围手术期管理质量考核记录表
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围手术期质量检查表正式版
2
同上
及时送病理、培养标本，有登记记录
2
同上
引流管、吸引器管尺寸规格化
2
同上
手术科室医疗质量检查表
检查部门： 时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
安徽医科大学附属巢湖医院围手术期护理质量控制（QC）检查表（标准分100分）
检查时间：检查者：
项目
分
值
检查
方法
基本要求及评分标准
存在问题及扣分记录
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
术前护理
25分
5
现场
查看
抽查护士
掌握诊断、症状、阳性体征及饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点。（一项不符扣1分）
5
根据患者的病情遵医嘱执行并观察药物疗效，严格掌握药物的剂量、方法、浓度、时间等。
5
协助并指导做好各项专科检查及术前准备
5
做好皮肤清洁，按要求备皮。
5
做好术前心理疏导，缓解对手术的紧张、恐惧心理。
术后护理
55分
5
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
2
同上
无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理
2
同上
同上
及时送病理、培养标本，有登记记录
2
同上
引流管、吸引器管尺寸规格化
2
同上
手术科室医疗质量检查表
检查部门： 时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
安徽医科大学附属巢湖医院围手术期护理质量控制（QC）检查表（标准分100分）
检查时间：检查者：
项目
分
值
检查
方法
基本要求及评分标准
存在问题及扣分记录
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
科室：
术前护理
25分
5
现场
查看
抽查护士
掌握诊断、症状、阳性体征及饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点。（一项不符扣1分）
5
根据患者的病情遵医嘱执行并观察药物疗效，严格掌握药物的剂量、方法、浓度、时间等。
5
协助并指导做好各项专科检查及术前准备
5
做好皮肤清洁，按要求备皮。
5
做好术前心理疏导，缓解对手术的紧张、恐惧心理。
术后护理
55分
5
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
2
同上
无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理
2
同上
围手术期护理质量考核表
2、协助做好各项检查：①心、肺、肝、肾、凝血功能等检
查，了解其结果。②专科特殊检查。
10
询问责任护士及患者，做不到一项、次扣0.1分
3、术前准备：①肠道准备，深呼吸及有效咳嗽，特殊体位
训练，戒烟、指导训练床上大小便器的使用。②配血、皮试、女病人月经情况③执行医嘱。
10
检查及询问患者，做不到一项扣0.1分
合计得分
100
检查人员：日期：年月日
5
检查及询问患者，做不到一项扣0.1分.
6、术后评估：①手术方式（术中出血、输血、用药）麻醉方式②神智、生命体征、伤口、疼痛、引流（管、量、质）③输血、输液。
10
问责任护士，缺一项扣0.1分
7、术后告知：①卧位、活动、饮食、用药②并发症的预防：出血、压疮、烫伤、血栓、坠积性肺炎③心电监护、吸氧、各种管道。
4、相关告知：①疾病相关知识②术后注意事项③术前日手
术知情同意，麻醉知情同意，与医生签字④手术室护士到病房访视。⑤指导个人卫生处置⑥禁饮、禁食。
15
询问患者，做不到一项扣0.1分
5、手术日：①更衣、协助取下义齿及贵重物品的管理。②排空小便，术前用药③生命体征、腕带、各种片子、病历，与手术室护士核对，交接。
洱源县人民医院围手术期护理质量考核表
围手பைடு நூலகம்期护理质量合格率≥95%
检查内容
分值
扣分标准
外一科
外二科
妇科
产科
扣分情况
1、评估：①基础性疾病：高血压、糖尿病、心血管疾病等、
用药史②生命体征、心理状况、营养状况及饮食、睡眠情况③高危因素：跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等④大、小便情况。
15
询问责任护士、不了解或不掌握，每项、次扣0.1分
查，了解其结果。②专科特殊检查。
10
询问责任护士及患者，做不到一项、次扣0.1分
3、术前准备：①肠道准备，深呼吸及有效咳嗽，特殊体位
训练，戒烟、指导训练床上大小便器的使用。②配血、皮试、女病人月经情况③执行医嘱。
10
检查及询问患者，做不到一项扣0.1分
合计得分
100
检查人员：日期：年月日
5
检查及询问患者，做不到一项扣0.1分.
