肘关节结核
骨与关节结核病
骨与关节结核结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。
人体感染结核杆菌后由于人的抵抗力下降,通过血液播散到骨或关节,形成骨结核,关节结核。
近年来,由于耐药性细菌的增加,使骨与关节结核的发病率有所增高,这个问题应该引起重视。
骨与关节结核好发于儿童及青少年。
30岁以下的病人占80%。
这是一种继发性结核病,原发病灶为肺结核或消化道结核。
在我国,以原发于肺结核的占绝大多数。
骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期,但大多发生于原发病灶已经静止,甚至痊愈多年以后。
在原发病灶活动期,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病,它在骨关节内可以潜伏多年,待机体的抵抗力下降,如外伤、营养不良、过渡劳累等诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状,如果机体的抵抗力加强,潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。
骨结核的好发部位:(1)脊柱结核,约占骨结核总数的一半。
脊柱结核以腰椎结核最高,其次为下胸椎,胸椎,及颈椎结核,单纯的椎体附件结核较少见。
四肢结核以膝关节结核为多见,其次为髋关节结核,肘关节结核,肩关节结核,总之四肢关节结核中,下肢关节结核较上肢关节结核发病率高,即好发部位都是一些负重大,活动多,易于发生创伤的部位。
病理:骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见。
早期,关节功能不受影响,但后期,结核病灶侵犯关节腔,关节软骨面受损,发展为全关节结核,就会产生关节功能障碍,若不能被控制便会出现继发感染,甚至产生瘘管或窦道,此时关节完全毁损。
临床表现:1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状;也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童。
2、病变部位大多数单发性,少数为多发性,青少年患者常有关节外伤病史。
3、病变部位有疼痛,活动后疼痛加剧。
儿童有“夜啼”。
部分患者因病灶内脓液突然破溃于关节腔,而产生急性剧烈疼痛。
4、浅表关节有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛,后期肌萎缩,关节呈梭形肿胀。
骨与关节结核
第四节 膝关节结核
治 疗
1.单纯滑膜结核:全身和抗结核药物治疗, 穿刺注射,无效者行滑膜切除术.
2.单纯骨结核:病灶清除术,腔大者植骨.术 后管型石膏固定3月. 3.全关节结核:15岁以下—病灶清除；15岁 以上严重时—病灶清除+融合.
病例
患者，男，30岁 左膝关节反复疼痛进行性加重5年
单纯滑膜结核
单纯骨结核常见的病灶部位
第三节 髋关节结核
临 床 表 现
1.起病缓慢，有全身症状 2.早期症状为疼痛，休息后可好转 3.儿童常诉同侧膝部而不说髋部,夜啼. 4．疼痛加剧可出现跛行
5，至后期，会出现腹股沟内侧与臀部寒性 脓肿，破溃后形成窦道
髋关节结核脓肿及窦道部位
6. 股骨头破坏明显时出现髋关节后脱位 7.可遗留髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关 节强直和下肢不占80%。
第一节 概 论
好发部位
1、骨松质 （如椎体、短管骨、骨髓、干骺端） 2、负重大、活动较多关节 （髋、膝）滑膜内而发病
脊柱结核发病率最高(占50%以上) 其次为膝、髋和肘关节结核
3% 3% 2% 脊柱 膝关节 髋关节 肘关节 踝关节 胸肋骨 手
6% 10%
第一节 概 论
最初为单纯性滑膜结 核或单纯性骨结核， 后者多见 破向关节腔，可破坏 关节软骨，形成全关 节结核 向外破溃，产生瘘管 或窦道
第一节 概 论
三、临床表现
１、起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦， 食欲不振及贫血等症状。儿童可起病急骤 ２、病变大多为单发，少数多发，极少对称 3、病变部位疼痛，活动后加剧，脓液突然破 向关节可产生急性剧烈疼痛，关节腔内脓液过 多，压力过大时，疼痛也很剧烈 ４、浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉 萎缩后，关节呈梭形肿胀
骨与关节结核总论
骨与关节结核总论一、病因及发病率骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。
一般病程缓慢，偶有急性发作。
骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。
骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。
