脊柱外科医疗质控方案
脊柱外科医疗质控方案（共5篇）
脊柱外科医疗质控方案（共5篇）第一篇：脊柱外科医疗质控方案脊柱外科医疗质量控制制度医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院脊柱外科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系（一）医院医疗质量控制小组为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。
是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、质量控制小组的职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内、科内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
脊柱手术管理制度
脊柱手术管理制度
摘要
该文档旨在制定一套全面而有效的脊柱手术管理制度，以确保患者在手术过程中得到适当的护理和安全保障。
本管理制度将涵盖手术前的评估和准备、手术过程的实施、手术后的护理和康复，以及风险管理和质量控制等方面的内容。
1. 引言
- 脊柱手术是一种复杂而敏感的手术过程，需要严格的管理和护理措施，以确保手术成功和患者安全。
- 本管理制度的制定旨在规范脊柱手术的各个环节，减少并发症发生的风险，提高手术的质量和患者的满意度。
2. 手术前的评估和准备
- 患者入院后应进行详细的病史记录，并进行全面的身体检查和相关辅助检查。
- 需要评估患者的手术风险，并进行必要的术前准备工作，如止血药物的禁用、疾病控制的优化等。
3. 手术过程的实施
- 手术团队包括脊柱外科医生、麻醉医生、护士等，应保持良
好的沟通和协作。
- 手术过程中应遵循严格的无菌操作和安全操作规范，确保手
术器械和材料的质量符合要求。
4. 手术后的护理和康复
- 手术后应提供细致而专业的护理，包括疼痛管理、伤口护理、感染预防等。
- 康复阶段应进行个性化的康复计划，帮助患者尽快康复和恢
复功能。
5. 风险管理和质量控制
- 手术中可能存在的风险应提前评估，并采取相应的风险控制
措施。
- 需要建立完善的质量控制机制，监测手术过程中的质量指标，及时纠正和改进不足之处。
结论
本脊柱手术管理制度将对脊柱手术的各个环节进行规范，提高手术的安全性和质量，保障患者的利益。
同时，需要不断与临床实践相结合，根据实际情况进行修订和完善，确保制度的有效执行。
2023年度骨科科室质量控制计划
2023年度骨科科室质量控制计划一、前言为了提高我科医疗质量，保障患者安全，依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、原国家卫生和计划生育委员会《医院质量管理办法》等相关规定，结合我科实际情况，制定本质量控制计划。
二、质量控制目标1. 提高诊断准确率，降低误诊率。
2. 提高手术安全性，降低手术并发症发生率。
3. 提高治疗效果，降低复发率。
4. 提高医疗服务满意度，改善患者就医体验。
三、具体措施3.1 加强诊疗规范管理1. 严格遵循诊疗指南和操作规程，提高诊疗行为规范性。
2. 加强新技术、新项目的研究与评估，确保其安全性和有效性。
3.2 提升医疗文书质量1. 强化病历质量控制，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
2. 加强病案首页、出院摘要等关键信息的填写，减少信息缺失和错误。
3.3 优化手术安全管理1. 加强术前评估，确保患者手术适应症明确。
2. 严格手术指征和术式选择，降低手术风险。
3. 加强术后监护，及时发现并处理并发症。
3.4 加强人才队伍建设1. 加大人才培养力度，提高医护人员业务水平。
2. 开展业务培训和学术交流，提升团队整体实力。
3.5 提高医疗服务效率1. 优化科室布局和流程，减少患者等待时间。
2. 加强信息化建设，提高医疗服务便捷性。
3.6 强化质量监控与评价1. 设立质量监控小组，定期对科室质量进行评估。
2. 落实质量改进措施，持续提高医疗质量。
四、组织实施1. 由科室负责人担任组长，护士长、质控员等为组员，成立质量控制小组。