6、术后评估：①手术方式（术中出血、输血、用药）麻醉方式②神智、生命体征、伤口、疼痛、引流（管、量、质）③输血、输液。
10
问责任护士，缺一项扣0.1分
7、术后告知：①卧位、活动、饮食、用药②并发症的预防：出血、压疮、烫伤、血栓、坠积性肺炎③心电监护、吸氧、各种管道。
4、相关告知：①疾病相关知识②术后注意事项③术前日手
术知情同意，麻醉知情同意，与医生签字④手术室护士到病房访视。⑤指导个人卫生处置⑥禁饮、禁食。
15
询问患者，做不到一项扣0.1分
5、手术日：①更衣、协助取下义齿及贵重物品的管理。②排空小便，术前用药③生命体征、腕带、各种片子、病历，与手术室护士核对，交接。
洱源县人民医院围手术期护理质量考核表
围手பைடு நூலகம்期护理质量合格率≥95%
检查内容
分值
扣分标准
外一科
外二科
妇科
产科
扣分情况
1、评估：①基础性疾病：高血压、糖尿病、心血管疾病等、
用药史②生命体征、心理状况、营养状况及饮食、睡眠情况③高危因素：跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等④大、小便情况。
15
询问责任护士、不了解或不掌握，每项、次扣0.1分
围手术期检查表
特别注意事项
1、是否应申报重大手术
2、有无术前、术后麻醉师访视记录单
3、手术及麻醉医师资质是否与手术级别相符合
4、术前诊断及手术指证是否明确，手术适应症及禁忌症是否有记录
5、若有输血，输血指征、相关检查及输血同意书是否完备
6、预防应用抗生素是否符合要求
特别注意事项
7、术前、术后术者查房记录是否及时
8、术前是否组织病案讨论
手术相关器材物品准备妥当
麻醉、手术风险评估表及安全核查表填写完整
择期手术患者应在各项检查完备，完成病情评估及履行知情告知后安排
评估不达标，手术安全核查未通过的病例，不得开始手术。三方中任何一方不配合安全核查所产生的后果，由该方单独承担。
患
者
准
备
病历资料打印并签字确认（未打印及医师未签字，评定为乙级病历）
9、若使用高值耗材，是否有患者及家属签署的知情同意书
10、是否有离体组织，是否半小时内送病理检查，病理申请单填写是否规范；术中冰冻是否提前预约
11、对患者或其近亲属、授权委托人进行替代医疗方案告知是否明确
12、术中特殊类药品使用情况
13、术中输血情况
14、术后患者情况：及时离室、麻醉苏醒、重症医学科
15、手术记录应于24h内完成
16、术后患者应合理管理
汇
总
完善 乙级病历
未签订手术知情同意书或无医师及上级医师签字，评定为丙级病历
完善 丙级病历
各种化验单、影像资料齐备，规范粘贴
手术开始时若发现病历未打印且病历系统中亦未完成书写者，
评定为丙级病历
完善 丙级病历
术前查房、术前讨论及术前小结
检查中发现的不合格病历，由质控科现场下达处罚通知，并报备考核办按照相关处罚制度执行处罚
1、是否应申报重大手术
2、有无术前、术后麻醉师访视记录单
3、手术及麻醉医师资质是否与手术级别相符合
4、术前诊断及手术指证是否明确，手术适应症及禁忌症是否有记录
5、若有输血，输血指征、相关检查及输血同意书是否完备
6、预防应用抗生素是否符合要求
特别注意事项
7、术前、术后术者查房记录是否及时
8、术前是否组织病案讨论
手术相关器材物品准备妥当
麻醉、手术风险评估表及安全核查表填写完整
择期手术患者应在各项检查完备，完成病情评估及履行知情告知后安排
评估不达标，手术安全核查未通过的病例，不得开始手术。三方中任何一方不配合安全核查所产生的后果，由该方单独承担。
患
者
准
备
病历资料打印并签字确认（未打印及医师未签字，评定为乙级病历）
9、若使用高值耗材，是否有患者及家属签署的知情同意书
10、是否有离体组织，是否半小时内送病理检查，病理申请单填写是否规范；术中冰冻是否提前预约
11、对患者或其近亲属、授权委托人进行替代医疗方案告知是否明确
12、术中特殊类药品使用情况
13、术中输血情况
14、术后患者情况：及时离室、麻醉苏醒、重症医学科
15、手术记录应于24h内完成
16、术后患者应合理管理
汇
总
完善 乙级病历
未签订手术知情同意书或无医师及上级医师签字，评定为丙级病历
完善 丙级病历
各种化验单、影像资料齐备，规范粘贴
