20项护理技术操作规程及评分标准

湖北省20项护理技术操作规程及评分标准目录1、无菌技术（铺无菌盘）2、皮内注射术3、肌内注射术4、静脉留置针技术5、吸痰6、氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）7、口腔护理8、生命体征测量技术（体温脉搏呼吸测量）9、生命体征测量技术（无创血压测量）10、徒手心肺复苏术11、电除颤技术12、鼻饲（肠内营养）13、更换引流袋/瓶技术14、导尿术15、灌肠术（大量不保留灌肠术）16、胃肠减压技术17、胸腔闭式引流管的护理18、痰标本采集法19、轴线翻身法20、血糖检测技术无菌技术（铺无菌盘）【护理目标】正确使用无菌巾布置无菌盘（区域），形成无菌区，短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品的无菌状态。

【操作重点步骤】1．严格遵循无菌技术操作原则。

2．操作区宽敞、清亮、明亮。

治疗盘清洁、干燥。

3．按无菌操作技术，取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘。

铺好的无菌盘上下层无菌巾的开口边缘应对齐并向上折叠盖严。

4．往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，方便取出。

摆放时不可触及或跨越无菌区，并保持无菌盘于腰平面至视野之内。

5．铺好的无菌盘在4h内使用。

无菌盘使用后即需更换。

6．使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。

非一次性使用医疗物品由消毒供应室集中处置。

治疗巾由洗衣房集中清洗。

【结果标准】1．铺盘方法正确，无菌面没有被污染。

2．污染的无菌盘得到及时更换。

3．操作过程符合无菌技术操作原则。

【相关链接】无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法：1．纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。

2．横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次。

【实施要点及评分标准】皮内注射术【护理目标】遵医嘱对患者进行药物过敏试验。

操作规范、过敏试验结果准确、确保患者安全，准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低限度。

【操作重点步骤】1．严格遵循查对制度、无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。

2．评估患者过敏史、用药史、家族史，进食情况等。

如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

3．备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态，如青霉素过敏试验必须备0.1%盐酸肾上腺素等。

4．皮试液现配现用。

5．患者不宜空腹时进行皮试，皮试后20min内不得离开病房或注射室。

6．正确判断皮试结果。

7．密切观察病情，及时处理各种过敏反应，若发生过敏性休克应就地抢救。

8．详细记录皮试结果。

对皮试结果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明，并将结果告知患者及其家属。

【结果标准】1．患者/家属对所作解释工作表示理解。

2．操作规范、未给患者造成不必要的损伤。

3．给药时间正确、剂量准确。

4．准确判断及记录试验结果，及时正确进行抢救或处理。

【实施要点及评分标准】肌内注射术【护理目标】遵医嘱对患者肌内注射。

确保注射安全，操作规范，并将操作不适感降低到最低限度。

【操作重点步骤】1．严格遵循查对制度，遵循无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。

2．评估患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药物的作用等。

3．告知药物相关知识及注射的配合技巧、注意事项。

4．选择合适的注射器及注射部位。

需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。

5．掌握进针深度，对消瘦者及小儿应减少刺入的深度。

一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取出。

6．进针后回抽无回血方可推注药液。

7．注射时掌握无痛注射技巧：取适当体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；对刺激性强的药物（如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低的药物）应选择长型的针头，进针要深，推药速度要慢；多种药物同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小的药物。

8．注射中、注射后观察患者反应、用药效果及副作用等。

【结果标准】1．患者/家属对所作解释工作表示理解。

2．操作规范，未给患者造成不必要的损伤。

3．给药时间正确、剂量准确。

【实施要点及评分标准】静脉留置针技术【护理目标】正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。

【操作重点步骤】1.严格遵循查对制度、安全注射及无菌技术操作技术。

2.评估患者的病情、治疗及用药、外周血管状况。

3.告知患者留置针的意义、可能出现的并发症，嘱留置针口不能泡在水中，弄湿敷料随时更换。

说明留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等注意事项。

4.选择弹性好、走向直、清晰的血管。

5.加强输液前后导管的封管及护理。

6.严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。

【结果标准】1.患者∕家属对所作解释及护理措施表示理解和满意。

2.操作过程规范、准确。

3.留置针达到使用目标。

【实施要点及评分标准】吸痰【护理目标】能吸净痰液，呼吸道通畅。

【操作重点步骤】1.评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液的量和黏稠情况，听诊湿啰音的部位和程度。

根据患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。

2.选择粗细合适（小于气管套管内径的1∕2）、长短合适（经口鼻吸痰、气管切开的吸痰管长约30cm；经气管插管吸痰管长约55cm）、质地适宜的吸痰管。

普通吸痰管一用一换。

3.掌握正确的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。

吸痰管插入合适深度，调节合适的吸痰压力。

（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）。

左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。

先吸气管内，后吸口鼻腔。

每次吸痰时间≤15秒，间歇3-5分钟。

4.吸痰后肺部听诊，判断是否吸净痰液。

若有痰液，隔3-5分钟，待血氧饱和度回升后再吸。

5.吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作，给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。

