新生儿科换血治疗知情同意书
特殊儿科治疗知情同意书
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。
新生儿换血
新生儿换血（一）换血指征如溶血患者积极光疗失败，TSB水平在4-6小时内下降达不到1-2mg/dl (17-34umol/L),或TSB水平上升速率在48小时内达到25mg/al (428umol/L) 就需考虑换血。
溶血病伴有贫血和胎儿水肿的病例，如有早期核黄疸的征象，也应予以换血。
目前比较公认的对晚期早产儿和足月儿可参考2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图17-6-2).根据体重及孕周的新生儿高胆红素血症换血指征见表17-6-4及表17-6-5.（二）换血的方法与步骤1.血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同,AB0血型与患儿相同的血源;ABO血型不合者可用0型的红细胞加AB型血浆的混合血;其他罕见血型溶血应根据具体的血型抗体类别来决定血源,其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血(表17-6-6)。
2.换血前准备(1) 核对换血知情同意书,并有家长签字。
(2)物品准备:带有辐射的远红外台、心电监护仪、氧气设备、吸引装置、输液输血加温器、竖式输液泵x2、横式输液泵x2、电子秤、一次性注射器、输血器、10%GS500ml ,0.9%NaCl 250ml ,体温计、三通接头、留置针、无菌手套等。
(3)环境准备:换血操作应在手术室或经消毒处理的环境中进行。
(4)患儿准备:术前停喂奶一次，并抽出胃内容物以防止呕吐。
置患儿于远红外台，给予必要的约束,烦躁的患儿遵医嘱给予镇静剂镇静。
选择合适的外周血管,建立2个静脉通道(常规补液输血)和1个动脉通道(出血),动脉条件差的患儿可用大静脉通道替代动脉通道。
传统方法为通过脐血管换血，近年越来越多地采用周围血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况,将脐血管与周围血管组合应用。
不同使用方法各有优缺点(表17-6-7)。
(5)实验室检查:换血前、中、后抽取血标本,送检生化、血气分析、血糖等以判断换血效果及病情变化。
(6)换血量的计算:新生儿血容量的2倍,换血量为150~180ml/kg。
新生儿换血术应急预案与处理流程
巫山县人民医院
新生儿换血术常见并发症预防及处理流程
一、换血术常见并发症预防
1、与家属充分沟通，签换血知情同意书。
2、换血前充分评估病情，如评估患儿反应、呼吸功能、心血管功能，有无贫血、凝血功能障碍。
3、备齐换血物资、抢救设备和急救药物。
4、保持患儿呼吸道通畅，术中头偏向一侧，术前禁食，防止术中呕吐引起误吸和窒息。
5、妥善固定穿刺针，定时用肝素液冲管，防止管路堵塞和穿刺针脱出。
6、评估患儿凝血功能，正确配制肝素液，动脉穿刺处拔针后压迫止血至出血停止，防止出血。
7、换血过程中抽血、输血保持连续、同步、等时、等量，以维持心率、血压的稳定。
监测呼吸、血压、心率，
根据观察结果调整换血速度，防止心衰发生。
二、换血应急处理流程。
小儿科常用医疗知情同意书
我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。
7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。
8)免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。
9)皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿刺置管。
10)视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
________________________________________________________________________ _________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
新生儿科护理技术操作规范10换血疗法
换血疗法的操作流程一、目的1、换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；2、换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；3、纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。
二、患儿准备1、禁食2~4h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。
2、备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、SPO2、血压监测装置）。
3、建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记”v”。
4、建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记“A”，妥善固1定。
5、等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。
三、用物准备1、无菌物品：输血器5~6付，50ml注射器4~5付，20ml注射器3~5付，10ml、5ml、2ml、1ml注射器各2~3付。
无菌手套2付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。
2、铺无菌盘备用3、药物：1）12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素稀释液，用50ml注射器抽好备用。
（肝素12500u=100mg）2）葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱配制），用50ml注射器抽好备用。
3）苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用4、输血泵2~3台，推泵2~3台(至少需要4台输液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶1~2个25、换血量一般为150ml～180ml／kg体重（约为患儿全血量的2倍）。
6、换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理盐水过滤滑润保持抗凝状态。