手术开始时若发现病历未打印且病历系统中亦未完成书写者，
评定为丙级病历
完善 丙级病历
术前查房、术前讨论及术前小结
检查中发现的不合格病历，由质控科现场下达处罚通知，并报备考核办按照相关处罚制度执行处罚
围手术期患者管理质量考核标准
术后 2.3护理人员未观察病人生命体征变化 病情 2.4护理人员未观察病人作品敷料情况
2.5护理人员未观察病人引流是否通畅
术后 2 护理
5.0
2.6护理人员搬动患者动作粗暴 2.7护理人员未填写手术对接单 2.8未准确记录引流液的量、颜色
2.9未安置患者合理体位
护 2.10未妥善固定尿管等引流管 理 2.11未贴标识
术前 1.9未落实术前适应性训练 准备 1.10未落实呼吸道相关准备
1.11责任护士未准备手术所需药品
1.12责任护士未准备手术需要的病历
1.13责任护士未与手术室人员共同核对病例及填写手术交接单1护理人员未观察患者皮肤情况
2.2护理人员未观察病人意识状态
围手术期患者管理质量考核标准
序号
检查 内容
存在问题
1.1手术当日晨未测血压、体温、脉搏
术前 1.2手术当日晨未按医嘱给予手术前用药 操作 1.3手术当日晨未按医嘱灌肠
1.4责任护士未做好皮肤准备
1.5术前病人未戴腕带标识、腕带颜色错误
术前 1 护理
5.0
1.6护士未讲述术前用药目的 1.7护士未进行术前健康宣教（患者不知晓病情，有心理压力） 1.8未通知病人禁食水
2.12未妥善固定静脉留置针
2.13未合理安排静脉补液顺序
2.14未根据病情做好术后康复教育指导
分值
0.5 0.5 0.5 0.5 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3
围手术期质量考核标准
20分
患者不知晓扣2分
一项不合格扣1分
询问患者
③术后交接：与手术室护 士、麻醉师进行床边交接： 意识、生命体征、皮肤、 切口、导管、体位、输液， 输血等。
10分
未进行床边交接扣
2分
一项不合格扣1分
现场查看 询问护士
③术后病情观察：根据病 情、年龄、手术大小、麻 醉情况
时记录病情变化及引流液 的量、颜色、性质。输液 单签字正确、执行及时。
20分
记录不正确扣1分 病情观察不及时扣
1分
导管放置位置不妥
当扣1分
无输液单扣2分，签
字不正确扣1分
询问患者 查看记录
◎术后安全管理：有导管 滑脱、压疮、跌倒坠床进 行评估，根据评估情况有 止确有效的防范措施。咼 危患者悬挂警示标识。导 管固定妥善牢固，标示清 楚，未发生可预防的护理 并发症。
20分
无防范措施扣1分 无标示扣1分 发生可预防的护理 并发症扣10分 患者不知晓标识意 义扣1分
查看现场
⑥术后健康指导：有个体 化易掌握的健康指导方 案，实施具体，体现专科 特色，患者易于掌握。
20分
无指导方案扣1分 未落实扣1分
患者不知晓扣1分
询问护士 询问患者
注：合格分95分，合格率90%
围手术期质量考核标准
科室： 床号： 姓名：督查时间：督查人：得分:
质量标准
分值
扣分细则
检杳方式
扣分原因
扣分
①术前评估：重点突出， 评估正确，咼危人群有针 对性防范预案。
10分
护士未掌握扣2分
患者不知晓扣1分
询问护士及 患者，查看 评估单
②术前准备：术前宣教正 确全面，做好术前各项准 备（皮试、生命体征测量、 备皮、备血、胃肠道准备、 术前置管）。
患者不知晓扣2分
一项不合格扣1分
询问患者
③术后交接：与手术室护 士、麻醉师进行床边交接： 意识、生命体征、皮肤、 切口、导管、体位、输液， 输血等。
10分
未进行床边交接扣
2分
一项不合格扣1分
现场查看 询问护士
③术后病情观察：根据病 情、年龄、手术大小、麻 醉情况
时记录病情变化及引流液 的量、颜色、性质。输液 单签字正确、执行及时。
20分
记录不正确扣1分 病情观察不及时扣
1分
导管放置位置不妥
当扣1分
无输液单扣2分，签
字不正确扣1分
询问患者 查看记录
◎术后安全管理：有导管 滑脱、压疮、跌倒坠床进 行评估，根据评估情况有 止确有效的防范措施。咼 危患者悬挂警示标识。导 管固定妥善牢固，标示清 楚，未发生可预防的护理 并发症。
20分
无防范措施扣1分 无标示扣1分 发生可预防的护理 并发症扣10分 患者不知晓标识意 义扣1分
查看现场
