儿科-新生儿缺氧缺血性脑病,颅内出血
新生儿缺氧缺血性脑病
（三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
5．脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪，智力低下及脑积水。
6．颅内出血：早产儿易发生室管膜下出血、脑室内出血，足月儿常见蛛网膜下腔出血、脑实质内出血或脑室内出血等。
三、临床症状
（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。
3．在脑电图检查过程中，要注意清洁头皮，去除胎脂，使头皮电极电阻＜10kΩ，走纸速度为10mm/s。若能做24小时动态脑电图，更能提高临床应用价值。
（三）脑干听觉诱发电位（BAEP）：需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。
（四）化验检查：
缺氧酸中毒程度：
（1）维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧6小时，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代谢性酸中毒者可酌情给小剂量碳酸氢钠纠酸；有轻度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒经上述处理不见好转，可考虑用呼吸机做人工通气并摄胸片明确肺部病变性质和程度。
（五）肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。
临床科室基本诊疗技术标准病历号--儿科
9.急性呼吸衰竭的诊断与急救。
10.各种先天性心脏病的诊断。
11.儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。
12.川崎病的诊治。
13.心肌炎的诊治。
14.哮喘的诊治。
15.小儿结核病的诊断。
16.开展儿童保健工
庐江县人民医院临床科室基本诊疗技术标准病历
儿科
项目名称
住院号
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1.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）与颅内出血（ICH）的诊治。
2.新生儿溶血病的诊治。
3.新生儿感染性疾病的诊断。
4.小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。
5.小儿腹泻规范的液体疗法。
6.小儿出血性疾病的诊治。
7.血尿的诊断与鉴别诊断。
新生儿颅内出血
2．缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症可 损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性 脑血流。当动脉压力升高时，脑血流量增加， 可引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时， 脑血流量减少，引起毛细血管缺血性损伤而出 血；低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张， 血管内压增加，毛细血管破裂出血；或静脉淤 滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。
5．脑积水 乙酰唑胺（acetazolamide） 可减 少脑脊液的产生，每日50～l00mg/kg，分3～4 次口服；对脑室内或蛛网膜下腔出血可于病情 稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日 或隔日1次，防止粘连和脑积水，但对此法尚 存在争议。梗阻性脑积水上述治疗多无效，可 行脑室-腹腔分流术。
【预后】
主要与出血部位、出血量、胎龄及其他 围生期因素有关。早产儿、Ⅲ～Ⅳ级 PVH-IVH、慢性缺氧、顶枕部脑实质出血 预后差，幸存者常留有神经系统后遗症。
【预防】
1．做好孕妇保健工作，避免早产；提高 产科技术，减少新生儿窒息和产伤；对 患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。
2．提高医护质量，避免各种可能导致医 源性颅内出血的因素发生。
谢谢！
软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质（germinal matrix， GM） 。该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内 皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致 毛细血管破裂引起室管膜下出血；出血向内可穿破室管膜进入脑 室内引起脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。GM层 血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧十分敏感，易引 起血管壁破坏出血。此处小静脉系统呈“U”字形走向汇于Galen静 脉，由于这种特殊走向，易发生血流动力学的变化而致出血及出 血性脑梗死。胎龄32周以后GM层逐步退化形成神经胶质细胞，构 成生后脑白质的基础。
新生儿缺氧缺血性脑病的临床特点分析
新生儿缺氧缺血性脑病的临床特点分析作者：朱小冰来源：《医学与法学·综合版》2013年第01期【摘要】目的：研究分析新生儿缺氧缺血性脑病的临床特点，提高对该种疾病的认识。
