第三节课：crrt过程中的并发症及其处理—徐盛林

二.透析中低血压
1.透析中低血压临床表现： （1）血压下降：平均动脉压降低30mmHg 以上或收缩压降至90mmHg以下，发生 率25%-50%； （2）低血压的症状：头晕目眩,视物昏花或有黑蒙, 心悸,脉数,哈欠连连，大小便 失禁,恶心呕吐,腹痛,胸痛，抽搐等症状； （3）体征：颜面苍白,大汗,额头冷汗，心率快等。严重者意识丧失、昏迷，心跳 呼吸骤停。
一.首次使用综合征
首次使用综合征：在透析时使用新的透析器发生的临床症候群，又称为透析 器反应。但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。
透析器反应 A型透析器反应 发生率 较低，＜5次／10000透析例次 发生时间 多于透析开始后5min内，部分迟至30min
二.透析中低血压
4.透析中低血压预防： （1）确定合理的干体重，机器参数设置合理，避免超滤脱水过量。注意评估患 者体液负荷状态，设定合理的超滤脱水量，控制透析间期体重增加不超过5%； （2）对肝功能不全、腹水、低蛋白血症患者，透析过程中静脉输入血浆、白蛋 白； （3）采用碳酸氢盐透析液进行透析，提高钠浓度，降低透析液温度，低温可使 血管收缩，增加外周阻力； （4）高血压患者透析前及透析中避免大剂量及长效或快速降压药量，如严重高 血压，可使用小剂量、作用温和的降压药； （5）积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性 低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药； （6）使用生物相容性好的透析器，或更改治疗方式，严格无菌操作，避免污染。
二.透析中低血压
2.透析中低血压原因： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快〔15ml/(kg•h)〕、脱水量>干体重的7%、 设定的干体重过低，超滤故障等； （2）透析液因素：透析液温度过高、钠浓度、钙浓度过低，细菌或毒素污染； （3）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进 食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透 析者； （4）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心脏 压塞、心肌梗死等； （5）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
症状
B型透析器反应 3-5次／100透析例次 透析开始30-60min 轻微，表现胸痛和背痛 原因不清，可能与补体激活有关 排除其他引起胸痛原因，如心绞痛 予对症及支持治疗 吸氧 如情况好转则继续透析 常于30-60min后缓解 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 复用透析器可能有一定预 防作用
原因Βιβλιοθήκη 处理预后 预防程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏 、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污 染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI（血管紧张素 转换酶抑制药）等 立即终止透析 夹闭血路，丢弃管路和透析器中血液 严重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗 需要时予心肺支持治疗 与原因有关，重者死亡 γ 射线、蒸汽消毒、NS预冲 换用其他类型透析器
血液透析/CRRT过程中的 并发症及其处理
ICU 徐盛林
血液透析/CRRT过程中的并发症有：
一.首次使用综合征 二.透析中低血压 三.透析中高血压 四.失衡综合征 五.心律失常 六.心力衰竭 七.肌肉痉挛 八.恶心呕吐 九.发热 十.出血 十一.溶血 十二.空气栓塞 十三.透析器破膜 十四.体外循环凝血 十五.严重的电解质紊乱
三.透析中高血压
3.透析中高血压处理： （1）镇静,可予安定10mg口服，或地西泮静脉注射； （2）降低血压： 口服：心痛定10mg，或者开博通 12.5mg； 静脉注射或滴注： 硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等。 （3）透析结束时收缩压超过180mmHg以上时,半小时后复测血压,若仍高时再次给 予降压药。 4.透析中高血压预防： （1）做好健康宣教，使患者增加对疾病的认识，注意心理护理，消除紧张情绪； （2）严格限制水、钠摄入，透析间期体重增加控制在1Kg/d以内，摄入量应 <2g/d； （3）透析过程中定时测血压，严重高血压或高血压危象者，观察有无脑出血及 脑水肿早期征象及慎用抗凝剂； （4）静脉使用降压药患者，严格掌握剂量及速度，避免幅度过大引起低血压； （5）透析脱水设置合理，透析充分。
三.透析中高血压
1.透析中高血压临床表现： （1）血液透析开始时血压正常，透析1-2小时后血压突然升高或透析前有高血压， 透析中血压明显升高，发生率约占透析患者的80%； （2）轻者无自觉症状，重者诉头晕、头痛、耳鸣，胸部不适,胸闷憋气、心悸， 视物模糊等。 需注意排除：脑出血、脑梗死、心肌梗死、眼底出血、鼻出血等并发症。 2.透析中高血压原因： （1）精神因素：兴奋、焦虑、愤怒； （2）透析时由于脱水,肾血流量减少,肾素分泌增加,引起血管收缩,导致血压升高； （3）透析液钠浓度高，导致血浆晶体渗透压升高，组织间隙水分进入血管内， 刺激化学感受器，导致血压升高。
二.透析中低血压
3.透析中低血压处理： （1）采用去枕头低脚高位，吸氧； （2）降低超滤脱水速度，或停止超滤； （3）快速扩容 生理盐水100-500mL，快速点滴； 10%NaC1 20mL，iv； 50%葡萄糖100-250mL；快速点滴。 （4）症状持续不缓解,血压仍不恢复，给予升压药； （5）必要时考虑生理盐水回血，停止血透。
四.失衡综合征
在透析中或透析结束后数小时内出现的以暂时性中枢神经系统症状为主的全 身症候群。大多数在透析结束后12-24h恢复。 1.失衡综合征临床表现： （1）轻症：头痛、恶心、呕吐（严重者出现喷射状呕吐）、血压增高、焦躁不 安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痉挛； （2）重症：抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、木僵、昏迷、癫病和死亡。 2.失衡综合征原因： （1）主要原因：血液中的溶质（主要是肌酐、尿素氮）急速下降，而脑细胞、 脑组织血脑屏障中的未及时清除，血液和脑组织液渗透压增大，水向脑组织转移， 造成脑水肿或脑脊液压力增高，同时颅内PH改变、脑缺氧； （2）低钠透析和无糖透析造成血液和脑脊液见的溶质浓度差，也是失衡综合征 发生原因之一； （3）常见原因：失衡综合征可发生于任何一次透析过程中，但多见于首次透析、 透前肌酐和尿素氮很高、透析不充分等情况。