⑥术后健康指导：有个体 化易掌握的健康指导方 案，实施具体，体现专科 特色，患者易于掌握。
20分
无指导方案扣1分 未落实扣1分
患者不知晓扣1分
询问护士 询问患者
注：合格分95分，合格率90%
围手术期质量考核标准
科室： 床号： 姓名：督查时间：督查人：得分:
质量标准
分值
扣分细则
检杳方式
扣分原因
扣分
①术前评估：重点突出， 评估正确，咼危人群有针 对性防范预案。
10分
护士未掌握扣2分
患者不知晓扣1分
询问护士及 患者，查看 评估单
②术前准备：术前宣教正 确全面，做好术前各项准 备（皮试、生命体征测量、 备皮、备血、胃肠道准备、 术前置管）。
围手术期护理质量考核标准
一项不到位扣1分 一项不到位扣1分 一人不知晓扣1分
不知晓一项扣1分 评估不准确扣1分
3.护理安全管理：重点是压疮、跌倒/坠床评估准确，符合患者病情，护 理安全措施落实到位；床头各种警示标识与病情一致。
评估不准确扣1分
手 4.根据手术及麻醉方式训练患者床上大小便、咳嗽和咳痰方法。 术 前 5.完成术前备血、备皮、皮试、更衣、灌肠、留置胃管及尿管，血交叉 的 及皮试医嘱双签名。 护
6.术前健康教育到位，患者知晓术前准备相关事项，禁饮禁食、卫生及 疾病相关知识、各种治疗、护理的要点及注意事项。
不知晓一项扣1分 一项未落实扣1 分，未双签名扣3 分。
一项不知晓扣1分
7.手术前测量患者生命体征，及时发现病情变化并完善记录。
一项不到位扣1分
8.患者入手术室前应排空膀胱，取下假牙、发卡、饰品等。
围手术期护理质量考核标准（合格分≥90分）
项 目
考核要求
标准分 扣 分 标 准
扣 分
1.患者入院，责任护士介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及病
未做入院介绍扣1
区环境，查3位手术病人。
分
2.术前评估及时准确全面，责任护士知晓患者生命体征、实验室检查阳 性结果，手术的名称、营养状况、健康及心理状态、自理能力、治疗依 从性、家庭支持等
8.术后健康教育到位：患方知晓正在使用的仪器设备的注意事项及术后 用药、饮食、活动、管道及及预防并发症相关知识（功能锻练、咳嗽、 排痰等）。
9.护理记录及时准确客观连续完整，使用医学术语，动态反映患者病 情，体现专科特色。
10.出院指导：告知患者出院后的注意事项，按时来院复诊。
一项不到位扣1分
一项不到位扣1分 一人不知晓扣1分 一项不到位扣1分
不知晓一项扣1分 评估不准确扣1分
3.护理安全管理：重点是压疮、跌倒/坠床评估准确，符合患者病情，护 理安全措施落实到位；床头各种警示标识与病情一致。
评估不准确扣1分
手 4.根据手术及麻醉方式训练患者床上大小便、咳嗽和咳痰方法。 术 前 5.完成术前备血、备皮、皮试、更衣、灌肠、留置胃管及尿管，血交叉 的 及皮试医嘱双签名。 护
6.术前健康教育到位，患者知晓术前准备相关事项，禁饮禁食、卫生及 疾病相关知识、各种治疗、护理的要点及注意事项。
不知晓一项扣1分 一项未落实扣1 分，未双签名扣3 分。
一项不知晓扣1分
7.手术前测量患者生命体征，及时发现病情变化并完善记录。
一项不到位扣1分
8.患者入手术室前应排空膀胱，取下假牙、发卡、饰品等。
围手术期护理质量考核标准（合格分≥90分）
项 目
考核要求
标准分 扣 分 标 准
扣 分
1.患者入院，责任护士介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及病
未做入院介绍扣1
区环境，查3位手术病人。
分
2.术前评估及时准确全面，责任护士知晓患者生命体征、实验室检查阳 性结果，手术的名称、营养状况、健康及心理状态、自理能力、治疗依 从性、家庭支持等
8.术后健康教育到位：患方知晓正在使用的仪器设备的注意事项及术后 用药、饮食、活动、管道及及预防并发症相关知识（功能锻练、咳嗽、 排痰等）。
9.护理记录及时准确客观连续完整，使用医学术语，动态反映患者病 情，体现专科特色。
10.出院指导：告知患者出院后的注意事项，按时来院复诊。
一项不到位扣1分
一项不到位扣1分 一人不知晓扣1分 一项不到位扣1分
围手术期安全质量考核表(术后)
阜平县医院
围手术期安全质量考核表(术后管理)2015.1.12修定