发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。
二、病理及分类骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。
以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。
根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。
当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。
单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核（图3-208）。
（一）肺内原发病灶（二）1.单纯骨结核（二）2.单纯滑膜结核（三）1.（三）2.全关节结核图3-208 骨关节结核的病理发展过程（一）单纯性骨结核结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。
坚质骨如管状管的骨干，则很少见。
发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。
发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。
坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。
儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。
（二）单纯性滑膜结核多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。
肘关节结核临床诊疗规范样本
肘关节结核临床诊疗规范样本[定义]肘关节结核为由结核菌侵入肘关节而引起的化脓破坏性病变。
[诊断依据]一、病史肘关节结核在上肢骨，关节结核中占首位。
成人与儿童均可发病，其中以20－30岁发病的约占1/3以上。
初发病灶，成人多在骨端，儿童多在滑膜，最终均可发展为全关节结核。
二、症状和体征与体征（一）初期主要是患肘隐隐痠痛和活动不利，劳累后症状加重，休息后减轻。
单纯滑膜结核，关节活动障碍不明显。
如病灶在鹰嘴则压痛局限于鹰嘴处，且有轻度肿胀，但不红不热；如病变在肱骨内外侧髁，则压痛局限在肘部内侧或外侧。
单纯滑膜结核关节伸屈功能受限，活动痛较明显，关节周围轻度肿胀。
（二）中期此期患肘呈半屈曲位，伸屈障碍活动受限，疼痛明显。
由于患肢上臂和前臂肌肉萎缩，肘关节呈梭形肿胀，渐至寒性脓肿形成，附近及腋窝淋巴结可肿大，甚至可出现全身虚弱或阴虚火旺的征象。
（三）后期此期由于寒性脓肿破溃，且易合并混合感染，形成数个窦道，经久不愈。
因关节结构破坏，可继发关节脱位。
当病灶趋向愈合时，肘关节逐渐发生纤维强直或骨性强直。
三、辅助检查：X线表现：早期，单纯骨结核可见尺骨鹰嘴、冠状突或肱骨外髁、内髁破坏；单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节间隙模糊，中晚期则见关节间隙狭窄，各关节面模糊不清。
[鉴别诊断]一、风湿性关节常累及手足小关节，多呈双侧对称性发病。
无寒性脓肿或窦道，血清类风湿因子常呈阳性。
二、骨髓炎骨髓炎多发于四肢长骨，压痛局限于干骺端。
可有高热寒战，烦躁不安，患处有跳痛及压痛，口渴脉数等征象。
三、化脓性关节炎病变多发于膝及髋关节，关节液抽刺检查有重要价值。
[治疗]一、内治法（一）中药内服、外治和饮食调养与肩关节结核相同。
如合并感染则用驱邪抗痨和清热解毒法合并加减。
（二）西药抗痨一般选用链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。
二、局部制动，尽量使肘关节保持在屈曲功能位。
三、手术治疗可根据病情分别行单纯滑膜切除、病灶清除、肘关节成形术。
手术讲解模板：肘关节病损切除术
手术资料：肘关节病损切除术
注意事项：
要适当增加。②桡、尺骨要在冠突稍下平 面切除，可以增加屈曲活动度（但不要损 伤肱肌、肱二头肌的止点，以免术后屈肘 无力）。肱骨 上髁的扩张部分应予保留，有利于前臂肌 群的起点再附着，以保持侧向的稳定性。 ③肱骨内、外上髁的肌肉起点、韧带和软 组织，应一起从骨膜下剥离，以保持其解 剖整体，当恢
手术资料：肘关节病损切除术
适应证： 3.其他原因如陈旧性肘关节骨折、脱位、 化脓性关节炎等所引起的强直。
手术资料：肘关节病损切除术
术前准备： 1.肘关节结核应在术前行抗结核药物治疗， 化脓性关节炎应在术前给足量的抗生素以 预防感染复发。
手术资料：肘关节病损切除术
术前准备： 2.术前应对病人说明肘关节切除术及肘关 节融合术的利弊，根据病人的职业、愿望 等，和病人共同慎重选择手术种类。
手术资料：肘关节病损切除术
注意事项：
