银川市城镇职工基本医疗保险待遇支付政策及经办流程
银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定-
银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定（２０００年６月９日银川市人民政府第１８次常务会议通过）第一章总则第一条为稳步推进银川市职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔９８〕４４号）、《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发〔９９〕９０号），结合我市实际，制定本规定。
第二条职工基本医疗保险实行属地管理。
银川市城区、新城区、郊区内的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员都要参加银川市城镇职工基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加，待条件具备时逐步纳入基本医疗保险。
第三条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险社会统筹范围，其医疗待遇不变，医疗保险费用的筹集仍按原渠道解决。
单位支付确有困难的，由同级财政审核同意后帮助解决。
第四条市劳动保障行政部门具体负责基本医疗保险的组织实施。
市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）具体经办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章基本医疗保险费征缴第五条参加银川市基本医疗保险的用人单位，应按自治区人劳厅《关于转发〈社会保险登记管理暂行办法〉和〈社会保险费申报缴纳管理暂行办法〉的通知》（宁人劳（险）字〔９９〕１２３号）规定，向市医保基金中心申请办理基本医疗保险登记手续。
企业职工医保知识讲解
意外伤害住院费用的报销：
1.住院费用由参保人员自行垫付，出院后由个人或单位提供 相关资料到医保中心报销
2.报销时需要提供的资料 （1）个人申请书（要注明受伤的时间地点原因等） （2）单位或社区的调查报告 （3）住院病例复印件 （4）住院费用明细清单 （5）住院发票 （6）出院证 （7）本人和代领人身份证原件、复印件
异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所 发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，并符合 宁夏回族自治区基本医疗保险“三项目录”的范围。 否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
报销额度测算方法
按照银政办发[2009]276号和278号文件精神，将异地居 住退休人员及公务员在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入 基本医疗保险保障范围，统筹基金最高支付到全市上年度同 类人员门诊大病的平均额度。为确定2009医保年度异地居住 退休人员及公务员门诊大病报销额度
1050元（含1050元）以下的 1050元－5200元（含5200元） 5200元－10300元（含10300元） 10300元以上
75％ 65％ 55％ 45％
７、三项目录
（１）、国家基本医疗保险药品目录 （２）、诊疗目录 （３）、服务设施目录
１、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录 （２００５版）
—处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符， 否则基金不予支付
—基金不支付使用《药品目录》以外的药品所发生的费用
２+３、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施 范围及医用耗材支付标准目录（简称《两个目录》）
• （１）按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项 目、生育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个 部分
异地居住退休人员门诊大病
医保
城镇职工、城镇从业人员、城镇居民医疗保险办理（以银川市为例）1、政策依据：基本医疗保险是由国家通过立法等手段强制推行的一种新型医疗保险制度。
2、要求：城镇所有用人单位和职工必须参加。
城镇职工医疗保险办理1、办理依据：（1）《关于城镇从业人员缴费参见基本医疗保险有关问题的意见》的通知（宁政办发[2003]51号）（2）《银川市城镇从业人员个人缴费参加医疗保险试行办法》的通知（银政发[2003]189号）（3）《银川市城镇从业人员个人缴费参加医疗保险试行办法补充规定》的通知（银政发[2007]71号）（4）《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题的意见》的通知（宁政办发[2010]71号）（5）《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险制度有关问题的批复》（宁人社发[2010]255号）2、事项办理参保范围：城镇职工：银川市辖区内所有用人单位及其在职职工、退休人员（以下简称单位职工）都应参加银川市城镇职工基本医疗保险。
参保登记：单位在职职工由用人单位统一向银川市医疗保险事务管理中心申请办理参保登记手续。
办理程序：城镇职工由用人单位统一办理，无需个人自办。
