急性脑梗塞案例
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理
调查内容
包括护理技术、服务态度、环境设 施等方面，全面了解患者的需求和 意见。
调查结果分析
对调查结果进行分析，找出护理工 作中的不足之处，提出改进措施。
护理经验总结与建议
总结经验教训
对整个护理过程进行回顾，总结 经验教训，提高护理质量。
提出改进建议
针对护理工作中的不足之处，提 出具体的改进措施和建议。
建立静脉通道
迅速为患者建立静脉通 道，以便快速给药。
心理支持
在急救过程中，对患者 及家属进行适当的心理 支持，缓解他们的紧张
情绪。
病情观察与记录
01
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生命体征监测
持续监测患者的血压、心 率、呼吸等生命体征，以 及意识状态和肢体活动情 况。
症状观察
观察患者是否有头痛、呕 吐、言语不清等症状，以 及症状的演变情况。
总之，急性脑梗塞的院前溶栓治疗是一种有效的治疗方法，但需要在严格掌握适应症和禁忌 症的前提下进行。通过个案护理的细致观察和护理，可以提高溶栓治疗的效果，促进患者的 康复。
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个案护理过程
急救措施
立即评估
在接到患者后，立即对 患者的病情进行初步评 估，确定是否符合溶栓
指征。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通， 必要时进行吸氧，以维 持正常的血氧饱和度。
溶栓治疗的时间窗：通常在发病 后6小时内进行，此时溶栓效果
最佳。
溶栓治疗的方式：可分为静脉溶 栓和动脉溶栓，院前溶栓通常采
用静脉溶栓。
溶栓药物及作用机制
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
是最常用的溶栓药物，能激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，达 到溶解血栓的效果。
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理 PPT课件
脑卒中的转运
转运中应该做的
1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告
2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书 3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组
提示
在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑 卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资 料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你 记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前 征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转 运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。
• 再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分 清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治 疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国 溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段， 目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，
• 过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍 白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗 休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。 故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反 应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变 等
溶栓：里程碑的意义！
在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗 已取得至关重要的意义。
NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临 床研究证实时间窗内溶栓的良好效益， 溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑 梗塞治疗指南所推荐 。
溶栓治疗中关心的问题
1、溶栓治疗的时间窗 2、用药前准备给药方法 3、注意事项 4、溶栓时及溶栓后的观察及护理 5、溶栓治疗的不良反应
脑卒中的症状识别