复其髁上附着处后，仍可发挥原功能，有 利于保持关节稳定。④肘关节切除后的稳 定性和活动关节的肌肉（特别是肱三头肌） 的紧张度有关，过松必定 发生无力与不稳，过紧则活动限制。因此， 肱三头肌腱的长度需要根据情况作必要的 缩短或延长。对前臂肌肉也应保持一定张 力，在骨质切除较多的病例，应将两侧
手术步骤：
如肘关节强直，可在关节部位先予以切断， 然后按上述步骤分离骨端，切除病灶。或 先在肱骨髁部预定切除的平面切断，逐步 屈肘，骨膜下剥离前侧肌肉，分离桡、尺 骨上端，锯除肘关节后再将滑膜、瘢痕和 病灶组织全部清除。
手术资料：肘关节病损切除术
手术步骤：
5.缝合 冲洗伤口后松开止血带，彻底止 血，清除碎骨片。桡骨近端应用附近软组 织缝合覆盖。为维持假关节稳定，保持切 骨端间距，可用2支克氏针穿过关节在屈 肘位钭三头肌腱切开缘或舌形瓣在适当张 力下缝合。将尺神经放回原处（如局部瘢 痕多，应移置于肘的前内侧），然后缝合。
晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术的治疗体会
成 形术 对 晚期 肘关 节 全关 节 结 核 能够 取得 良好 的治 疗 效果 ， 值得 临床 推广 。 【 关键 词】 关 节 ； 核 ； 灶 清 除 术 ； 骨成 形 术 肘 结 病 切 【 图分 类号】 Ｒ ２ ． 中 ５ ９２ 【 文献 标 识码 】Ｃ 临床 上 ， 关 节 结 核 比较 常见 ， 病 率 占全 身 骨 关 节 结 肘 发 核的 ５ ６ ， ％～ ％ 居上 肢三 大 关 节 之 首 位 （５ ７ ％） 。我 院 自 ３ ％～ ５ Ⅲ
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２ ０ 年 ６ 第 ５ 第 １ 期 ０８ 月 卷 ６
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交流 园地 ・
晚期 肘 关 节 全 关 节 结核 病 灶 清 除 Ｕ型 切 骨成 形 术 的治 疗 体 会
蔡希 强
（ 锦州 市 传染 病 医 院 ， 宁锦 州 １ １ ０ ） 辽 ２ ０ ０ 【 摘要】目的 ： 探讨 晚 期肘 关 节 全关 节 结核 病 灶 清除 ｕ型 切 骨成 形术 的的应 用 价值 。方 法 ： 回顾 性 分 析我 院 自 １ ９ ９ ８年
数 患 者就 诊 时 已发 展 成全 关 节结 核 。晚期 病 变 部位 肿 胀 、 压 痛 、 节 功 能 受 限 ， 肿 或 窦道 形 成 ， 至 并 发 混 合 感 染 ， 关 脓 甚 ｘ 线 全 关节 结 核关 节 间 隙狭 窄 ， 病变 靠 近 干垢 端 的 可见 明显 的 骨 膜 反应 。 晚期 关 节 间隙 消失 ， 节 软 骨下 骨板 广 泛破 坏 ， 关 软 骨 剥 脱 ， 质缺 损 ， 骨 关节 失 去 正 常形 态 发 生屈 曲畸形 、 方移 侧 位 和 关节 脱 位 。 根据 病 史 、 状 、 征 和 ｘ线 表现 诊 断通 常不 症 体 难 。 仍 需 与化 脓性 关 节 炎 、 风湿 性 关节 炎 、 年性 关 节炎 但 类 老
骨与关节结核(5)
(differential diagnosis)
1. 强直性脊柱炎: 骶髂关节, 无骨破坏, HLA-B27(+)。 2. 化脓性脊柱炎: 发病急, 高热, 疼痛明显, 活动明显受限, 早期血培养检出致病菌, X-线进展快。 3. 腰椎间盘突出症: 神经受压症状, 无骨破坏, CT MRI检查。
4. 脊柱肿瘤: 老人, 痛渐加重, X-线可区别。 5. 嗜酸性肉芽肿: 胸椎多见, 以<12岁为主, 椎体均匀压扁, 椎间隙正常。 6. 退行性脊柱骨关节病: 老年病, 椎间隙变窄, 关节突增生等。
1. 暂时性滑膜炎---多为一过性.年令多<7岁。 2. 儿童股骨头骨软骨病---股骨头密度高, 扁平, 间隙增宽, 碎片, 囊变, 颈变短。 3. 类风湿性关节炎。 4. 化脓性关节炎。
治 疗 (treatment)
1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵 引。 2.单纯滑膜结核—关节内注射抗结核药物。 疗效不佳—滑膜切除术，术后皮牵引3周。 3.单纯骨结核—及早病灶清除，腔大填松质 骨。 4.早期全关节结核—彻底清除病灶，术后皮 牵引3周。
颈6-7椎 体结核
颈6椎 体肿瘤
腰3-4椎 体结核
强直性 脊柱炎
治 疗 (treatment)
目的: 根除病灶, 治疗神经功能障碍, 防止
脊柱畸形。
非手术治疗: 同总论。 手术治疗:
适应证: 1) 诊断不明确需行组织学检查。 2) 脊髓受压需减压。 3) 脓肿和窦道形成。 4) 晚期TB致脊柱畸形。
实验室检查
(laboratory examination)
1. 血常规—贫血、混合感染—白细胞升高。 2. 血沉: 活动期增快, 静止期正常---是检测 病变是否静止和有无复发的重要指标。 3. 单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳 性率约70% .从混合性感染窦道中获得脓 液的养结核杆菌培养阳性率极低。.