流程：用人单位提交职工申请→医保中心受理→审核→办理→按时缴费→医保中心向职工发放医保（IC）卡→享受需要提交的材料：由单位统一办理，个人信息单位采集，无需自己向医保中心提交。
缴费额度：（单位6%+个人2%，从工资里扣）单位在职职工缴费：用人单位按上年度在岗职工月平均工资总额6%缴纳，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。
最大支付限额：基本医疗保险最高支付限额为4万元，大额医疗补助的最高额度为15万。
解析：也就是说，一旦你得了大病，超出费用个人无法负担，医保能给你报的最多也就是20万，上面两项加起来。
支付比例：缴费年限：职工到达法定退休年龄时，男累计30年，女累计25年，不够年限的必须补缴纳。
医保卡使用：职工使用医保（IC）卡，可在本市任意一家医保定点医院就医或定点零售药店购药，并用IC卡上的个人医疗账户资金支付符合基本医疗保险规定的门诊、药店医药费用和住院个人自付的医疗费用。
银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容
银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容一、城镇职工基本医疗保险门诊大病原定的门诊特病种名称统一定为门诊大病。
门诊大病起付额统一调整为500元，统筹基金支付比例统一调整为70%。
将异地居住的退休人员（不含参加公务员医疗补助的退休人员）在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，统筹基金按前款规定最高支付到全市上年度同类门诊大病的平均额度。
二、城镇职工基本医疗保险住院待遇（一）、住院起付标准:社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）100元；二级医院300元；三级医院700元。
急诊急救在非定点医疗机构及转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医的，住院起付标准为700元。
（二）、参保职工符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的费用，医疗保险甲类药品及中药饮片统筹基金支付比例为社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）90%、；二级医院85%、三级医院80%.乙类药品、民族药及诊疗项目费用统筹基金支付比例为：社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）85%、二级医院75%、三级医院65%。
（三）、参保职工住院使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例为：项目价格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,项目价格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,项目价格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,项目价格在10300无以上的，支付45%.（四）、参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构就医、转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医，符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的部分，统筹基金支付70%(五)、在一个医保年度内，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为4万元。
三、城镇职工大额医疗费用补助在一个医保年度内，大额医疗费用补助最高额度统一调整为15万元。
四、其他城镇职工基本医疗保险待遇结算年度统一调整为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
银川市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法-
银川市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 银川市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法（２０００年６月９日银川市人民政府第１８次常务会议通过）为加强银川市城镇职工基本医疗保险基金管理，规范银川市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）与定点医疗机构、定点零售药店之间的基本医疗保险费用结算办法，根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔１９９９〕２３号）和《银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（银政发〔２０００〕１１０号），制定本办法。
一、基本医疗保险费用的结算原则是：以收定支，收支平衡，略有结余。
结算方式是：总量控制，服务单元指标考核，预算定额结算。
二、职工门诊医疗费用或药店药品费用由职工个人医疗帐户资金支付。
个人医疗帐户不够支付的医疗费用、药品费用和职工个人须自付的医疗费用，由职工向定点医疗机构或定点零售药店现金交费。
三、职工个人医疗帐户已支付的门诊医疗费用和药店药品费用，由定点医疗机构或定点零售药店记帐，市医保基金中心审核后按日结算。
四、职工住院个人应自付的住院起付额和其他应自付的住院医疗费用，由职工向定点医疗机构现金交费或用个人医疗帐户资金支付。