科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：诊断：麻醉医师：检查人员：时间得分
考核内容
存在问题与缺陷
扣分标准
主管医生需术后24小时内查看患者，如有特殊情况的必须做好书面交接，术后3天有患者恢复情况的病程记录，记录真实准确并有上级医师查看病人记录
-2分/项
输血是否有指征，输血医嘱及病程是否规范，输血知情同意书内容完整，审签及时，输血后有评价
-1分/项
病案首页
-0.5分/项
注：考核满分为100分，低于95分者视为不合格。
-1分/项
需要特殊观察的项目及处置（各种引流管通畅情况和填塞物的引流情况），要有明确的书面记录（手术记录或病程记录中要详细记录引流管、性质、颜色，做评估可否拔管）
-1分/项
对术后需要转科的病人必须有医护人员护送，按时完成转出、转入记录，并审签，转出病程中有转入科室同意转入的字样
-1分/项
特殊用药、特殊治疗的患者是否签署相关知情同意书，且不得有空项，内容完整，住院医师即刻签名、科主任及时审签
-1分/项
手术记录由主管医生按《河北省病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、术中病情变化及处理情况、手写签名
-1分/项
术后医嘱是否及时、规范，医嘱有无医师审签
-1分/项
《手术安全核查表》《手术核查风险评估表》及其他与手术相关的记录是否完整规范，医务人员有无手签
-1分/项
术后抗菌药物应-1分/项
术后是否按时换药、可有医嘱、病程有无记录
-1分/项
麻醉医生术后随访分两次进行（24h内、48h内），尤其全麻术后病人，不可提前签字，并有记录
围手术期安全质量考核表(术后管理)2015.1.12修定
科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：诊断：麻醉医师：检查人员：时间得分
考核内容
存在问题与缺陷
扣分标准
主管医生需术后24小时内查看患者，如有特殊情况的必须做好书面交接，术后3天有患者恢复情况的病程记录，记录真实准确并有上级医师查看病人记录
-2分/项
输血是否有指征，输血医嘱及病程是否规范，输血知情同意书内容完整，审签及时，输血后有评价
-1分/项
病案首页
-0.5分/项
注：考核满分为100分，低于95分者视为不合格。
-1分/项
需要特殊观察的项目及处置（各种引流管通畅情况和填塞物的引流情况），要有明确的书面记录（手术记录或病程记录中要详细记录引流管、性质、颜色，做评估可否拔管）
-1分/项
对术后需要转科的病人必须有医护人员护送，按时完成转出、转入记录，并审签，转出病程中有转入科室同意转入的字样
-1分/项
特殊用药、特殊治疗的患者是否签署相关知情同意书，且不得有空项，内容完整，住院医师即刻签名、科主任及时审签
-1分/项
手术记录由主管医生按《河北省病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、术中病情变化及处理情况、手写签名
-1分/项
术后医嘱是否及时、规范，医嘱有无医师审签
-1分/项
《手术安全核查表》《手术核查风险评估表》及其他与手术相关的记录是否完整规范，医务人员有无手签
-1分/项
术后抗菌药物应-1分/项
术后是否按时换药、可有医嘱、病程有无记录
-1分/项
麻醉医生术后随访分两次进行（24h内、48h内），尤其全麻术后病人，不可提前签字，并有记录
围手术期护理质量考核标准精选全文
3
8.指(趾)甲清洁平整，无污垢、无抓伤危险
1
转
接
护
理
15分
手术交接
术前交接：
①正确核对姓名、床号、手术名称及部位标识（患者、手圈、病历、手术通知单信息一致）。
3
②确认患者术前准备完善情况（有无取下饰品、禁食及排尿等。）
2
③与麻醉医生核对带入物品（药品、病历资料等），填写手术交接单并签名。
2
④协助并安置患者与转运床，注意安全与保暖。
可编辑修改精选全文完整版
围手术期护理质量考核标准
病区：检查日期：标准分：100分得分：检查者：
项目
检查要求
分值
考核方法
被查科室：
扣分
存在问题
术前护理
25分
术前
准备
20分