2. 明确各成员职责，确保质量控制计划的有效实施。
3. 定期召开质量控制会议，分析问题、制定措施、跟踪进度。
五、监督与评估1. 科室定期对质量控制计划进行自评，并向医院质控部门报告。
2. 医院质控部门对科室质量控制工作进行督查，并提供反馈。
3. 根据监督与评估结果，及时调整和完善质量控制计划。
六、附则本质量控制计划自发布之日起实施，原有规定与本计划不符的，以本计划为准。
脊柱外科工作规划
一、前言随着我国医疗技术的不断发展，脊柱外科已经成为我国骨科领域的重要组成部分。
为了更好地服务患者，提高脊柱外科的整体水平，特制定以下工作规划。
二、工作目标1. 提高脊柱外科诊疗水平，使患者得到更精准、高效的诊断和治疗。
2. 加强脊柱外科人才队伍建设，提高医生的专业素养和临床技能。
3. 推进脊柱外科新技术、新理念的研究与应用，为患者提供更优质的医疗服务。
4. 加强脊柱外科与国内外同行的交流与合作，提升我国脊柱外科在国际上的影响力。
三、具体措施1. 优化诊疗流程（1）建立脊柱外科专家团队，负责疑难病例的会诊和诊疗。
（2）加强与其他科室的沟通协作，提高多学科诊疗水平。
（3）完善预约挂号制度，提高患者就诊效率。
2. 提升诊疗技术（1）开展脊柱外科新技术、新项目的引进与应用，如脊柱微创手术、脊柱融合术等。
（2）加强脊柱外科手术团队建设，提高手术技能和水平。
（3）定期举办脊柱外科学术活动，邀请国内外知名专家授课，提高医生的临床思维和诊疗水平。
3. 加强人才队伍建设（1）选拔优秀人才，培养脊柱外科专业人才，提高医生队伍的整体素质。
（2）鼓励医生参加国内外学术交流，拓宽视野，提高自身能力。
（3）开展脊柱外科进修培训，提高医生的临床技能和学术水平。
4. 推进新技术、新理念研究与应用（1）设立脊柱外科科研基金，鼓励医生开展新技术、新项目的研究。
（2）加强与高校、科研院所的合作，推动脊柱外科技术进步。
（3）定期举办脊柱外科新技术研讨会，推广新技术、新理念。
5. 加强国内外交流与合作（1）积极参加国内外脊柱外科学术会议，提升我国脊柱外科在国际上的影响力。
（2）与国外知名脊柱外科中心建立合作关系，开展学术交流与人才培养。
（3）引进国外先进技术和管理经验，提升我国脊柱外科的整体水平。
四、总结脊柱外科工作规划旨在提高脊柱外科诊疗水平，加强人才队伍建设，推进新技术、新理念研究与应用，加强国内外交流与合作。
通过实施以上措施，为患者提供更优质的医疗服务，为我国脊柱外科事业的发展贡献力量。
脊柱外科科室管理制度
脊柱外科科室管理制度一、总则脊柱外科科室是医院重要的临床科室之一，负责脊柱相关疾病的诊治工作。
为了提供规范、高效、质量保障的医疗服务，科室制定了本管理制度，明确了科室的组织架构、人员管理、医疗质量管理等内容，以确保科室的正常运转和医疗服务质量。
二、组织架构1. 科室领导组织架构（1）主任：负责全面领导和管理科室各项工作，制定科室发展规划和工作计划，协调各部门之间的关系。
（2）副主任：协助主任管理科室日常工作，负责特定的工作内容，如人员安排、医疗质量管理等。
2. 科室内部组织架构（1）门诊部：负责接诊和治疗门诊患者，开展常规诊疗工作。
（2）病房部：负责住院患者的治疗和护理工作，协助医生完成手术等工作。
（3）影像科：负责对患者进行影像学检查，提供医学影像学支持。
（4）康复科：负责康复治疗工作，帮助患者康复。
三、人员管理1. 医师管理（1）医师应遵守医德医风，严格遵守医疗纪律。
（2）医师应持有相关资格证书，具备相关专业知识和技能。
（3）医师应参加继续教育，提升自身医疗水平。
（4）医师应定期参加科室会议，积极配合科室工作。
2. 护士管理（1）护士应持有相关资格证书，具备相关护理知识和技能。
（2）护士应维护患者隐私权和尊严，提供优质的护理服务。
（3）护士应主动学习，不断提升自身护理水平。
（4）护士应保持良好的职业操守，遵守相关职业规范。
3. 行政人员管理（1）行政人员应协助科室领导开展工作，处理科室日常事务。
（2）行政人员应维护科室的正常秩序，确保医疗服务的顺利进行。
（3）行政人员应具备一定的管理和组织能力，协调各部门之间的关系。
四、医疗质量管理1. 医疗设备管理（1）科室负责对医疗设备进行定期检修和维护，确保设备正常运转。