五、社会统筹医疗保险基金应支付的住院医疗费用，由定点医疗机构记帐，按月向市医保基金中心申报。
市医保基金中心审核后，按照预算定额和考核办法按月结算支付。
六、市医保基金中心以各定点医疗机构前三年（９７、９８、９９年）出院患者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基本，扣除基本医疗保险不予支付的医疗费用及其他不合理费用，综合考虑基本医疗保险服务量和物价指数等因素，浮动一定比例，合理确定医疗保险实施后第一年度不同级别和类别的定点医疗机构住院医疗费用预算定额。
城镇职工医疗保险操作说明
城镇职工医疗保险操作说明一、参保登记1.城镇职工应在就业后及时办理参保登记手续。
可以通过单位帮助办理，也可以通过自助服务平台或社会保险经办机构的网站办理。
二、缴费1.参保人员需要按照规定的缴费标准，缴纳城镇职工医疗保险费用。
费用由单位和个人共同缴纳，单位按比例扣除个人薪酬，个人按比例自行缴纳。
缴费方式可选择每月或每年一次缴纳。
三、就医3.可选择医保刷卡报销或先自行垫付费用后再申请报销。
报销时，需填写医疗费用报销申请表，并准备好相关费用发票等材料。
四、报销1.报销申请表需填写真实有效的信息，包括个人基本信息、就医信息、费用明细等。
2.填写完报销申请表后，还需要提供相关材料，如医疗费用发票、处方单、诊断证明等。
材料需按照规定的要求进行整理和分类。
3.将填写完整的报销申请表和相关材料提交给社会保险经办机构。
经办机构将对申请材料进行审核，并根据审核结果进行报销。
五、维护1.城镇职工医疗保险卡需妥善保管，避免遗失。
如遗失，应尽快向社会保险经办机构办理挂失补办手续。
2.变更个人信息时，如户口迁移、姓名、性别、单位等，需及时向所在社会保险经办机构提供相关证明材料，办理个人信息变更手续。
六、特殊待遇1.城镇职工医疗保险还包括一些特殊待遇，如大病保险、门诊补偿、生育保险等。
特殊待遇有不同的申请条件和办理程序，参保人员可根据自己的实际情况进行申请。
总结：城镇职工医疗保险是一项重要的社会保障制度，参保人员需及时了解和运用该制度。
参保登记、缴费、就医、报销、维护和特殊待遇是城镇职工医疗保险的核心操作环节，参保人员应按照规定的程序和要求进行操作，以保证享受到医疗保障的权益。
关于关于银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行
关于关于银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为了保障城镇居民基本医疗需求，进一步建立健全多层次医疗保障体系，全面实施城镇居民基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(宁政发[2007]133号)和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(银政发[2007]91号)，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。
第三条市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和管理。
市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。
县(市)区街道办事处或者乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)按照本办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。
市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好居民医保的相关工作。
第四条全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。
第五条居民医保实行属地管理，统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。
第六条按照财政补助分级承担机制，居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。
第七条居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。
第二章参保对象和参保条件第八条具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民，包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民，出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)，城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民，可以参加城镇居民医疗保险。
城镇职工医疗保险的使用流程
城镇职工医疗保险的使用流程1. 申请参保参加城镇职工医疗保险是城镇职工的权利。
申请参保的流程如下：•在所在单位的人事部门领取相应的申请表格；•填写个人基本信息，包括姓名、身份证号码、单位名称等；•提供相关证明材料，如身份证、户口本、就业证明等；•将填写完整的申请表格和证明材料交给人事部门；•人事部门会核实材料，然后将申请表格上报给社保部门。
2. 缴纳个人和单位社保费城镇职工医疗保险的费用由个人和单位共同承担。
具体缴费流程如下：•在每月的工资发放时，单位会从工资中扣除个人社保费；•单位也需要按照政府规定的比例缴纳相应的单位社保费；•缴费的金额和比例根据当地政府的规定而定；•缴费金额会由单位统一收集，并按期上交给社保部门。