1.病人术前评估及时正确（患者的病情、配合情况、既往病史等，女患者是否在月经期，了解手术影响因素、手术、麻醉方式，手术部位、术前用药、术前准备内容等）。
1
2
6.输液通畅无外渗，滴速符合要求。
2
饮食
排泄
6分
1.饮食符合治疗要求。
2
2.鼻饲患者鼻饲安排合理、温度速度适宜。
1
3.协助行动不便患者床上大小便。
1
4.有排便异常患者予相关护理措施并有反馈评价。
2
卧位
休息
4分
1.卧位舒适、安全、符合治疗要求，危重病人无足下垂。
2
1、现场查看2、查阅资料3、提问护士
2.根据疼痛得分给予相应护理措施，适当关心、陪伴患者，并评价效果。
3
专
业
照
顾
10分
1.病室环境清洁、整齐。
1
8.指(趾)甲清洁平整，无污垢、无抓伤危险
1
转
接
护
理
15分
手术交接
术前交接：
①正确核对姓名、床号、手术名称及部位标识（患者、手圈、病历、手术通知单信息一致）。
3
②确认患者术前准备完善情况（有无取下饰品、禁食及排尿等。）
2
③与麻醉医生核对带入物品（药品、病历资料等），填写手术交接单并签名。
2
④协助并安置患者与转运床，注意安全与保暖。
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围手术期护理质量考核标准
病区：检查日期：标准分：100分得分：检查者：
项目
检查要求
分值
考核方法
被查科室：
扣分
存在问题
术前护理
25分
术前
准备
20分
1.病人术前评估及时正确（患者的病情、配合情况、既往病史等，女患者是否在月经期，了解手术影响因素、手术、麻醉方式，手术部位、术前用药、术前准备内容等）。
1
2
6.输液通畅无外渗，滴速符合要求。
2
饮食
排泄
6分
1.饮食符合治疗要求。
2
2.鼻饲患者鼻饲安排合理、温度速度适宜。
1
3.协助行动不便患者床上大小便。
1
4.有排便异常患者予相关护理措施并有反馈评价。
2
卧位
休息
4分
1.卧位舒适、安全、符合治疗要求，危重病人无足下垂。
2
1、现场查看2、查阅资料3、提问护士
2.根据疼痛得分给予相应护理措施，适当关心、陪伴患者，并评价效果。
3
专
业
照
顾
10分
1.病室环境清洁、整齐。
1
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医疗文书合格
首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）
★术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）
★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）
手术审批
按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)
围手术期管理质量考核记录表
XX市中医医院
围手术期管理质量考核记录表（2018年版）
科室： 患者姓名： 住院号： 手术名称 ： 手术分级
医师： 麻醉师： 检查者: 检查日期: 年 月 日
考核项目
考 核 内 容
考核结果
是否规范
存在问题
术前
知情告知
★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）
术中扩大或变更手术范围同意书
单否项合计
不规范项目合计
1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标★的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款100元/例；所有项目出现5项及以上不规范视为不合格，扣款100元/例，每增加1项不规范，加扣10元。
2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。
术后首次病程记录
★手术记录
术后查房
标本处理
他
医患沟通
个体化
入院沟通（首程、病程记录体现）
术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）
术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）
抗菌药物