（2）医疗设备使用人员应严格按照操作规程使用设备，确保患者安全。
2. 医疗质量监控（1）科室负责定期对医疗质量进行监控，及时发现和纠正问题。
（2）科室负责开展医疗差错事故的调查和处理，及时向有关部门报告。
脊柱外科病案质量管理的PDCA循环
脊柱外科病案质量管理的PDCA循环质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。
1计划（PLAN）根据三级医院自查表，发现病历质量缺陷，未达标情况如下。
1.1 健全院科两级病案质量管理体系：科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。
1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《福建省病历书写规范》、《福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。
它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。
如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。
2实施（DO）在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各医务人员，并进行相关人员的培训。
它体现了有章必循、有法必依。
2.1规章制度的下达各项制度经科室负责人组织本科室医务人员学习。
同时，质控科专职人员经常指导临床一线人员贯彻执行。
2.2计划执行前相关人员培训组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。
2.3严格按着制度的要求执行各医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。
在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。
3检查（CHECK）检查实施的情况是否符合计划的要求。
脊柱外科管理制度
脊柱外科管理制度第一章总则第一条目的为规范脊柱外科医疗服务的管理流程，提高医疗质量和安全性，保障患者权益，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院脊柱外科的医疗服务管理。
第三条引用法律、法规和规章本规章制度参照《中华人民共和国卫生法》，结合脊柱外科医疗服务的特点订立。
第二章脊柱外科医疗服务管理第四条科室设置（一）脊柱外科是本医院的二级临床科室，负责脊椎疾病的各类手术治疗和病愈工作。
（二）脊柱外科应有主任医师1名，副主任医师2名，主治医师若干，护士若干。
第五条医疗质量管理（一）脊柱外科应建立医疗质量管理制度，并落实到实际操作中，包含但不限于：手术操作操作规范、患者信息管理、手术并发症记录等。
（二）医疗质量管理制度应由脊柱外科主任医师负责，并定期进行评估和改进。
第六条术前准备工作（一）术前准备工作应由主治医师负责，包含但不限于： 1. 与患者进行沟通，解释手术细节和风险。
2. 完善患者病历、检查报告和检验结果。
3. 进行术前准备检查，确保患者身体情形适合手术。
4. 开展必需的会诊和评估，确保手术的合理性和安全性。
（二）术前准备工作应提前进行，确保手术的顺利进行。
第七条手术操作（一）脊柱外科手术应由具有相应资质的医师执行，手术前应进行必需的操作准备工作，并在手术过程中严格依照操作规范进行。
（二）手术操作应确保患者的安全，减少手术风险，操作结束后应妥当处理手术废物和工具，保持手术环境的清洁和安全。
第八条术后治疗与病愈（一）术后治疗与病愈应依据患者的具体情况订立个体化的病愈方案，并由专业的医师和护士进行引导和监督。
（二）术后治疗与病愈应重视患者的生理和心理健康，定期进行复查，及时发现和处理并发症和不良反应。
第三章患者权益保护第九条信息保密（一）脊柱外科医疗服务应对患者的个人和病历信息进行保密，未经患者授权，不得将患者信息泄露给任何第三方。
（二）脊柱外科医疗服务的工作人员应加强信息安全意识培训，并签署保密承诺书。
脊柱外科门诊规章制度模板