3. 就医挂号当需要看病就医时，需要先进行挂号登记。
挂号的流程如下：•前往医院或诊所，携带有效身份证件和医保卡等相关证明材料；•在挂号窗口进行挂号登记，提供个人基本信息；•医院会根据患者的病情对挂号进行分诊；•分诊结果后，医院会给予患者诊疗时间及相关信息。
4. 就医支付在城镇职工医疗保险范围内就医时，可以使用医保卡进行支付。
具体流程如下：•就医后，到医院或诊所的收费窗口办理结算；•提供医保卡和有效身份证件等相关信息；•医保系统会根据患者的医疗记录和政策规定，自动结算医疗费用；•患者只需支付个人负担部分的费用，即自付金额。
5. 报销申请在完成就医支付后，个人可以向社保部门进行费用报销。
报销的流程如下：•将医疗费用的发票、收据等报销凭证收集整理，并填写报销申请表格；•前往社保部门，提交完整的报销申请材料；•社保部门会核实申请材料，并进行费用结算；•审核通过后，个人的报销款项会通过银行转账或其他方式返还给个人。
6. 维护医保卡和信息个人需要定期维护自己的医保卡和相关信息。
具体流程如下：•定期到社保卡服务中心或指定的银行网点进行医保卡的维护；•维护包括卡片激活、更新、补办等操作；•定期核对个人的医保信息是否准确无误；•若个人信息发生变更，需要及时通知社保部门进行变更登记。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
银川市社会保险事业管理局 马 丽 2018 年 3 月
城镇职工基本医疗保险
基本医疗保险是由国家通过立法等手段强制推行的一种新 型医疗保险制度，城镇所有用人单位和职工必须参加。
城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险共同组成 了基本医疗保险的整体框架，他们所针对的人群不同，适用的 政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，待遇支付政策有区 别。
4、就医结算：
参保人员在选定的协议医疗机构就医实行即时结算。
5、医院变更：
参保人员可在每年的6月1日至6月30日或12月1日至 31日变更协议医疗机构，并于当年7月1日或次年1月 1日生效。未重新签约的，仍维持原签约机构。
6、费用控制：
严格控制次均费用，二级医院控制在80元以内；一级 医院控制在60元以内；社区卫生服务站控制在30元以 内。
（5）门诊大病最高支付限额的计算方法：
参保人员患一种门诊大病的按照该病种年度最高支付 限额报销，患两种以上门诊大病的，按照最高支付限额由 高到底排序，第二个病种年度限额降低20%，第三个、第 四个、第五个依次降低10个百分点。即第一种门诊大病 支付限额+第二种大病限额*80%+第三种大病限额*70%…
2）每年第二、四季度，可重新变更门诊大病的签约医院
3）一个医保年度内（当年1月1日到12月31日）符合规定的门诊费 用，500元以上的部分报销75%。
4）职工因门诊大病使用的药品和进行的检查治疗须在门诊大病目录 范围内，并对症于所审批的病种，严格按照“因病施治、合理检 查、合理用药”的原则对症医疗。
第一部分、医疗保险的几个特定概念 第二部分、待遇支付/费用报销
第一部分 医疗保险的几个特定概念
（一）医保年度：
医保待遇年度：自然年度，即每年1月1日至12月31日。
（二）医疗保险基金：
是按照国家有关规定向用人单位或个人征缴的用于医疗保险 的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个 人医疗帐户资金两部分。
大额医疗费用补助是建立在基本医疗保险基金基础上用于 解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用
1、缴费标准：每人每年缴费156元
2、报销比例：大额医疗补助报销90%（基本统筹支付5万以上)
3、最高限额：大额医疗补助最高额度是35万
4、超大额：在一个医保年度内，医疗保险基金累计支付40万 以上的住院医疗费用，符合医保三项目录范围内的费用报 销70%，上不封顶。
如：骨化三醇注射剂——限肾透析并有低钙血症患者 香菇多糖注射剂——限恶性肿瘤辅助治疗 贝伐珠单抗——限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小 细胞肺癌（谈判药1998元*75%）
紫杉醇（白蛋白结合型）——限联合化疗失败的转移性或辅助化 疗后复发的乳腺癌患者（差异支付65%）
胸腺法新——限工伤保险
银杏叶口服制剂——△限住院治疗使用时统筹支付，门诊治疗使用时用
——国家确定的36种谈判药品和自治区调增的4种药品实行差别化医 保支付政策，其中36种国家谈判药品住院和门诊大病支付比例统 一为75%，城乡居民基本医疗保险支付比例统一为65%；自治区调 增4种药品在国家谈判药品支付比例基础上再降低10%。
——《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使 用范围使用的，基金不予支付
区内的所有定点零售药店及74家异地联网结算医院均可刷卡 购药。办理了区外异地居住手续的参保人员的个人账户资金划拨 至社保卡金融账户，用于支付普通门诊费用。
（二）门诊统筹
门诊统筹基金用于支付参保人员在二级以下（含二级）协议 医疗机构门诊就诊时发生的符合基本医保范围的门诊医疗费和门 诊规定病种手术（浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、裔装胬肉 切除术、睑内翻矫正术、外耳道良性肿物切除术、诊断性刮宫术、 宫颈息肉切除术、包皮环切术、肾输尿管结石体外碎石、妇科特 殊治疗、直肠肛门特殊治疗、宫颈环切术）的医疗费用。
（3）本目录执行Ａ、Ｂ、Ｃ类项目价格标准数据管理，各定点 医疗机构按相应的收费标准级别执行
