医师取消执业备案表【模板】
医师注销执业注册申请审核表
医师注销执业注册申请审核表申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生姓名：张三医师资格级别：执业医师医师资格证书照类别：临床医师资格证书编码：医师执业证书编码：片下编号医师执业证书照片下编号填表时间：年月日填表说明1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
面 彩 色表1学历应填写与申请类 别相应的最高学历按要求贴 照片：近期 2 寸免冠正 姓名出生年月学历性别民族所学系、专业二寸照片照 片 1 张（粘贴）家庭地址及邮政编码、联系 北京市 xx 区 xx 号电话专业技术职务任职资格主治医师身份证号码执业机构名称及登记号执业机构地址 1101xxxxxxxxxxx北京市 xx 区 xx 号 同医师执业证书中执业 机构名称。
邮政编码 100010执业级别执业科目执业类别执业级别请选填执业医师或 执业助理医师获得执业助理 医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何 种原因受过何 种行政处罚见医师执业证书姓名页下 方执业范围在 xxxxxx 单位---xxxx 单位表 2时间个 人 工 作 经 历单 位 技术职务 证 明 人1986.9—1998.3 在 xxxxxx 单位---xxxx 单位 医师 刘柳1998．4---2008.8主治医师李四空白处请划 斜线（左上 向右 下方 向）身体和健康 状况其他要说明 的问题申请人签字： 年 月日表3注销注册原因申请人签章：年月日执业机构意见医疗机构盖公章印章负责人：年月日设置该医疗机构的上级单位盖公章。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(模板)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名：李××医师资格证书编码：×××××××××××医师执业证书编码：填表时间：20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
广东医师多点执业申请表取消执业地点
广东省医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点：
第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
序号医师姓名性别医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围备注
拟取消的执业地点意见：
（公
章）
负责人：年月日第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）负责人：年月第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）负责人：年月
日日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
广西壮族自治区医师取消离岗备案申请审核表
负责人：印章
年月日
4.应按照《医师执业注册管理办法》有关要求，明确离开岗位备案事由。
5.如填写内容较多，可另加附页。
一、拟取消离岗备案医师信息
1
姓 名Байду номын сангаас
性 别
民 族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
拟取消离岗备案事由
2
姓 名
性 别
民 族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
拟取消离岗备案事由
3
姓 名
性 别
民 族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
拟取消离岗备案事由
二、个人或个人原所在机构意见
因医师工作变动原因，原离岗备案情形已不存在，现申请取消离开岗位备案并按规定办理有关执业注册。
负责人：印章
年月日
三、卫生计生行政部门意见
经审核，提交的医师取消离岗备案材料符合要求，准予取消。
医师取消离岗备案申请审核表
医疗机构名称：（公章）
执业登记号：
填表时间：年月日
广西壮族自治区卫生健康委员会印制
填表说明
1.本表供医疗、预防、保健机构办理医师离开执业岗位时，向卫生计生行政部门申请备案使用。
2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写，字迹要端正清楚,内容要具体、真实。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
福建医师取消多点执业注册申请审核表
第三执业地点
注册日期
拟取消执业地点
取消执业地点\(
原因
第一执业地点医疗机构意见/
法定代表人（负责人）签名：
（盖章）
\年 月日
拟取消执业地点的医疗机构意见
/法定代表人（负责人）签名：
（盖章）\年月日
第一执业地点卫生行政部门意见
L\经办人签名：
（盖章）
年月日
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名
\性别/学校
学历
所学系、专业
健康状况
身份证号码
\联系电话
家庭住址
邮政编码
医师资格证
书编码
发证机关
发证
日期
医师执业证
书编码
注册机关
注册
日期
执业类别
执业范围
专业技术职
务任职资格
发证机关
发证 日期
执业注册情况\
第一执业地点
注册日期
第二执业地点
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓 名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间： 年 月 日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名, 填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师执业注册--医师取消多机构备案申请材料
原件
是
2份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
A4纸
必要
申请人 自备
否
详见附件
申办材 料
2
申请人身份证及复印 政许可法》第二十九 件
条第二款
《中华人民共和国行
复印件 （原件备 查）
是
1份
A4纸
必要
申请人 自备
否
3
非本人办理的还应同 《中华人民共和国行 时提交委托书和受委 政许可法》第二十九 条第二款 托人身份证
复印件 （原件备 查）
是
1份
A4纸
非必要 （非本人 办理时提 供）
申请人 自备
否
4
医师执业证书
《医师执业注册管理 办法》第十条
原件
是
1份
无
必要
申请人 自备
否
医师取消多机构备案申请材料
备注
身份证通过共享方式 可查询的，免交原件 核验；未携带复印件 的可由行政部门自行 复印。
身份证通过共享方式 可查询的，免交原件 核验；未携带复印件 的可由行政部门自行 复印。
医师执业注册--医师取消多机构备案申请材料
序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型 是否需要 （原件/ 电子材料 复印件） 份数 规格 必要性及 描述 来源 渠道 签名签章 是否可以 要求 容缺
申请人签 名、执业 机构负责 人签名并 加盖单位 公章
附件 下载
1
医师取消多执业机构 《医师执业注册管理 备案申请审核表 办法》第十条
医师取消多点执业注册申请审核表
编号：
医师姓名
性别
出生年月
执业证书编号
技术职称
身份证号码
第一执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第二执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第三执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
拟取消注册执业地点取消 Nhomakorabea册原因医师本人意见
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟取消注册的医疗机构的意见
负责人签名： 年 月 日（印章）
卫生计生行政部门审批意见
经办人： 负责人： 年 月 日
注：此表一式多份，分别由执业医疗机构、负责其医师执业注册的卫生行政部门留存。