肘关节脱位手术知情同意书
医院关节置换手术知情同意书
医院关节置换手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关关节置换手术的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行关节置换手术的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行本次手术/操作。
2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行手术/操作。
在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.您/家属的主刀医生：助手：手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理科及放射科医生。
7.拟定的手术/操作将在得到您的授权和同意后进行。
术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。
针对出现的情况，医生将根据专业判断，采取任何必要的手术/操作。
8.医生会向您解释以下内容。
8.1 手术/操作的性质、目的和预期的效果：所谓人工关节置换手术，是指通过金属、塑料或骨水泥来置换已彻底恶化的关节。
手术的方法是：去除关节内已被磨损的骨质，然后将制成关节形状的人工关节镶嵌在保留的骨质上面。
该手术是一项优秀的手术，它能够使不能活动的关节变成活动的关节。
但手术一旦失败，其弥补方法很少。
8.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□麻醉意外。
□难以控制□药物过敏。
□导致死亡或无法挽回的脑死亡。
□术中呼吸、心搏骤停。
□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。
□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。
□其他：①术中发生深静脉栓塞，导致肢体肿胀、疼痛、红热等，严重者会发生脑栓塞和肺栓塞，导致偏瘫、昏迷乃至死亡。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
关节镜手术知情同意书--精选
关节镜手术知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议麻医生已见告我的关节患有，需要在醉下进行手术。
关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损害的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包含半月板损害修复成形、游离体拿出、关节清理、滑膜切除、韧带重修和软骨移植、肩峰下减压、肩袖扯破修复和盂唇重修等，拥有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后痊愈快等长处，宽泛应用于临床，可有效缓解痛苦，改良关节功能。
手术潜伏风险和对策医生见告我以下关节镜手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中依据关节镜的检查结果由医生决定详细的手术方案，必需时需转行切开手术；2)术中发生神经血管的不测损害，出现相应的症状和体征；3)术中大出血可致休克，危及生命；4)术中或术后止血带及导尿管惹起的并发症；5)术中或术后不测损害，包含褥疮、灼伤，骨折和韧带损害；6)术中器材断裂，未能实时办理，造成异物残留；7)术后各样感染、伤口延缓愈合；8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；9)术后关节积液；10)术后移植物和固定资料造成的反响；11)术中或术后发生难以料想的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等12)术后关节粘连，必需时需手法松解或手术松解；13)术后移植物或固定资料松动、移位或断裂需要再次手术；14)术后症状复发，需要再次手术；15)术后因疾病自己进展或相邻部位疾病致使关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；16)术后影像学检查不一样于正常健康组织构造，骨骼显像改良不明显；17)术后因现代医学的限制性和每个患者的个体差别而发生难以料想的病症，造成不良结果；18)除上述状况之外，本医疗举措另有可能发生的其余并发症或需要提示患者及家眷特别注意的其余事项，如：4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书骨科常见手术知情同意书一关节置换手术 1麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修14其它难以预料的意外发生二内固定手术 1麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三脊柱手术1麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3术中大出血4术后感染、皮瓣坏死 5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 13其它难以预料的意外发生四脊柱手术1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命； 3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能； 5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术; 6 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限； 10术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，； 11术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱； 12术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染； 13术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14术中根据情况改变手术方案； 15其它术中或术后意外和并发症五颈椎前路手术1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪 4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏 6．术中可能根据情况改变手术方案7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡 10．术后切口感染或延迟愈合11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓取骨处可能疼痛15．内固定物可能松动、脱落或断裂16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形17．术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗18．内植物属自费范围19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重六腰椎间盘突出症手术1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡 2．可能损伤邻近血管致出血性休克3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物 4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案 5．术中、术后生命体征异常波动6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢 12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗 13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗 16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂七关节置换术手术术前知情同意书----1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼及股骨骨折7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨干骨折14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感16．