【结果标准】1.清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作。

2.患者的气道通畅，无黏膜损伤。

【实施要点及评分标准】氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）【护理目标】改善患者缺氧状态，确保用氧安全。

【操作重点步骤】1.评估患者的病情、呼吸状况、缺氧程度、鼻腔情况（有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。

2.告知患者安全用氧的重要性，做号四防：防震、防火、防热、防油。

严禁自行调节氧流量。

3.根据评估的情况，选择合适的氧疗方法。

1）鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常见的方法。

2）面罩法：①简易面罩适用于缺氧严重而无二氧化碳潴留的患者；②储气袋面罩可以较低流量氧来提供高的吸氧浓度；③Venturi（卞得里）面罩吸氧适合于需要严格控制的持续低浓度氧疗患者。

3）氧气帐法或头罩法。

主要用于儿童或神智不清、不能合作的患者。

4.根据病情调节合适的氧流量。

5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。

停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。

6.严格遵守操作规程，注意用氧安全。

如为氧气筒供氧，筒内氧气勿用尽，压力至少要保留5kg/cm2，以免灰尘进入引起爆炸。

对未用或已用空的氧气筒，要用标志区分。

【结果标准】1.选择的氧疗方法符合病情的需要。

2.患者缺氧症状得到改善。

【实施要点及评分标准】口腔护理【护理目标】去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适；预防和治疗口腔感染。

【操作重点步骤】1.评估患者口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。

1）护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实施口腔护理，至少2次∕日。

2）特殊治疗如化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。

3）护士协助禁食者清洁口腔。

4）鼓励有自理能力的卧床患者自行刷牙。

2.告知患者∕家属操作目的和必要的配合，进行口腔卫生知识教育。

3.选择合适的口腔护理液及器材。

1）根据口腔pH值或咽拭子培养结果、痰培养结果等，选择合适的口腔护理溶液。

2）一般患者可选用长棉签或棉球擦洗口腔。

对不合作或昏迷患者，护士应使用止血钳夹紧棉球进行操作。

3）对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，护士另外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。

4.操作过程中，严格遵循标准预防操作原则。

5.记录口腔评估情况，使用的口腔护理液名称、异常情况的处理及效果、操作时间和操作者姓名。

【结果标准】1.患者及家属对护士的解释和操作满意。

2.口腔卫生得到改善。

3.口腔黏膜和牙齿无损伤，异常情况得到及时、正确的处理。

4.记录准确。

【实施要点及评分标准】生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）【护理目标】1.安全、准确地测量患者体温，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

2.准确测量患者脉搏，了解其心血管功能及血容量变化，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

3.准确评估患者的呼吸状况，为疾病的诊疗和制定护理措施提供依据。

【测量体温重点步骤】1.根据患者入院天数、年龄、病情、检查、手术、用药情况、合作程度、近期体温、体温曲线图及变化等，决定测量体温的时机、频率、测量工具和部位。

2.对入院后三天、手术前一天、手术（分娩）当天及后3天每天测体温4次。

危重患者、早产儿、发热及体温不升患者需密切观察体温变化。

采取物理降温措施30分钟后需重测体温。

3.测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。

4.体温测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等。

婴幼儿体温测量部位可采取颈部或腹股沟。

5.对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应在患者旁协助患者测量体温。

6.体温与病情不相符时，必须重新测量，必要时肛温、腋温、口温3种方法对照复查。

7.发现患者体温过高时，观察有无寒战、头痛、胸痛、皮疹、出血、关节肿痛等现象，同时注意患者的各项辅助检查，如血、尿常规、胸片、B超结果等。

8.发现患者体温过低，注意观察患者由无畏寒、四肢冰冷、发绀等现象，并注意观察呼吸频率、心率有无减慢等临床表现。

9.做好使用后体温计的消毒。

10.及时准确记录。

【测量脉搏的重点步骤】1.根据患者主诉、临床表现、用药后反应等，决定测量脉搏的时机、频率和观察的重点内容。

2.协助患者取自然体位，评估测量脉搏部位的皮肤情况，选择合适的测量部位。

避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎、伤口等部位测量脉搏。

3.护士测量脉搏的指法、力度准确，避免用拇指诊脉，测30秒，心律失常、危重患者测1分钟，脉搏细弱触摸不清时，听心率1分钟。

4.对于风湿性心脏病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，应注意其心电图结果，如发现脉搏短绌，需2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，计时1分钟。

5.发现患者心动过速、过缓、间歇脉、脉搏短绌、交替脉等，观察伴随的症状和体征，如观察有无心悸、头晕，并及时与医生及上级责任护士沟通，调整或制定医疗护理措施。