脊柱外科门诊规章制度模板第一章总则第一条为规范脊柱外科门诊的工作流程，保障患者的就诊权益，提高医疗质量，特制定本规章制度。
第二条脊柱外科门诊是医院的重要门诊科室，主要负责脊柱相关疾病的临床诊疗工作。
第三条脊柱外科门诊遵循医治无偏，服务至上的原则，以患者为中心，全心全意为患者服务。
第四条脊柱外科门诊的工作人员应当遵守医德医风，严格执行医疗纪律，保守患者隐私。
第五条脊柱外科门诊的工作人员应当持续学习进步，提高专业技术水平，为患者提供更好的诊疗服务。
第六条脊柱外科门诊工作人员应当严格遵守医院有关制度和规章，服从管理，积极配合工作。
第七条脊柱外科门诊负责人应当严格管理门诊工作，确保医疗质量和医疗安全。
第二章门诊工作流程第八条患者到达脊柱外科门诊后，应当按规定进行挂号登记，提交就诊卡和病历，等待医生接诊。
第九条接诊医生应当认真核对患者的个人信息和病历资料，询问病史，进行详细的体格检查和必要的辅助检查。
第十条根据患者的病情和检查结果，医生应当制定诊疗方案，并向患者和家属做出解释和建议。
第十一条医生应当认真填写就诊记录，保留完整的病历资料，做好医患沟通工作，指导患者合理用药。
第十二条医生应当遵循医德原则，提供符合规范的诊疗服务，确保医疗质量和医疗安全。
第十三条医生应当及时做好患者的随访和复诊工作，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。
第三章医疗质量管理第十四条脊柱外科门诊应当建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和监测，及时发现和解决问题。
第十五条脊柱外科门诊应当加强医疗技术和操作规范的培训，提高医务人员的专业技能和责任心。
第十六条脊柱外科门诊应当加强医患沟通，建立患者满意度评价机制，及时处理患者投诉和意见建议。
第十七条脊柱外科门诊应当保障患者的医疗安全，严格遵守医疗操作规范和流程，防范医疗事故的发生。
第十八条脊柱外科门诊应当建立医务人员的责任制度和奖惩机制，对医生和护士的工作进行考核和评价。
第四章工作纪律第十九条脊柱外科门诊的工作人员应当准时上班，不得擅自请假或旷工，应当服从值班和轮班安排。
脊柱科管理制度
脊柱科管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范脊柱科的管理工作，提高医院服务质量，保障患者和员工的权益，订立本管理制度。
本制度依据国家相关法律法规及医院管理制度，适用于医院脊柱科的日常管理工作。
第二条适用范围本管理制度适用于医院内脊柱科的全部工作人员，并包含脊柱科所涉及的患者和医疗设备。
第二章组织结构第三条组织设置脊柱科设立科长一名，由医院领导任命。
脊柱科下设医生团队、护士团队、科研团队等。
第四条职责分工1.科长负责脊柱科的日常管理工作，监督各团队的工作执行情况，组织订立科室工作计划和年度预算，并依据需要进行调整；2.医生团队负责脊柱科的诊疗工作，包含患者的接诊、检查、诊断和手术等；3.护士团队负责帮助医生进行患者的护理工作，包含病区管理、护理察看和患者安全管理等；4.科研团队负责科研项目的申报和执行工作，组织开展学术沟通活动，提高脊柱科的学术水平。
第三章工作流程第五条预约和接诊1.患者可以通过医院预约系统、电话或现场前来预约脊柱科的门诊服务；2.医院前台接待人员依据患者的预约信息进行登记，并布置医生接诊；3.医生依照预约次序接诊患者，对患者进行认真询问、体格检查和必需的辅佑襄助检查，订立相应的诊疗方案。
第六条诊疗过程1.医生依据诊断结果为患者订立个性化的治疗方案，包含非手术治疗和手术治疗；2.患者在明确治疗方案后，可选择进行手术治疗，医生将为患者进行手术布置，并供应术前注意事项和手术风险告知；3.手术后，医生将对患者进行术后检查和护理，并予以术后恢复引导。
第七条病区管理1.护士团队负责脊柱科的病区管理工作，包含病床布置、患者护理、临床路径管理等；2.护士依据医生的嘱托，依照医嘱执行和监测患者的治疗情况，并及时记录相关信息；3.护士要保证病区的清洁和良好的医疗秩序，保障患者的安全和隐私。
第八条科研项目管理1.科研团队负责脊柱科科研项目的申报、执行和结题工作；2.科研项目需遵守医院研究伦理和学术道德规范，并定期向医院报告项目进展情况；3.科研团队需乐观参加学术沟通会议和研究讨论，提升科研水平。