方法：研究对象为我院2010年4月至2012年6月期间来我院儿科就诊的新生儿缺氧缺血性脑病患儿258例。
结果：新生儿缺氧缺血性脑病患儿通常为足月并且体重正常者为主，多数患儿都存在围产期窒息现象并且伴有各种围产期高位因素，半数患儿存在宫内窘迫表现，临床通常表现为抽搐、激惹及兴奋等神经系统症状，头颅CT或B超检查显示结果为缺氧脑水肿，颅内出血以蛛网膜下腔出血为主，多数患儿经过治疗后痊愈。
结论：足月儿存在窒息、围产期高危因素和宫内窘迫的患者，通常需要高度警惕缺氧缺血性脑病的发生，应该通过临床和头颅CT 或B超检查加以诊断。
【关键词】新生儿缺氧缺血性脑病临床分析新生儿缺氧缺血性脑病（HIE），成为新生儿围产期相对常见且十分严重的疾病之一，新生儿窒息后产生的严重并发症，其特点是病情危重，发病速度快且病死率较高【1】，还会对患儿产生永久性的脑神经功能损伤。
欧美发达国家的发病率仅为0.02-0.04%，我国的发病率因地域不同高达3-10%不等，严重制约了我国人口素质【2】。
如何有效预防和早期干预，成为降低新生儿伤残发生率的重要研究课题。
1资料与方法1.1一般资料研究对象为2010年4月至2012年6月期间来我院儿科就诊的新生儿缺氧缺血性脑病患儿258例，其中男性患儿130例，女性患儿128例，全部患儿均通过临床及头颅CT或者B超检查，诊断标准符合新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断及临床分类标准。
所选患儿中胎龄小于37周的38例，37-41周的200例，大于42周的20例，患儿体重在2500kg-3999kg的240例，体重大于4000kg的患儿18例，患儿体重正常者过半占患儿总数的86.7%，巨大儿和体重过低的患儿相对较少。
根据Apgar评分【3】258例患者中245例存在围产期窒息的情况，在出生后1minApgar评分小于7分的患儿245例，大于7分的患儿12例，患儿在出生后存在窒息的现象例数较多，在窒息患儿中Apgar评分小于3分的患儿122例，评分在4-7分之间的患儿123例，轻度和重度窒息者的人数相接近。
生儿缺氧缺血性脑病(中医)
头颅B超
左矢状切面显示 脑实质弥漫性回 声增强，侧脑室 消失
脑水肿
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头颅B超
冠状切面:脑实质 回声明显增强，侧 脑室变窄几近消失
脑水肿
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头颅B超
图1 生后24h
脑水肿
图2 生后7d
图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室
显示不清→脑水肿
图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰
参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。
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分型论治
2.脾肾阳虚，虚极生风 证候 生后嗜睡，反应差，甚至昏迷，不乳，
2、预后：轻度预后好，中度可能有后遗症， 重度病情重，病死率高，是导致儿童神经 系统伤残的常见原因之一，故预后差。
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3
概述
（三）命名：
中医古代医籍中无本病病名，根据其临 床表现可归属于胎惊、胎痫、惊风、 囟填、昏迷等病证范畴。
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病因病机
1、脏腑功能失调：先天禀赋不足，气血虚弱，加 之产时冒寒、难产——肺气闭郁，初生不啼。这 些产前及产时诸因素导致脏腑功能失调：
2．中度 生后24～72h症状最明显，意识淡漠， 嗜睡，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥 抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，出现惊厥， 可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊 厥活动，1～2周后可逐渐恢复，但意识模糊进 入浅昏迷并持续5天以上者预后不良。
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临床表现
3．重度 生后即昏睡或昏迷，惊厥频发，深浅 反射及原始反射均消失，肌张力低下，瞳孔固 定无反应，心动过缓、低血压、呼吸不规则或 暂停，常呈去大脑状态，脑电图呈爆发抑制波 形，死亡率高，幸存者大多留有NS后遗症。
--新生儿缺氧缺血性脑病影像学表现
➢颅内出血：主要因创伤所致 ➢脑梗死：扇形低密度区
MRI
➢T1WI显示皮质深层呈脑回样或线状高信号， 主要位于基底脑沟区
➢丘脑基底节损伤：生后早期，T1WI示基底节、 丘脑、脑干呈弥漫性高信号，T2WI可正常； 7-10天，T1WI呈高信号，T2WI示局灶性低信 号区；17天左右，T2WI呈高信号
病理：矢状窦旁区脑损伤主要因足月新生儿部 分性、长时间窒息所致，脑血管分水岭区缺血， 主要发生在矢状窦区皮质及皮质下白质，呈双 侧对称或不对称，发生皮质层状坏死、液化坏 死和囊变，基底节/丘脑大理石纹状改变，主要 见于足月新生儿缺氧缺血性脑病，早产儿发病 率不足5%
CT ➢早期：可呈阴性 ➢发病后3-7天，显示大脑镰旁脑皮质密度减 低，常呈对称性，皮髓质界线模糊不清，多 见于顶枕叶，病变邻近脑室脑沟变窄
二、足月新生儿缺氧缺血性脑病