手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发17．术后切口可能延迟愈合或不愈合切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩18．术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定或牵引治疗19．人工关节系进口器材，属自费范围支付20．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重八一般骨折手术1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗6．术中可能根据情况改变手术方案7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症 11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合骨折愈合后可能形成粗大的骨痂 14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位取骨处可能疼痛15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩16．不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折18．内植物属自费范围19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死九黄浦医生的断指再植手术同意书1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合4、术后发生血管危象，需再次手术探查5、术后手指坏死，需要手术将其解脱6、术后刀口感染7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良 9、术后骨折延迟愈合，不愈合 10、止血带及尿管并发症出现11、其他难以预测的不良意外情况发生十断指再植手术1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合4、术后发生血管危象，需再次手术探查5、术后手指坏死，需要二期手术切除6、术后伤口感染7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良 9、术后手指外观差10、术后骨折延迟愈合或不愈合11、止血带及尿管并发症出现12、其他难以预测的不良意外情况发生十一类风湿性关节炎膝关节表面置换手术 1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命；2、术中损伤大血管，致大出血，危及生命； 3、术中损伤神经，致下肢感觉、运动障碍； 4、术中根据具体情况决定手术方式；5、术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭，危及生命；6、术后伤口感染，伤口愈合不良、化脓性关节炎及骨髓炎，假体外露，需，再次手术；7、术后脂肪栓塞、应急性溃疡、泌尿系感染可能；8、术中、术后假体周围骨折，人工关节脱位、不稳，假体松动、脱落、塌陷、磨损；9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意； 10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命； 11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显 12、其它可能发生的意外十二人工关节手术知情同意书住院号＿＿＿＿病人姓名＿＿＿＿＿＿，性别，＿＿，年龄＿＿，于２００＿年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗已被告知可能出现如下情况：１．麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭心脑血管意外２．神经损伤：坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤３．血管损伤出血多，需输血，输血并发症４．血肿形成，脓肿形成５．感染，包括切口感染和关节感染６．术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重７．注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收８．关节功能恢复不良，甚至比术前更差出现脱位、半脱位，中心性脱位９．双侧肢体不等长１０．深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞１１．内固定松动、断裂内植物所致的疼痛、不适感对内固定材料敏感或过敏应力遮挡导致骨质疏松１２．假体松动、下沉断裂假体周围骨折１３．异位骨化１４．植入假体等材料可能自费１５．关节翻修及翻修困难１６．其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等，以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作对以上可能发生的问题能够谅解与患方沟通医师具同意书人＿＿＿＿＿＿签字于病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿年月日十三脊柱手术知情同意书住院号＿＿＿＿病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿于２００＿年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗已被告知可能出现如下情况：１．麻醉意外及心脑血管意外２．血管神经损伤出血多，需输血，输血并发症３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑４．术中损伤食道致食道漏５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命６．脊髓损伤、截瘫７．马尾损伤，大小便功能障碍８．内固定困难根据术中情况改变手术方式９．术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染１０．术后症状改善不滿意、甚至加重或复发１１．引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除１２．植骨不融合、假关节形成１３．内固定松动、断裂内植物所致的疼痛、不适感对内固定材料敏感或过敏应力遮挡导致骨质疏松１４．固定后相邻节段退变加速１５．椎间盘术后，脊柱失稳１６．手术皮肤瘢痕疼痛１７．卧床并发症：褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞等１８．取骨区并发症如：疼痛、麻木等１９．颈前路术后吞咽异物感２０．内固定可能需二期取出内固定物二期取出困难２１．本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变２２．内固定材料可能自费２３．