脊柱科医院工作计划加强脊柱疾病的早期干预和康复
脊柱科医院工作计划加强脊柱疾病的早期干预和康复脊柱科医院工作计划：加强脊柱疾病的早期干预和康复为了满足日益增长的患者需求，并提高脊柱科医院的服务质量，制定一份全面而有效的工作计划是必不可少的。
本计划的目标是加强脊柱疾病的早期干预和康复，以帮助患者尽早康复并改善其生活质量。
以下是我们将采取的具体措施和工作安排。
1. 提高早期干预的意识和能力在我们的脊柱科医院，将加强对医生和护士的培训，提高早期干预的意识和能力。
通过举办专题讲座、研讨会和学术交流会等活动，提供最新的研究成果和治疗方法，使医疗团队能够更好地诊断和治疗脊柱疾病的早期阶段。
此外，我们还将加强与其他相关科室的合作，如影像科、康复科和疼痛科，共同制定早期干预的规范和流程。
2. 优化患者康复计划对于脊柱疾病患者的康复是非常重要的。
我们将与康复科密切合作，制定个性化的康复计划，帮助患者缓解疼痛、恢复功能和改善生活质量。
康复计划将包括物理治疗、运动疗法、饮食调整等多种方法，以满足不同患者的需求。
我们还将通过定期随访和康复评估，及时调整康复计划，确保患者获得最佳效果。
3. 加强患者教育患者教育是脊柱疾病早期干预和康复的重要组成部分。
我们将通过宣传教育活动、患者教育手册和在线健康平台等方式，提供相关知识和信息给患者和家属。
我们将解答他们的疑问，帮助他们更好地理解和应对脊柱疾病。
此外，我们还将推广正确的生活习惯和预防措施，促进患者的自我管理和健康保护。
4. 建立健全的追踪和评估机制为了评估工作计划的有效性，我们将建立健全的追踪和评估机制。
通过定期收集和分析相关数据（如患者数量、治愈率、康复率等），及时发现问题并采取相应措施进行改进。
我们还将开展患者满意度调查，收集患者的反馈和意见，不断提高我们的服务质量。
5. 加强科研和学术交流脊柱疾病的治疗和康复一直是一个不断发展的领域。
为了紧跟最新的研究进展和技术发展，我们将加强科研和学术交流。
通过参加国内外学术会议、发表研究结果和与专家学者合作，不断拓宽我们的视野和提升我们的专业水平。
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脊柱外科医疗质量控制制度
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院脊柱外科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组
为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。
是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内、科内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的
领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如
下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）按专科收治病人。
（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、考核内容
医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。
其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。
b．建议专科门诊就诊。
c．收住院。
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报同意后可出院。
2、好转者由主管医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由正、副主任医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须给予患者“出院小结”。
脊柱外科质量控制小组名单
科主任：李茂廷主任
质控小组成员：张智海翟亚玲（护士长）黄进
脊柱外科
2010-01-30。