距骨解剖

外踝前动脉
腓动脉穿支 跗外侧动脉 腓动脉跟骨支
距骨头部和体部骨折的治疗
John S.Early
Foot Ankle Clin N Am9(2004)709-722
距骨头骨折
• 不足10%距骨骨折，多有其他Fx • 机制：足的背伸和内翻
• 距舟关节面——经舟骨传导的轴向负荷。足内
距骨颈骨折
Paul J.Juliano,Michael Dabbah,Thomas G.Harris
Foot Ankle Clin N Am9(2004)723-736
Talus
• 玩骰子 • 罗马士兵/马的蹄跟 taxillus • 希腊人/羊的第二椎体 astragalus
• 1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人， 距骨切除。
• 闭合治疗——无移位HawkinsI型骨折。 石膏固定中立到跖屈位——僵直或 equinus挛缩——经皮内固定↑↑。
复位技术
• 跟骨穿针 • 纵向牵引 • 跖屈/后上推跟骨/内外挤压
固定技术
• 闭合复位，经皮技术，胫后肌腱-足旋后，腓骨短肌-足 外移。钻克氏针——患足旋前+内移
• 后外克氏针，跖屈距舟关节，克氏针出皮，三孔平行 导向器，从前向后钻针，临时固定。
• III型：所有的三个骨内 血供来源都被破坏。
Foot Ankle Int17(12)748-750
• Inokuchi等：215例距骨颈骨折 • 检查骨折线的下方，发现61例沿至滑车
前内侧的骨折：28例距骨颈骨折/33例距 骨体骨折。
• HawkinsI型——损伤程度/医生喜好
• II、III、IV型——ORIF
– 距骨体受累小于25%（A或B型），耐受下负重 – 受累超过25%（C或D型），保护负重超过6个月 – 保护负重对防止塌陷的作用还不清楚
五组血供
• 跗骨窦 • 跗骨管 • 距骨颈 • 内侧体部 • 后侧结节
跟骨支
跗内侧动脉
跖内侧动脉
跖外侧动脉
内踝前动脉 胫后动脉 内踝支
五组血供
• 跗骨窦 • 跗骨管 • 距骨颈 • 内侧体部 • 后侧结节
阳性说明没有骨坏死。Hawkins征阴性并不能确定骨坏死，灵敏 度大于特异度 • 距骨骨坏死MontX片分级
– I期X片正常 – II期有囊性变或骨硬化病变，距骨外形正常，没有软骨下骨折 – III期时有新月征或软骨下塌陷 – IV期有关节炎改变。 – “塌陷前疾病”（I期和II期）或“塌陷后疾病”（和IV期）
距骨颈骨折不愈合
• 极为少见 • Lorentzen：4%（5/123） • 1年仍无愈合，松质皮质骨植骨。
Fractures of the talus:experience of two Level One trauma centers
Elgafy J,Ebraheim NA,Tile M,Stephen D.Foot Ank Int 2000;21:1023-1029
• 螺旋桨飞机——距骨骨折发生最多。
• 1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位， 飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距 骨”。
• 安全气囊——交通事故距骨颈骨折增加。
距骨颈骨折机制
• 轴向压缩暴力和背伸外力 • Peterson：踝关节中立位，由指向距骨远
端足跖侧面的轴向负荷造成的。 • Hawkins和Canale：距骨颈骨折与严重的
旋转有关。
距骨颈骨折检查
• 踝关节正侧位片，踝穴位片，足改良正 位片 （Canale位片）
• Canale和Kelly在1978年描述的。
• Canale位片：足旋前15度，X线束与地面成75度。 真正的距骨颈正位片。
1970年Hawkins分型
（距骨颈部和体部血供的破坏）
JBJS Am1970;52:991-1002
• 对于是否急诊固定是有争论的。
移位或粉碎距骨颈骨折
• 单/双切口切开复位 • 双切口——改善显露和复位——保护三角韧带
距骨体剩余血供 • 前内侧入路（内踝至舟骨，胫前肌腱和胫后肌
腱间隙）进入 • 距骨体或距骨顶骨折——内踝截骨 • 固定——从后向前透视引导下空心钉固定 • 全螺纹螺钉——维持内侧柱长度/不加压 • Chateau：迷你骨折接骨板——放在粉碎一侧—
• 创伤后病例
– 轻微症状或无症状 – 塌陷明显时：踝关节或后足effusion和疼痛，滑膜炎、
机械问题，内外翻畸形
X片
• 密度增高和硬化：破骨细胞活性的丧失和周围废用性骨量减少 • 晚期病例：囊性变和关节面塌陷 • 新月征——由局部软骨下骨塌陷造成的弧形透亮线——在股骨近
端和肱骨近端都有报道但在距骨相对少见。 • Hawkins征：正位片或踝穴位片上有软骨下骨量减少。Hawkins征