骨与关节结核患者的护理体会
摘
要 目的 ： 抢救 患 儿 ， 正 休 克 ， 伤 纠 烧
休 克期 补 液 的护 理 措 施 和 体 会 。方 法 ： 观
察 生命 体 征 、 志 、 量 、 围循 环 、 唇 神 尿 周 口 颜 色、 端温度及 足 背动脉 波动等 指标 ， 肢
④寒性脓肿及窦道 ： 部分患者发现寒性 脓
肿方就医 ， 颈椎结核常发生咽后壁或食 管
脓 肿 ， 响 吞 咽 和 呼 吸 ， 椎 结 核 有 时 可 影 腰
术后应 注意观察有 无胸 闷。若患 侧 呼吸 音减 弱 ， 叩诊呈鼓 音 ， 考虑胸 膜破 损引 起 的呼吸困难 ， 立即报告医师 酌情处理 。 预防感染 。防止术 后全 身结 核症 状 加重， 局部创 口破 溃流 脓 ， 核脓 肿再 现 结 或病炖 清除不彻底 ， 留死 骨 ， 核性 肉 遗 结
观察患者 有 无 不 良反 应 。若 有 ， 停 锻 暂
炼。
不 良反应 ， 特别警 惕肝 功能受损及多发性
神经炎 。 （） ２ 术后护 理 ： 测生命 体征 。术后 监
（ ） 理 护理 ： ３心 骨结 核 病致 残率 高 ， 手术 目的 是减 少致 残 率 ， 患 者担 心 复 但
发 ， 向患 者 耐心 讲解 疾 病 的转 归 和愈 应
后 ， 之 坚 持 服 药 的 重 要 性 和 必 要 性 。消 告 除患者紧张心理。
１ ３小 时， ３ — 每 ０分钟测 １次脉搏 ， 血压 、
呼吸 ， 病情稳定后 ２ ４小 时 内 ， １～ 每 ２小
③畸形 ： 随病 性发 展 ， 关节 或脊椎 骨质 骨
在腰三角 ， 窝或腰 股处脓 肿 ， 溃后 可 腋 破
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肘关节结核
【概述】
肘关节结核在上肢三大关节中居首位，占全身骨关节结核的0.92％，患者以青壮年最多，男女病人和左右侧大致相等。
有报告同一病人双侧肘关节均受累。
多数病人合并其他器官结核。
【诊断】
根据病史、临床表现和X线表现不难作出诊断。
【治疗措施】
一.单纯滑膜或骨结核用石膏托将肘关节固定90°屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动2～3次。
单纯骨结核特别位于关节外者，应及早手术清除。
单纯滑膜结核，可关节内注射INH治疗，均经肱骨外髁和桡骨小头间或肘关节后侧尺骨鹰嘴和肱骨滑车间注入。
二.滑膜结核或早期全关节结核保守治疗未见好转可实行手术治疗。
1.肘关节单纯滑膜结核治疗经肘关节后侧途径在肘关节后方“S”切口或直切口。
肱三头肌妥作舌状向下翻转在肘关节水
平向肱骨内、外上踝切开，将伸、屈肌总妥分别自肱骨内、外上踝行骨膜下剥开，显露肘关节内、外侧副韧带，桡骨环形韧带，桡骨环形韧带及关节囊。
屈曲肘关节于90°，切断肘关节内、外侧副韧带，环形韧带、关节囊和滑膜，进入肘关节。
将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方的增厚和水肿的滑膜切除，并刮除软骨边缘的肉芽组织。
进一步屈曲肘关节至120°左右，切除肘关节前方的滑膜及坏死组织。
冲洗局部，将切断的侧副韧带、环状韧带关节囊和三头肌健缝合。
石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。
2.单纯骨结核的治疗
无明显死骨中必型或边缘型骨结核未累及肘关节者，先行非手术治疗，如疗效不好可根据骨病灶的部位，采取不同的手术切口。
(1)尺骨后侧正中直切口切口鹰尺膜后，行病灶清除，术毕按层缝合，石膏托固定3周。
