放射诊疗许可证 样式
放射诊疗许可-PPT精选
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四、发放射诊疗许可条件
（五）警示标志设置 1. 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，
设有电离辐射标志； 2. 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离
辐射警告标志及必要的文字说明； 3. 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告
任职资格的技术人员或核医学技师。
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四、发放射诊疗许可条件
3、 开展介入放射学工作的，应当具有： (1)大学本科以上学历或中级以上专业技术职
务任职资格的放射影像医师； (2)放射影像技师； (3)相关内、外科的专业技术人员。 4、开展X射线影像诊断工作的，应当具有专
业的放射影像医师。
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四、发放射诊疗许可条件
4
（一）放射诊疗许可依据
1. 《职业病防治法》第二十条 国家对从事放射性、高毒、高 危粉尘等作业实行特殊管理。具体管理办法由国务院制定。
2. 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 第五条 生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位， 应当依照本章规定取得许可证。 第八条 生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位， 应当事先向有审批权的环境保护主管部门提出许可申请， 并提交符合本条例第七条规定条件的证明材料。 使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生 机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。
医学影像医师 《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
卫医发〔2019〕169号
在县及县级以下医疗机构（主要是乡镇卫 生院和社区卫生服务机构）执业的临床医师， 从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要， 经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级 卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个 专业作为执业范围进行注册。
放射诊疗许可申请表(新证)范表
放射诊疗许可申请表
请项目X射线影像诊断、介入放射学、核医学、放射治疗
医疗机构(盖章) 按照《医疗机构执业
许可证》的机构名称填写，并加盖公章
申请日期XXXX年XX月XX日
东莞市卫生健康局制
填表说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
（以下内容申请单位无需填写）。
放射诊疗许可证正副本
放射诊疗许可证
（地区简称）卫放证字（）第号
医疗机构名称：
负责人：
地址：
许可项目：
校验记录：
发证机关（盖章）
（许可范围见副本）年月日
中华人民共和国卫生部制
放射诊疗许可证
副本
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
序号
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
经办人及日期
变更情况
变更
事项
经办人及日期
第7页
非密封型放射性同位素明细
核素
用途
物理
状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作
场所
经办人
及日期
变更情况
变更
事项
经办人及日期
第8页
密封型放射性同位素明细
核素
活度
(Bq)
活度测量日期
生产
厂家
所在
场所
第2页
放射诊疗许可证
卫放证字（）第号
医疗机构名称：
负责人：
地址：
许可项目：
校验记录：
发证机关（盖章）
年月日
第3页
放射诊疗许可范围
诊疗项目
项目明细
有或无
校验日期
第一次
第二次
第三次
第四次
放射治疗
立体定向（γ刀、X刀）治疗
医用加速器治疗
质子等重粒子治疗
放射诊疗许可证正副本
附件1放射诊疗许可证副本中华人民共和国卫生部制填写说明一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或“无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
第1页使用说明一、本证未经发证机关盖章无效。
二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。
三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。
五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
第2页放射诊疗许可证卫放证字（）第号医疗机构名称：负责人：地址：许可项目：校验记录：发证机关（盖章）年月日第3页放射诊疗许可范围第4页放射诊疗许可范围（续表）医用射线装置、放射性同位素概况射线装置明细非密封型放射性同位素明细密封型放射性同位素明细含密封源装置明细。
放射诊疗许可证 样式
颜色
字体字号
说明
1
放射诊疗许可证
成品尺寸：205145
157克铜版纸
浅黄色
黑体30P
副本封面
2
副本
宋体，三号加粗
副本封面
3
中华人民共和国卫生部制
宋体，三号加粗
副本封面
4
“副本正文”
85克
仿宋四号
附件1
放射诊疗许可证
（地区简称）卫放证字（）第号
医疗机构名称：
负责人：
地址：
许可项目：
校验记录：
发证机关（盖章）
（许可范围见副本）年 月 日
中华人民共和国卫生部制
许可证正本制作要求
序号
文字内Байду номын сангаас及其它
尺寸（mm）
纸张
颜色
字体字号间距
说明
1
放射诊疗许可证
成品尺寸：385270
157克铜版纸
白色字体烫金
黑体，60P，10P
距上花边24mm
2
卫放证字（ ）第 号
