提供家庭和社会支 持，如家庭治疗、
社会支持小组等
提供康复服务，如 康复治疗、职业培
训等
谢谢
阿片类物质依赖综合征的治 疗及护理
演讲人
目录
01. 阿片类物质依赖综合征概述 02. 治疗方法 03. 护理措施 04. 预防措施
阿片类药物的麻醉应用
地佐辛
地佐辛是人工合成的混合阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体完全激 动，而对μ受体部分激动，部分拮抗作用。不产生药物依赖，且降 低恶心呕吐的发生率。多个研究表明地佐辛联合舒芬太尼术后镇痛 效果佳、不良反应少。其常规配方为0.2-0.3mg/kg地佐辛+0.150.2ug/kg+止吐药。
羟考酮
羟考酮是纯κ受体和μ受体激动剂，用于治疗中重度疼痛。当下认 为κ受体兴奋可产生镇痛作用和减轻内脏痛，但不引起精神欣快、 胃肠蠕动抑制和呼吸抑制，其与舒芬合用，不良反应减少，对内脏 痛、癌痛和神经病理性疼痛可能有优势。其常规配方为10-20mg羟考 酮+0.15-0.2ug/kg舒芬太尼+止吐药。
目录
阿片类药物概述 阿片类受体 阿片类药物分类 阿片类药物的麻醉应用
阿片类药物在临床麻醉的最新进展
临床应用进展
肿瘤预后
心脑保护
新进展
痛觉过敏
肿瘤预后
近年来，越来越多的研究证据支持阿片类药物，尤其是吗啡能够 对细胞免疫和体液免疫产生抑制。回顾性研究表明，阿片类药物 的用量可以影响肺癌，前列腺癌和乳腺癌术后的肿瘤复发率。但 队列研究显示围术期使用芬太尼、舒芬太尼不影响肿瘤复发。
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阿片类药物的麻醉应用
梁玮龙
目录
阿片类药物概述 醉的最新进展
概述
阿片类药(opiates)是专指天然的阿片生物碱 及其半合成的衍生物；而将能与阿片受体结合 并产生不同程度激动效应的天然的或合成的物 质则统称为阿片样物质(opioids)。实际工作 中往往将阿片类药和阿片样物质这两个名词混 用。
大多数阿片类药物均有延迟性或再发性呼吸抑制，其机制可能包 括在复温、寒颤、运动或其他增加肌肉灌注的情况下，阿片类药 物从骨骼肌释放进入体循环。术后常规监护可以预防和纠正呼吸 抑制的发生。
阿片类药物依赖性病人的麻醉处理共24页文档
阿片类药物依赖性病人的麻 醉处理
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
阿片类药物依赖性病人的麻醉处理
10
2、 CCMD-3戒断综合症诊断标准
因停用或减少精神活性物质所致综合症，由此引起 精神症状、躯体症状，或社会功能受损。症状与病程 与停用前所使用的物质种类和剂量有关 1 症状标准： 2 严重标准： 症状与严重程度与所使用的物质和剂量有关，再次 使用可缓解症状 3 病程标准：起因和病程均有时间限制 4 排除标准 排除单纯的后遗效应。排除其他精神障碍 说明 最近停药时，条件刺激可诱发戒断症状。
量和追加时间
17
2、 椎管内麻醉
全身情况好，手术时间短的患者 ，谨慎施行 注意禁忌症
3、区域阻滞和神经阻滞
短小简单的手术使用 严密监测
注意局麻药中毒和戒断症状
18
三、 麻醉管理
1 、 根据听觉诱发电位和脑电双频指数，肌松监 测仪调整用药方案 2 、严密监测心率 3 、 高度警惕戒断症状 全身麻醉 给以哌替啶，吗啡 椎管内麻醉 给以氯胺酮和丙泊酚 4 、手术结束时
飞
8
第四节 药品依赖的临床表现和诊断
一 临床表现 精神、心理障碍，戒断症状 ，中毒和其他相关并发症 （一）渴求与强迫性觅药行为 （二）戒断综合症 戒断反应：长期使用依赖性药物后，一旦中断或 减量用药所引起生理功能的紊乱 （三）精神障碍 （四）中毒反应 （五）神经系统损害 （六）其他继发改变 1 感染 2 对胎儿和新生儿的影响 3 其他
4
三 强化效应
定义：药物或其他刺激引起个体强制性行为 分为： 正性和负性强化效应 正性强化效应： 引起欣快或精神愉快舒适的感受，促使人或动物 主动的觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。 它是精神依赖性的基础 负性强化效应： 能引起精神不快或身体不适，促使人或动物为避 免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强 化效应。 它是身体依赖性的基础，促进药物滥用。
2、 CCMD-3戒断综合症诊断标准
因停用或减少精神活性物质所致综合症，由此引起 精神症状、躯体症状，或社会功能受损。症状与病程 与停用前所使用的物质种类和剂量有关 1 症状标准： 2 严重标准： 症状与严重程度与所使用的物质和剂量有关，再次 使用可缓解症状 3 病程标准：起因和病程均有时间限制 4 排除标准 排除单纯的后遗效应。排除其他精神障碍 说明 最近停药时，条件刺激可诱发戒断症状。
量和追加时间
17
2、 椎管内麻醉
全身情况好，手术时间短的患者 ，谨慎施行 注意禁忌症
3、区域阻滞和神经阻滞
短小简单的手术使用 严密监测
注意局麻药中毒和戒断症状
18
三、 麻醉管理
1 、 根据听觉诱发电位和脑电双频指数，肌松监 测仪调整用药方案 2 、严密监测心率 3 、 高度警惕戒断症状 全身麻醉 给以哌替啶，吗啡 椎管内麻醉 给以氯胺酮和丙泊酚 4 、手术结束时
飞
8
第四节 药品依赖的临床表现和诊断
一 临床表现 精神、心理障碍，戒断症状 ，中毒和其他相关并发症 （一）渴求与强迫性觅药行为 （二）戒断综合症 戒断反应：长期使用依赖性药物后，一旦中断或 减量用药所引起生理功能的紊乱 （三）精神障碍 （四）中毒反应 （五）神经系统损害 （六）其他继发改变 1 感染 2 对胎儿和新生儿的影响 3 其他
4
三 强化效应
定义：药物或其他刺激引起个体强制性行为 分为： 正性和负性强化效应 正性强化效应： 引起欣快或精神愉快舒适的感受，促使人或动物 主动的觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。 它是精神依赖性的基础 负性强化效应： 能引起精神不快或身体不适，促使人或动物为避 免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强 化效应。 它是身体依赖性的基础，促进药物滥用。
阿片类药物耐受
Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量
发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加 速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁 忌症
2019年NCCN癌痛指南特别关注
重度疼痛应作为急诊
镇痛治疗和疼痛程度相关
NCCN成人癌痛临床实践指南
2019 VS 2009(2)
更多关注患者对舒适度和功能需求的 期望
➢ 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 ➢ 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者
和家庭宣教 ➢ 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求
NCCN成人癌痛临床实践指南
2019 VS 2009(3)
癌痛综合征的附加干预
与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛—NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局
部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等 神经压迫或炎症—试用糖皮质激素 神经病理性疼痛
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阿片类药物依赖性病人的麻醉处理
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克