【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不 对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。
【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内 一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。
急性脑梗死使用阿替普酶溶栓一例分享
• 治疗：阿替普酶：50mg，其中5.0mg在1分 钟内静推，余下的在60分钟内输液泵泵入。 （按0.9mg/kg）
溶栓后
• 患者溶栓后第19分钟左下肢肌力、感觉恢 复，第23分钟左上肢肌力、感觉恢复。第 48分钟左右出现少量牙龈出血，停溶栓并 压迫止血后未再出血。NIHSS评分0分。
• 溶栓后24小时检查头MRI、MRA未见明显 新鲜病灶及缺血灶。启动二级预防相关治 疗。
总结
• 尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”，时间就是大 脑——越早溶栓，预后越好。早期再灌注治疗是缺血性脑 卒中救治的关键，必须分秒必争。
• 此患者于20:03就诊我院急诊，病房内20:58开始rt-PA注射 溶栓，使用55分钟完善了医师评估（询问病史，实验室化 验检查、NIHSS评分），通知卒中治疗小组成员到位，头 颅CT扫描，化验检查及头CT报告完成，评估患者符合溶 栓指征。
• 体征：BP144/78mmhg，神志清楚，查体合作， 言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹软，双 下肢无浮肿，颈软，无抵抗，额纹、鼻唇沟对称， 伸舌居中，左侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验完成 较右侧差，左侧肢体触觉，温痛觉，音叉振动觉 减退。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ-级，右 侧肢体肌力Ⅴ级。膝反射正常，双侧巴彬斯基征 阴性。
• 溶栓前NIHSS评分4分，根据2013年 AHA/ASA急性缺血性卒中诊疗指南及2014 年中国急性缺血性卒中诊疗指南，该患者 无禁忌症，可进行静脉溶栓治疗。溶栓中 可能出现的风险及应急预案等同患者家属 沟通，同意溶栓治疗。
溶栓治疗
• 头CT提示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基 底节区腔隙性脑梗塞。诊断：急性脑梗死 （右侧丘脑？）
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理一、前言二、病例介绍患者，男性，65 岁，既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。
患者于晨起时突然出现右侧肢体无力、言语不清，家属立即拨打了急救电话。
急救人员在接到电话后 10 分钟内到达现场，初步判断患者为急性脑梗塞，并决定给予院前溶栓治疗。
三、护理评估（一）生命体征评估到达现场后，立即测量患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
患者体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 180/100 mmHg。
（二）神经系统评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者的神经系统进行评估，患者 NIHSS 评分为 15 分，提示神经功能缺损严重。
（三）病史评估详细询问患者的病史，包括发病时间、症状、既往病史、用药史等。
患者发病时间约 1 小时，否认近期手术、外伤史，正在服用降压药和降糖药。
（四）心理评估患者及家属因突然发病而感到紧张、焦虑，需要及时进行心理安抚。
四、护理措施（一）建立静脉通道迅速选择合适的静脉，建立两条静脉通道，一条用于输注溶栓药物，另一条用于补充液体和其他治疗药物。
（二）溶栓药物的使用严格按照医嘱配置溶栓药物，使用微量泵匀速输注。
在输注过程中，密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。
（三）生命体征监测持续监测患者的生命体征，每15 分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每 30 分钟测量一次体温。
如果患者的血压过高，及时给予降压治疗，以防止出血并发症的发生。
（四）神经系统症状观察密切观察患者的神经系统症状，如肢体无力、言语不清等是否有所改善或加重。
每 30 分钟进行一次 NIHSS 评分，及时发现病情变化。
向患者及家属解释溶栓治疗的目的、方法和可能的风险，缓解他们的紧张和焦虑情绪。
鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
（六）转运护理在转运过程中，确保患者的安全和舒适。
将患者固定在担架上，防止颠簸和意外受伤。
急性脑梗-病例分析
30mg
6ml 0.15pna 30mg 3g 0.2g
静脉注射
静脉输液 静脉续滴 静脉续滴 静脉续滴 口服
1/8h
1/日 1/日 2/日 1/日 3/日
活血化瘀 改善侧支循环 清除脑自由基 活化神经 保护线粒体
监护要点
1、抗栓治疗分析
2、呕吐的治疗
1.抗栓治疗分析（不符合溶栓指征者）