黑体，18P
距右花边25mm
3
医疗机构名称、负责人、地址、
许可项目、校验记录
黑体，21P
行间距10mm,两端对齐
距左花边30mm
4
Times New Roman，加粗，120P
距“校验记录”15mm
5
发证机关（盖章），年月日
黑体，24P
行间距10mm
距右花边25mm
6
（许可范围见副本）
黑体，21P
距下花边8mm
7
中华人民共和国卫生部制
宋体，加粗，18P
8
“边框尺寸：上、下部页边距”
放射诊疗许可证
（一）新办、延续放射诊疗许可证
1、放射诊疗许可申请表；
2、《医疗机构执业许可证》（复印件）或者《设置医疗机构批准书》（复印件）；
3、法人身份证复印件；
4、授权委托书1份及授委托人身份证复印件1份；
5、放射工作人员花名册及《放射工作人员证》复印件；
6、放射工作人员体检、培训、个人剂量计检测资料；
7、放射医师的《医师执业证书》（复印件）；
8、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；
9、放射诊疗设备清单及防护用品清单；
10、放射机房平面图（标准图）
11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（含职业病危害放射防护预评价报告和职业病危害控制效果评价）。
12、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告；
13、属于配置许可管理的放射诊疗设备（CT、、800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA），需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；
14、放射诊疗管理制度（主要含安全防护管理制度、质量控制制度、放射工作人员培训健康检查制度和放射事件应急处理预案等制度）。
射线许可证模板
是
否
Yes
No
1. 控制区域已设置
Controlled area have been set
2. 控制区设立警示标志
Warning signs have been set for controlled area
3. 已经巡视控制区域，控制区域里面已经无人 Patrol the controlled, no one stays inside
射线作业许可证 Radiation Permit
基本信息
Basic Information 施工单位 Contractor Start date and time 起始日期及时间 作业描述： Task Description
地点 Location
在射线作业之前，承包商射线作业负责人必须填写该部分
Prior to radiation, the following items should be confirmed by the supervisor of contractor
控制区即边界处的辐射强度小于2.5微希沃的区域 Controlled area is the area where its radiation intensity is less than 2.5 micro sievert per hour.
申请人（承包商射线作业主管） Apply (Contractor supervisor)
确认（承包商安全人员） Confirmed by safety professional of Contractor
名字 Name 签名 Signature 名字 Name 签名 Signatr/ Leader
名字 Name 签名 Signature
放射诊疗许可证 样式
距左花边30mmTimes New Roman，4
加粗，120P距“校验记录”15mm行间距10mm5发证机关（盖章），____年__月__日黑体，24P
距右花边25mm678910
11
12（xx范围见副本）
xx卫生部制
“边框尺寸：
上、下部页边距”
“边框尺寸：
左、右部页边距”
仿宋四号说明副本封面副本封面
附件
放射诊疗xx
（地区简称）卫放证字（）第号医疗机构名称：
负责人：
地址：
xx项目：
校验记录：
中华人民共和国卫生部制发证机关（盖章）（许可范围见副本）____年__月__日许可证正本制作要求
序号12文字内容及其它
放射诊疗xx
卫放证字（）第号
医疗机构名称、负责人、地址、尺寸（mm）
成品尺寸：385270纸张颜色字体字号间距黑体，60P，10P黑体，18P说明距上花边24mm距右花边25mm行间距10mm,两端对齐157克铜版纸白色字体烫金3
“边框花边xx内边框内背景颜色”20
18
12
325206
浅黄色黑体，21P宋体，加粗，18P距下花边8mm
xx副本制作要求
序号1234文字内容
放射诊疗xx
副本
xx卫生部制
“副本正文”尺寸（mm）
成品尺寸：205145纸张
157xx铜版纸85xx颜色浅黄色字体字号
黑体30Pxx，三号xxxx，三号xx
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放射诊疗许可证
（地区简称）卫放证字（）第号
医疗机构名称：
负责人：
地址：
许可项目：
校验记录：
发证机关（盖章）
（许可范围见副本）年 月 日
中华人民共和国卫生部制
许可证正本制作要求
序号
文字内容及其它
尺寸（mm）
纸张
颜色
字体字号间距
说明
1
放射诊疗许可证
成品尺寸：385270
157克铜版纸
白色字体烫金
黑体，60P，10P
距上花边24mm
2
卫放证字（ ）第 号
黑体，18P
距右花边25mm
3
医疗机构名称、负责人、地址、
许可项目、校验记录
黑体，21P
行间距10mm,两端对齐
距左花边30mm
4
Times New Roman，加粗，120P
距“校验记录”15mm
5
发证机关（盖章），年月日
黑体，24P
行间距10mm
距右花边25mm
纸张
颜色
字体字号
说明
1
放射诊疗许可证
成品尺寸：205145
157克铜版纸
浅黄色
黑体30P
副本封面
2
副本
宋体，三号加粗
副本封面
3
中华人民共和国卫生部制
宋体，三号加粗
副本封面
4
“副本正文”
85克
仿宋四号
6
（许可范围见副本）
黑体，21P
距下花边8mm
7
中华人民共和国卫生部制
宋体ห้องสมุดไป่ตู้加粗，18P
8
“边框尺寸：上、下部页边距”
20
9
“边框尺寸：左、右部页边距”
18
10
“边框花边尺寸：花边宽度”
12
11
“花边内边框尺寸”
325206
12
“许可证内边框内背景颜色”
浅黄色
许可证副本制作要求
序号
文字内容
尺寸（mm）