北京市一老一小登记表

参保人自缴
缴费方式：银行扣款□ 现金缴费□
缴费年度：□□□□年度 □□□□年度
北京银行□
扣款银行：
邮政储蓄银行□
卡号或邮政储蓄账号：□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□
参保人亲属 代缴
缴费方式：银行扣款□ 现金缴费□
缴费年度：□□□□年度 □□□□年度
扣款银行：
北京银行□ 邮政储蓄银行□
卡号或邮政储蓄账号：□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□
非农业□ 农业□
本市城镇婴幼儿□ 本市城镇非在校生□ 本市城镇老年人□
户口所在地区县
户口所在地地址
出生日期
年
民族
户籍所在地
医疗参保人员 类别
北京市□
省（市）
婴幼儿□
非在校生□
老年人□
户口所在街道(乡镇）名称
近期免冠 一寸照片
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
享受医疗财政补助标识
(社保 所填写 )
低保婴幼儿□ 低保非在校生□ 低保老年人□ 困难补助婴幼儿□ 困难补助非在校生□ 困难补助老年人□ 特困退养人员□ 特困离退居委会老积极分子□ 不享受□
社会保险登记证 编单码（位社保名所填称 （所社保在所填部 门 （社保所填
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
（非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用）
城镇居民零散参保人员标识 （社保所填写）
新出生婴幼儿□ 户口进京□
达到退休年龄□
农转非□
其他 □
姓名
公民身份号码
性别
男□
女□
出生地
户口性质
缴费人员 类别
参保人亲属 信息
姓名 性别 居住ห้องสมุดไป่ตู้地址
本市定点医疗机构1
男□ 女□
公民身份号码 与参保人关系
电话
居住地邮政编 码
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3 本人目前确 属相“关一信老息一，小 并”对 所填写内容的真
参 保 人 签 字： 街道社保所经办 人签字：
参
保
填表
日期：
年