发病机制 ➢缺氧引起能量代谢障碍，血氧含量减低，导 致脑血管自动调节障碍和血压下降，致脑血 流量降低，引起脑损伤
➢缺血再灌注损伤使神经细胞膜发生瀑布式的 生化改变，导致神经元死亡
➢神经元是缺氧缺血性脑病主要累及目标；既 有神经元的急性水肿、坏死，又存在神经元 迟发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ死亡－细胞凋亡
➢胼胝体萎缩轻度者仅限于后1/3，重度可造 成广泛性萎缩
➢严重的PVL伴皮质萎缩
➢MRI检查因发育不成熟的脑含水量多，常规 SE序列判断脑梗死有一定困难。DWI对判断 有非常价值
正常新生儿，4天
早 产 儿 ， 8 天
生后22h，阵发性尖 叫14h间断抽搐5h， 精神弱，易激惹，
四肢肌张力增高
人卫第九版儿科学 新生儿缺氧缺血性脑病
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脑血流改变
缺氧缺血加重→脑血流重新分 布 缺氧缺血为部分性
或慢性
大脑半球血流↓
代谢最旺盛部位 血流↑
大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损
基底神经节、丘脑、 脑干、小脑血流↑
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目录
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第六章
新生儿与新生儿 疾病
作者 : 刘伟、常立文
单位 : 华中科技大学
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第五节
新生儿缺氧缺血性脑病
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重点难 点
掌握 新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度及诊断标
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选择性易损区（selective vulnerability）
脑组织内在特性不同而具有对损害特有
的高危性
足月儿
儿 早产
大脑矢状旁区 脑组织
脑室周围的白 质区
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脑血管自主调节功 能障缺碍氧、高碳酸血症
病因
缺氧 是核心 围生期窒息 是最主要的病
因 其他 出生后肺部疾患
心脏病变 大量失血或重度贫 血
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小儿常见并发症
常见疾病并发症一、新生儿疾病：1、新生儿高胆红素血症：胆红素脑病（核黄疸）。
2、新生儿缺氧缺血性脑病：颅内压升高、呼吸衰竭。
3、新生儿窒息：惊厥、高胆红素血症。
4、新生儿颅内出血：颅内压增高。
5、新生儿败血症：化脑、感染性休克、DIC。
6、新生儿坏死性小肠结肠炎：窒息、肠穿孔。
7、新生儿寒冷损伤综合征：肺出血、DIC二、儿科疾病1、小儿营养不良：营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。
2、婴幼儿腹泻：脱水、酸碱平衡紊乱、电解质失调（急性）；营养不良、菌群失调（迁延性、慢性）3、肺炎：心力衰竭、胸腔积液、脓胸、脓血胸、肺大泡、肺不张、支气管扩张等。
4、支气管哮喘：心律紊乱和休克、呼吸衰竭、胸廓畸形、哮喘猝死、气胸等。
5、病毒性心肌炎：心力衰竭、心律失常、心源性休克。
6、心力衰竭：药物毒副作用与长期应用洋地黄类药物有关。
7、急性肾小球肾炎：高血压脑病、肾功能衰竭、严重循环充血。
8、肾病综合征：血栓栓塞、药物副作用、电解质紊乱等。
9、特发性血小板减少性紫癜（ITP）：内脏出血。
10、过敏性紫癜：消化道出血、紫癜性肾炎。
11、中枢神经系统感染性疾病：颅内压增高、惊厥、脑疝。
12、癫痫发作及癫痫：脑水肿、酸中毒、呼吸衰竭、循环衰竭。
13、儿童糖尿病：低血糖、酮症酸中毒。
14、皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）：心脏受损15、传染性单核细胞增多症：心包炎等。
16、急性白血病：药物副作用如骨髓抑制、胃肠道反应等。
17、急性CO中毒：中毒性脑病18、上感（疱疹性咽峡炎、咽结合膜热）：鼻窦炎、中耳炎、喉炎、咽后壁脓肿、支气管炎、肺炎等，其中肺炎是婴幼儿时期最严重的并发症，年长儿患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热。
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新生儿缺氧缺血性脑病HIE
现神经系统受损症状。
临床上根据病情、病程及预后等分为轻、中、重三度
预后不良危险因素：
①重度窒息经抢救20分钟以上出现自主呼吸；
②重度HIE；
③出现脑干症状；
④频繁惊厥发作，不易控制；
⑤1周后神经症状仍未消失；
⑥2周后EEG仍中度以上异常；
⑦头颅B超有Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血或脑实质大面积梗死或缺血区，基底节有明显病变，28天左右复查有脑软化灶、脑萎缩、脑室扩大、基底节病变或脑室周围白质软化；
⑧生后12～14天NBNA评分＜35；
⑨血清或脑脊液酶活性明显升高；
⑩同时合并胎粪吸入综合征、缺氧缺血性心肌损害和急性肾衰等多脏器功能受损者，症状持续48小时以上仍不能恢复正常。
新生儿颅内出血intracranial hemorrhage of the newborn。