要。
位和完全外翻位拍片。关节和骨 块稳定。 – 常规免负重制动4周。在4到6周
• 手术入路/固定
– 内侧入路，内侧部分骨折，充分 剥离关节囊，直视下固定
后开始轻柔免负重距下关节活动， 然后逐渐恢复负重
– 骨折线上背侧纵切口。避免剥离 距骨颈一侧关节囊。沿舟骨背侧
显露关节面。用外固定架牵开关
节。从内外侧皮质经皮固定
尽早复位/曲膝放松腓肠肌 CT除外骨软骨病变
AVN少见/胫距对合——保留部分血供
合并症
• 创伤后关节炎
• 高能量损伤关节面 • 长期制动——关节纤维化/关节面软骨失营养 • AVN本身与骨性关节炎的退行性变有关
• 早期应当保守治疗
• 保护性负重支具（CAM助行器或支具）， • 使用非甾体抗炎药。
• 治疗失败——确定痛因——透视下注射。通常 踝关节和距下关节都会受累；单个关节的融合 会使另一个关节受到无法忍受的疼痛性应力。。
• 跗骨窦动脉——与跗 骨管动脉吻合
距骨体血供
• 一级动脉供应
– 跗骨管动脉及其吻合支 – 距骨颈骨折时受损
• 二级动脉供应
– 跗骨窦动脉和胫后动脉三角支 – 跗骨窦动脉7%缺如，三角支14%缺如（移位
轻微的距骨颈骨折后AVN的原因） – 距下关节、胫距关节脱位时受损
非创伤性距骨骨坏死
• 皮质激素应用 • 酗酒 • 免疫系统疾病
• I型骨折无移位，距下关 节无脱位或半脱位。
• II型骨折有移位，距下关 节半脱位或脱位，距骨 体仍位于踝穴内。
• III型骨折时距骨体完全 脱出踝穴。
• 1978年，Canale和Kelly IV型，距舟关节脱位或 半脱位。
• I型：从距骨颈背侧和外 侧来源的骨内血供被破 坏。
• II型：距下关节半脱位或 脱位会破坏骨内血供的 两个来源——来自距骨 颈背侧和来自跗骨管血 管环的。
MRI
• 灵敏度，解剖细节，能确定距骨体受累程度 • T1像低信号，活性adipocyte在T1像上能产生高信号。
缺血会造成adipocyte死亡，因此在T1像上是低信号 • T2像上有变异，根据缺血部位的成分（血液，骨质，
液体，纤维组织）而不同 • Thordarson：骨坏死3到6周后MRI才能发现 • Thorfarson距骨骨坏死MRI分型（指导术后负重）
– 外侧突骨折 – 后内侧结节 – 后外侧结节
距骨外侧突骨折
• “滑雪板骨折” • 损伤机制：足位于背伸和内翻位上。距
跟后关节面的旋转使外侧突暴露。轴向 压缩可以使外侧突在腓骨和跟骨间受到 不均衡的负荷。骨折块常常含有距跟韧 带和距腓前韧带的止点
距骨颈骨折畸形愈合
• 拍侧位片和Canale片证实解剖复位 • 内翻畸形常见。 • Daniels和Smith：内翻畸形与足位置的改变以
及距下关节活动之间有着直接的关系。 • 内翻畸形会造成足外侧负重过度，而使距下关
节受到张力而出现痛性步态。 • 背侧位畸形愈合少见，会造成背伸受限。行距
骨背侧骨突切除以增加活动度。
• 文献甚少 • 2003，Vallier：38例患者，手术修复距骨
体。随访26人中，10人（38%）AVN。 其中6人同时有距骨颈骨折。
距骨非创伤性骨坏死
• 比膝关节和髋关节少见 • 1998，Delanois：大型三级骨科中心，22
年，1056例骨坏死，37例（2%）距骨非 创伤性骨坏死 • 其中50%患者有其他大关节的骨坏死
翻——部分关节面暴露+轴向负荷——剪切骨 折
• 中关节面上——跟骨载距突传导的压缩负荷—
—距骨头跖侧损伤 • 伴发损伤
– 距下关节不稳定或脱位 – 外侧柱损伤（骰骨骨折）
载距突造成的距骨头中关节面的 挤压损伤
• 距下关节的活动度
– 关节活动受限——恢复距骨头跖侧面的轮廓 – 没有关节活动受限——去除关节的游离骨块
• 复位后不需内固定 • 短腿石膏固定3到4周，免负
重
• 内侧距下关节脱位（85%）
• 跟骨向内移位，距骨头突出 于背外侧。舟骨位于距骨头 颈的内侧/背侧
• 篮球运动员落地踩人脚，患 足跖屈旋后，被动内翻
• 10%——切开复位。距舟关节 囊和伸趾短肌（EDB）
• 复位后稳定，无需内固定
• 短腿石膏固定3到4周
– 压缩或粉碎的距骨头能依照舟骨 轮廓塑形。用内侧外固定架保持 距舟关节中立位
– 术后免负重10到12天。内侧固定 架保留6到8周。4到6周可以开始 活动度练习
距骨体骨折
• 定义：含有距骨外侧结节水平或后侧骨 折线的所有损伤
• 中央骨折 （累及胫距关节距骨顶的体部 骨折）
• 周边骨折（累及距下关节后侧关节面）
– 系统性红斑狼疮 – Scleroderma – 糖尿病 – 多发性硬化症
• 高尿酸血症 • 肾移植术 • Pancreatitis • 医源性距骨骨坏死
– Arthrosis – 三关节融合术后
临床表现