其他并发症如基础疾病加重，以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作对以上可能发生的问题能够谅解与患方沟通医生____________ 患者签名患方人员与病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿年月日十四全髋置换术1麻醉过程中出现意外 2术中损伤重要血管或凿开股骨至大出血、引起休克，3术损伤重要神经引起下肢感觉，运动障碍 4术中、术后骨折5术中粘固剂反应至低血压；术中复位困难，术后脱位和半脱位6术中脂肪栓塞；术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛 7 术后假体松动和断裂、下沉、髋臼磨损；术后髋周异位骨化、骨溶解；应力性骨折复发性脱位，以至不得不行翻修 8术后感染严重时需取出假体髋关节旷置9术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病 10术后髋关节功能恢复欠佳 11术中根据需要改变术式 12其它没法预见的意外十五颈前路椎体次全切植骨内固定术1麻醉意外、呼吸心跳骤停2术中不能耐受手术，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡或致大脑供血不足3术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等 4术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等5术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍；损伤硬脊膜致术后脑脊液漏6术中致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖 7术中根据需要改变手术方式8手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命9术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物人 10术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息11术后内固定松动、断裂、退出；植骨块脱落、植骨融合失败、可能需二次手术12术后长期卧床，发生肺部感染，尿路感染，褥疮，血栓性静脉炎，深静脉血栓形成，结石形成13术后切口感染，切口不愈，切口裂开; 椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染14供骨区疼痛，感染15术后仍截瘫，生活质量差16术后相邻节段退变加速并引起相应的症状 17其他不可预见的并发症及后遗症十六关节镜手术1麻醉意外，危及生命2、术中血管神经意外损伤，出现相应的症状、体征3、术中术后出现难以控制的大出血，导致失血性休克，危及生命4、术后感染、出现皮肤坏死、骨髓炎等5、术后肢体功能恢复不满意，关节功能障，关节僵硬、异位骨化6、术后患者症状不能缓解甚至加重，继发创伤性或退行性骨关节炎7、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞，坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等 8、术后关节、肌腱粘连，运动功能恢复不良 9、术中止血带及尿管并发症出现10、术中可能根据具体伤情改变手术方案 11、术后伤病复发，再次手术12、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果十七人工髋关节置换术知情同意书患者：根据科室的安排，准备为你施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止 2．损伤大血管致使肢体坏死3．损伤坐骨神经引起肢体麻木、不能活动 4．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭5．骨水泥中毒或骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险 6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定 7．安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤二、术后可能发生的问题及对策：1．伤口感染、骨髓炎要拆除关节手术失败 2．损伤大血管致使肢体坏死3．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动 4．深静脉炎、脂肪栓塞 5．引流不通，要重新置管6．麻醉、术中输血可引起相应的并发症7．肢体不等长、加体周围异位骨化可影响关节功能8．人工关节安装角度不理想，早期关节脱位要手法或手术复位 9．远期关节松动、下沉引起髋部疼痛，关节功能障碍要重新手术10．假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十八全膝人工关节置换术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理 2．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体 3．损伤神经——即使修补效果也不好 4．心、脑血管意外——有时来不及抢救5．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭——对症处理 6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定二、术后可能发生的问题及对策：1．伤口感染、骨髓炎——对症处理 2．切口边缘皮肤坏死要手术修复3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体 5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理 6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理 7．引流不通，要重新置管8．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理9．肢体不等长、伤口感染、骨髓炎——对症处理或再手术 10．关节功能不理想——对症处理11．远期关节松动、脱位引起疼痛，关节功能障碍要重新手术本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十九骨折愈合后拆除内固定术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理 2．心、脑血管意外——有时来不及抢救3．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体 4．损伤神经——即使修补效果也不好5．拆除内固定过程中造成新的骨折——重新内固定 6．螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定二、术后可能发生的问题及对策： 1．伤口感染、骨髓炎——对症处理2．切口边缘皮肤坏死要手术修复3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体 5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理 6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理 7．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理 8．引流不通要重新置管9．原发症状没改善或加重——对症处理 10．活动后引起新的骨折11．骨化性肌炎可影响肢体功能——对症处理本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：二十异体骨、关节、韧带移植手术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名1．病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付成本价2．捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料 3．一些传染病再潜伏期难以被检出，接受异体组织移植由潜在受感染的可能4．移植后由于没有血供，偶由排斥反应，再血管化，愈合的时间比较长，少数可能不愈合5．少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象 6．过早活动或负重由骨折的风险7．通过骨传导、骨诱导、再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和结构重建，故内外固定时间明显延长过早去除外固定或拆除内固定，再骨折发生率较高。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。
9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。
骨科手术知情同意书模板
骨科手术知情同意书模板第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。
根据骨质及骨折的程度选择手术方式。
骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
肱骨近端骨折手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命;2) 根据术中情况变更术式或内固定方式;3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现:a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡;b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡;c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡;5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术:a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎;d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e) 术后伤口感染，骨髓炎;f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。
肩锁关节脱位手术知情同意书
肩锁关节脱位手术知情同意书姓名：姓名性别：性别年龄：[年龄]岁简要病情及术前诊断：主诉内容[专科检查，请双击]辅助检查中医诊断：中医诊断西医诊断：西医诊断手术适应症：【为“西医诊断”，肩锁关节脱位；2、病情需要，患者/家属要求。
】肩锁关节脱位，Tossy分型：I型：关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，锁骨只有轻度移位；II型：关节囊及肩锁韧带完全破裂，喙锁韧带牵拉伤，锁骨外段直径的一半以上上翘突出超过肩峰；III型：关节囊及肩锁韧、喙锁韧带完全断裂，锁骨远端完全移位。
半脱位：仅关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上轻度移位；全脱位：关节囊及肩锁韧带破裂的同时，还伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离。
拟实施手术名称：术前准备及防范措施：【查出凝血时间，血常规，肝肾功能。
查生命体征。
术前谈话及麻醉会诊，术中谨慎操作避免损伤周围血管神经。
】替代疗法：[8字绷带固定法；前臂悬吊法，适用于不宜手术或骨折对位对线良好的患者。
]内固定方式选择：1锁骨钩钢板2袢钢板3克氏针固定上述内固定材料中，克氏针方式具有方便灵活费用低，但固定不够稳妥，失效高，非严重损毁伤不能使用其他内固定方式时可选择。
锁骨钩钢板是利用杠杆原理，降翘起的外侧下压，再使用螺钉固定，远端钩在肩胛冈下，因肩锁关节是微动关节（15-20°），常伴有锁骨钩钢板的切割损伤，骨性结构穿破导致内固定失效（Cut out和Cut though）；袢钢板是利用两块纽扣钢板分别固定在锁骨上级喙突下，通过收紧缆锁将翘起的锁骨下压复位固定，缆索系具有韧性可不影响肩锁关节的旋转，但喙突下穿出后，部分骨质疏松患者可能出现喙突穿出部位骨折，导致内固定失效。
部分合并锁骨骨折的，可选择锁骨干钢板或外侧端锁定板固定锁骨后联合袢钢板；或者锁骨干钢板联合锁骨钩钢板固定；以上3种固定材料，本次手术推荐使用[袢钢板系统]手术中可能出现的意外和危险性：【医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。
此操作是为了保障您的权益和安全。
手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。
一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。
2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。
3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。
4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。
手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。
2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。
3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。
4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。
5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。
手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。
医生将给您相关的注意事项和指导。
同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。
您有权提问并获得满意的答复。
请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。
后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。
签字：________________日期：________________。
手术知情同意书
手术知情同意书骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
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纳雍县人民医院尺桡骨骨骨折手术知情同意书
患者姓名：李俊性别：男年龄：41岁病历号11050470
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左肘关节脱位需要在麻醉下进行左肘关节脱位切开复位克
氏针内固定手术。
肘关节脱位是常见的疾病，如复位不佳或处理不当将极大地影响上肢的功能。
根据脱位额的的程度选择手术方式。
单纯的脱位可以手法复位，复位失败可能要手术治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)根据术中情况变更术式或内固定方式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能
障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一
期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)脱位固定的意外情况，需行二次或多次手术：
a)术后关节脱位无法复位、或复位不满意，关节对位对线不满意，肘关节畸形愈合，术
后上肢功能严重障碍；
b)植入固定的克氏针断裂，关节再次脱位，内固定物断裂后无法全部取出，异物反应，
需要破坏行手术才能取出，或无法取出残留的内固定；
c)术后因治疗需要，固定时间较长，关节不能早期锻炼，肢体关节功能恢复不满意，缺
血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
d)脱位较重，神经血管断裂影响血供，术后肢体缺血坏死、运动障碍，萎缩，并发关节
软骨坏死等缺血性骨坏死。
e)术后伤口感染，骨髓炎；
f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。
8)手术可能疼痛。
9)切口继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
10)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
11)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
12)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
13)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
14)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意
的其他事项。
如：___
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。