-----中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
药学监护：
观察患者有无出血倾向，监测凝血指标（APTT），必要 时调整剂量。
避免其与抗血小板药物、降纤药物、抗凝药物合并使用， 可使出血倾向增加。
治疗7天后，停用阿加曲班， 加用氯吡格雷 75mg 口服1/日，抗血小板治疗。
2.压或颅内病变导致的颅内压升高。
一例急性脑梗死患者的 药学监护
段宝京
2014-4-10
病例分析
患者基本情况：男，58岁，身高：175cm、体重：65kg。 主诉：头晕视物成双1天，加重伴左侧肢体活动不灵5小时。 病史： 患者于03月13日晨起出现头晕、呈头重脚轻，视物成双 ，14日13：30出现左侧肢体活动不灵，嘴角右偏，言语不能 ，无明显意识障碍，持续30分钟左右，自行缓解，但左侧肢 体仍感无力，间断发作3次症状同前，头晕持续无缓解，行头 CT提示多发梗塞。为求进一步诊治来我院，途中呕吐一次， 为胃内容物。急诊以“脑梗塞”于14日 18：30收入我科 NICU。
2、补液： 监测患者液体出入量，结合红细胞压积等指标动态观察，随 时调整补液量。防止补液过快、过多，加重心脏负荷。 3、纠正离子： 患者为陈旧心梗患者，心动过缓，确保血钾水平在 4.0mmol/L以上，防止低血钾增加房颤、室颤等恶性心律失 常事件的发生率。
一例急性脑梗死病例分析
一例急性脑梗死病例分析急性脑梗死是一种常见的中风类型，具有突然发作和急性病程的特点。
下面是一例急性脑梗死病例的分析。
患者信息：患者为68岁的男性，既往有高血压、糖尿病和心脏病的病史。
患者主诉右侧肢体无力，并且话语不同流利，出现在早上起床时。
患者被家人立即送往医院急诊科就诊。
体格检查：患者入院后，进行了全面的体格检查。
神经系统检查发现患者右上肢肌力3/5，右下肢肌力4/5，口腔检查发现口腔不液化，患者有一个小时时间内丧失了语言能力。
辅助检查：患者入院后立即进行了头颅核磁共振成像（MRI）检查。
MRI结果显示，患者右侧大脑半球内出现了一块较大的梗死灶。
血液检查显示，患者血糖和血压均有所升高。
诊断和治疗：根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为急性脑梗死。
治疗方面，患者立即接受了溶栓治疗，通过静脉注射溶栓药物来溶解血栓。
此外，患者还接受了抗血小板药物和抗高血压药物的治疗。
预后和康复：患者经过一段时间的治疗和康复训练后，肌力逐渐恢复。
患者的语言功能也恢复良好，能够与人正常交流。
然而，患者在康复过程中仍然需要进行定期的随访和进一步的康复训练。
讨论：本例中的患者具有高血压、糖尿病和心脏病的病史，这些疾病都是脑梗死的危险因素。
患者突然出现了右侧肢体无力和失语的症状，这提示了一个急性脑梗死的诊断。
MRI检查结果显示了一块较大的梗死灶，进一步证实了诊断。
患者及时接受了溶栓治疗，这是急性脑梗死治疗中的重要措施之一预后和康复方面，脑梗死后的康复是一个长期的过程。
患者的肌力和语言功能在治疗和康复训练的帮助下逐渐恢复。
然而，患者在康复过程中仍然需要进行定期的随访和康复训练，以防止复发和进一步的后遗症。
总结：这是一例急性脑梗死病例的分析。
病例中的患者有明显的脑梗死症状和相应的MRI检查结果，经过及时的治疗和康复训练，患者的肌力和语言功能逐渐恢复。
这个病例突出了脑梗死的早期识别和治疗的重要性，以及康复训练在恢复中的作用。
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综合病例下站点式护理技能竞赛题（良肢位的摆放）
头支撑。
2) 患侧上肢：患侧前伸(与
躯干不小于90°)肩部向
前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、掌心向上、五指外展，健侧置于身体上。
3) 患侧下肢：患侧在后，髋
伸展、膝略屈曲，踝关节背伸，保持90°。
健侧髋、膝均屈曲，置于身前枕头上。
（确保肩胛骨处于向前位，防止肩胛骨回缩及受压）。
2、护士对患者及患者家属采取患侧卧位的健康宣教及作用： 1) 进行针对卧床病人的良肢位
摆放的患者，保持其良好的功能而将其摆放在一种姿势或者体位，是预防早期抗痉挛的重要措施，是一种治疗体位。
2) 良肢位的摆放有利于防止压
疮的发生，减少局部组织受压。
3) 预防肢体关节挛缩，减少痉
挛，利于康复锻炼。
4) 维持良好的血液循环，以及减
轻肢患侧肢体的水肿，预防关节畸形以及废用综合征。
注意事项：
1) 每隔2小时需翻身一次，定时
变换体位。
2) 保持患侧肢体向前伸展时，不
能直接牵拉患侧上肢，以免对患侧肩关节造成损伤。
护士对患者及患者家属进行患侧肢体相关的功能被动训练： 1) 上肢双举训练、腕关节背伸和
屈曲;握拳运动;肘关节屈伸、旋前、旋后;肩关节内旋、外旋。
2) 下肢膝关节屈伸、踝泵运动
患侧肢体采取良肢位摆放的宣教、作用、以及注意事项，护士每次协助患者转换体位时进行相关告知。
3、患者家属掌握患侧肢体的被动运动的基础训练。
(踝关节的背伸、趾曲、内翻、外翻)
心电监护和良肢位摆放结束，根据做好生命体征的及患者肌力的监测，饮水，多卧床休息，保持情绪稳定，助患者翻身。
1、口述整理患者及床单位。
2、口述：
（1）请持续监测生命体征并做好
进一步的检查。
（2）做好交班
1、患者家属理解患者病情，
左侧肢体肌力同之前一样。
2、患者家属根据医护人员的
指导，进行肢体被动运动，以
及良肢位的摆放。
1、床单位整齐，衣物、被
整洁。
2、健康宣教有针对性，符
病情。
附：患侧卧位良肢位摆放图片：。