四、术中监测1、生命体征：换血刚开始时应5~10分钟记录一次HR、R、BP、SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分钟记录一次。
同时注意面色改变，每15分钟关闭蓝光灯观察面色一次。
2、生化指标：换血开始前、换血后1h、换血后2h及换血结束后分别采血作血气、E4A、BS、胆红素、血常规。
儿科知情同意书
儿科知情同意书
周口市妇幼保健院市儿童医院病情告知书
家长您好!首先感谢您选择我们医院，把健康托付于我们。
现将患者的病情、诊断、治疗和预后告知如下:
姓名：床号：住院号：
病情告知：
初步诊断：
目前诊疗措施：
预后及风险：由于患儿年龄小，病情变化快，因个人体质原因及对药物的敏感度不同，可能出现以下情况：
1、因环境不适应，出现哭闹、烦躁、不易入睡。
2、少数疾病处于急性期时，容易出现反复发热、高热惊厥、咳嗽、痰堵、
窒息、心包积液、胸腔积液、呕吐、腹泻、食欲不振，甚至中毒性脑
病、心衰、呼衰。
3、少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损伤等。
4、药物在进行皮试实验后，于正常治疗剂量下也可能出现与用药目的无
关的不良反应，如皮疹、皮肤瘙痒、迟发型血清病反应、过敏性休克、
一过性肝肾等脏器损害。
5、必要时转上一级医院诊治。
特别提示：住院期间擅自离开医院，院外发生一切责任自负。
备注：
以上是关于该疾病的现状，你已认真阅读或已明白医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请签字。
在我院治疗过程中随时可以转上级医院，我科会及时给予办理相关手续。
患者及家属签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：.年月日时分
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输注血液、血液制品知情同意书
输注血液、血液制品知情同意书编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（输注血液、血液制品知情同意书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为输注血液、血液制品知情同意书的全部内容。
输注血液、血液制品知情同意书患者性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期住院号临床诊断:输血史：□无/ □有输注血液(血液制品)目的，输血成份输注前检查：ATL U/L;HbsAg ；Anti-HBs ;HbeAg ；Anti—Hbe ;Anti-HBc ；Anti—HCV ；Anti—HIV ；梅毒检查；其他：根据您的病情，您需要进行输注血液（全血、成分血)或血液制品治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段.由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于:1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染;6、输血引起的其他疾病;7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等,甚至死亡.我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解,经慎重考虑，我决定接受输血液或血液制品治疗。
患者/法定监护人/ 委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。
见证人的签名、联系方式或有效证件号码:日期：年月日时分。
常用输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。
输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1．患者的基本情况：诊断：血型：输血史：有无妊娠史：无孕产输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒2．输血指征：拟输血成分/血液制品名称：3．拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他：4．□同意本次住院多次使用□同意本次使用治疗潜在的风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。
2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
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新生儿溶血换血治疗知情同意书
姓名年龄科室床号住院号
诊断：
新生儿溶血病是由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血性疾病，父亲遗传给胎儿的红细胞抗原恰为母亲所缺少，妊娠期间，胎儿的红细胞通过胎盘进入母体血循环中，刺激母体产生相应的血型抗体，此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中，导致胎儿∕新生儿体内发生特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏并破坏而溶血病。
现代医学研究证明，新生儿溶血病可通过换血治疗得到有效缓解。
故建议实施换血治疗。
一、换血优点：
1、及时置换出新生儿血清中过量的胆红素、血型抗原抗体，减轻溶血程度。
2、用带氧能力适当的配合红细胞代替已被致敏且处于加速破坏阶段的红细胞，进一步降低
胆红素，纠正贫血，防止患儿发生严重缺氧及心力衰竭。
3、纠正新生儿体内环境紊乱
二、换血前、换血过程及换血后可能发生的不良反应：
1、心律失常、心跳骤停、心力衰竭、休克
2、贫血、弥漫性血管内凝血、凝血功能障碍出血不止、坏死性小肠结肠炎
3、电解质紊乱、代谢紊乱
4、胆红素过量造成的脑病损害、心肌损害、肝肾损害等器质性改变不能通过换血本身逆转
5、如胆红素增高严重，可能需要反复换血
6、不可避免或预料的窗口期血缘感染性疾病如感染肝炎、梅毒、HIV、疟疾、感染等
7、为确保患儿医疗安全，换血前需作多项相应检查，可能造成医疗费用较高。
三、患儿家属意见及签字
1、以上情况医生已向我们详细介绍，我们知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授
权医生实施以上操作。
家长签字：关系日期：
谈话医生：日期：
2、以上情况医生已向我们详细介绍，我们知情并理解，不愿承担医疗风险，拒绝实施以上
操作。
家长签字：关系日期：
谈话医生：日期：。