★Ⅰ类切口手术预防应用合理
非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理
术前术后麻醉访视
★手术前一天完成术前访视病人 ，患者承受麻醉风险评估
术中
患者安全目标
患者身份识别制度
手术部位标识制度
手术安全核查制度
手术及麻醉医师 授权管理
手术医师权限与其资质、能力符合
麻醉医师权限与其资质、能力符合
知情告知
★术中扩大或变更手术范围同意书（术中谈话）
术后
医疗文书合格
术中术后输血记录、输血评估评价记录
★麻醉同意书（签字、替代方案）
★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）
高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书
术前评估
术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善
★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录）
首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）
★术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）
★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）
手术审批
按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)
围手术期管理质量考核记录表
XX市中医医院
围手术期管理质量考核记录表（2018年版）
科室： 患者姓名： 住院号： 手术名称 ： 手术分级
医师： 麻醉师： 检查者: 检查日期: 年 月 日
考核项目
考 核 内 容
考核结果
是否规范
存在问题
术前
知情告知
★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）
术中扩大或变更手术范围同意书
单否项合计
不规范项目合计
1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标★的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款100元/例；所有项目出现5项及以上不规范视为不合格，扣款100元/例，每增加1项不规范，加扣10元。
2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。
术后首次病程记录
★手术记录
术后查房
标本处理
他
医患沟通
个体化
入院沟通（首程、病程记录体现）
术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）
术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）
抗菌药物
★Ⅰ类切口手术预防应用合理
非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理
术前术后麻醉访视
★手术前一天完成术前访视病人 ，患者承受麻醉风险评估
术中
患者安全目标
患者身份识别制度
手术部位标识制度
手术安全核查制度
手术及麻醉医师 授权管理
手术医师权限与其资质、能力符合
麻醉医师权限与其资质、能力符合
知情告知
★术中扩大或变更手术范围同意书（术中谈话）
术后
医疗文书合格
术中术后输血记录、输血评估评价记录
★麻醉同意书（签字、替代方案）
★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）
高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书
术前评估
术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善
★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录）