(2)肱骨内踝切口肘关节屈曲90°，经过内上踝的顶点作一关节上下各4cm的内侧切口。
在肱骨内上踝后方尺神经沟内，游离尺神经，并向后牵开。
在内上踝前方把所有的软组织剥离，用小骨凿将内上踝凿下，将其与屈肌总妥一并向远侧翻
转，注意保护好由屈肌外侧缘进入支配前臂屈肌群的正中神经分支。
这时切开关节囊可清除肱骨内上踝病灶。
正中神经在关节前方通过，要加注意。
(3)肱骨外踝切口经外上踝的顶点作一关节上下各4～5cm 外侧切口。
显露外上踝的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。
切口听近侧要注意桡神经，将伸肌总腱在外上踝行骨膜下剥离，并向外侧翻转，显露肱桡关节，保护好进入旋后肌桡神经深支。
将肱桡肌和桡侧腕长伸肌行骨膜下剥离，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分。
3.肘关节叉状切除术适于晚期全关节结核的12岁以上病人。
采用肘关节后侧途径。
肱骨下端和尺桡骨上端总切除范围2～4cm，如过少关节活动不好，切除过多影响伸、屈肌总腱的附着点，而致术后关节松驰而不稳定。
桡骨头全部切除，但应保留肱三头肌附着点的桡骨粗隆，尺骨上端应保留喙突和部分鹰嘴，作为肱前肌和肱三头肌的附着点。
骨端切除后再将软组织病变清除，冲洗创口呵由鹰嘴向肱骨下端不同方向钻入克氏两根，以保持骨端间1～1.5cm的间隙，针尾留在皮外，以便术后拔除（图1）。
术后石膏托固定3周。
（1）切除前（2）切除后
图1 肘关节叉状切除术
【病理改变】
肘关节结构属于滑车型关节，由三根骨骼构成，及肱骨远端与其两踝，尺骨近端及其半月切迹和桡骨小头。
它们构成包含在一个关节囊内的三个关节面；肱尺关节、肱桡关节和近端的尺桡关节。
上述三个关节面均由一层薄的关节囊覆盖，其后方不及前方坚固。
关节借助坚固的韧带与肌肉（肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌等）以加强稳定。
关节的主要功能为屈、伸前臂和前臂旋前与旋后活动。
【临床表现】
肘关节结核与其他关节一样发病缓慢，初起时症状轻，主要表现是疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。
单纯骨结核多于尺骨鹰嘴，次为肱骨外膜。
肿胀与压痛只限于病变部位。
鹰嘴结核寒性脓肿见于其附近。
外踝结核脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。
单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，轻度肿胀首先出现肘三头肌妥内外侧，肱骨内、外踝和尺骨鹰嘴间凹陷处变为饱满。
肘关节周围压痛广泛。
病变发展为全关节结核，肿胀和压痛加重，患肢常呈梭形肿胀，多有脓肿窦道形成。
关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。
当肘关节病变治愈时，关节多强直于非功能位。
【并发症】
合并其他器官结核。
【辅助检查】
X线摄片单纯滑膜结核显示局部骨质疏松和软组织肿胀。
在鹰嘴或外踝中心型结核，可见死骨形成。
若病变累及邻近骨
干，可见骨膜性新骨形成。
早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软骨下骨板模糊。
晚期全关节结核，关节软骨下骨板广泛模糊，关节间隙变窄。
窦道继发感染骨质显示硬化。