（4）规定了使用一次性医用耗材类项目的最高支付比例
（5）定额支付项目
1) 基本医疗保险住院床位费按照15元/天的标准支付，符合急 诊急救和转诊转院的，按照16元/天的标准支付
2) 高压氧治疗：按45元/天的标准支付 3) 氧气吸入：最多4小时/日 4) 静脉输液：最多4组/日 5) 静脉输液(使用输液泵、微量泵)：最多72小时/住院
（三）门诊大病
是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较 高，经审批后由统筹基金给予补助的部分慢性疾病 1、本地职工门诊大病
2、异地职工门诊大病
1、本地职工门诊大病
（1）病种范围（30种）：
1、高血压及并发症
2、冠心病
3、糖尿病及并发症
4、恶性肿瘤放疗或药物治疗
5、器官移植术后抗排斥治疗 6、慢性病毒性肝炎
根据宁政发[2016]101号分别规定为300元、500元、 800元和1200元 。
——年度以内两次以上住院的，起付额降低20％
（四）基本医疗保险基金年度最高支付限额
是指一个医保年度内基本医疗保险基金支付的最 高额度。宁政发[2016]101号调整为50000元/年（含 门诊大病）。
（五）大额医疗费用补助
25、慢性肺源性心脏病
26、风湿性心脏病
27、股骨头坏死
28、重症肌无力
29、肺结核
30、血友病
（2）审批流程
参保人员持以下资料到二级以上定点医院医保办公室办理 审批手续：
1)填写《银川市参保人员门诊大病审批表》并由相关科室专家签署 审批意见；
2)医疗机构疾病诊断证明及相应的检查报告、近期住院病历复印件； 3)社会保障卡、身份证、两张近期彩色照片；
7、肝硬化
8、透析治疗
9、慢性肾脏病
10、类风湿性关节炎
11、精神病
12、小儿脑性瘫痪
13、儿童支气管哮喘
14、再生障碍性贫血
15、老年性痴呆
16、系统性红斑狼疮
17、苯丙酮尿症
18、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗
19、帕金森病
20、强直性脊柱炎
21、干燥综合征
22、慢性阻塞性肺疾病
23、癫痫
24、脑血管意外后遗症
3）电子备案信息经市社保局审核并将结果返回至医院医保办后，参 保人员即可在签约定点医院前端结算。
（8）几点注意事项：
（六）三项目录
——国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录
——国家基本医疗保险诊疗目录
——国家基本医疗保险服务设施目录
１、宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录（2０17版）
——2017版药目在《国家目录》的基础上，新增国家确定的36种谈判 药品及自治区调增的303种药品共2729种，包括西药（1372种） 中成药（1357种），其中仅限工伤保险基金支付的6种，仅限生 生育保险支付的4种
个人帐户：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊 医疗费用（包括门诊大病、门诊统筹的自付）、在定点零售药店 购药的费用及住院自付的费用。
统筹基金：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院 医疗费用、门诊大病以及门诊统筹的费用。
（三）起付标准
参保人员因病住院或者因为门诊大病就医，按 年度或次需要先自付起付标准，才能进入统筹基金 共付段。
7、门诊统筹不予支付的范围
（1）基本医疗保险支付范围以外的费用 （2）参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费 （3）应有门诊大病统筹基金支付的医疗费用 （4）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间
发生的医疗费用 （5）未在规定的协议医疗机构就诊的 （6）不符合医疗保险规定的其他费用
（七）两定机构
定义：是指经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保 险参保人员提供医疗服务的医疗机构或零售药店
定点医院：348家（含两县一市），按医院级别不同三级医院、 二级医院、一级医院、社区服务中心和社区卫生服务站五类
定点零售药店：银川市（含两县一市）885家
三级甲等定点医院：
银川市第一人民医院 自治区人民医院总院 自治区人民医院西夏分院 自治区人民医院眼科医院 宁夏医科大附属医院 宁夏医科大心脑血管医院 解放军第五医院
个人账户支付
２、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范 围及医用耗材支付标准目录（简称《两个目录》）
（1）按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生 育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分
（2）《两个目录》实行“准入”管理，共收录了自治区诊疗类 收费项目12026种（其中基本医保8569种），未列入本目 录的项目，基本医疗保险基金不予支付
2、冠心病 3000元
4、恶性肿瘤放疗或药物治疗 无 6、慢性病毒性肝炎 8000元 8、透析治疗 按照宁人社【2013】79号文件执行 10、类风湿性关节炎 5000元 12、小儿脑性瘫痪（限居民） 14、再生障碍性贫血 12000元 16、系统性红斑狼疮 6000元 18、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗 10000元 20、强直性脊柱炎 4000元 22、慢性阻塞性肺疾病 3000元 24、脑血管意外后遗症 4000元 26、风湿性心脏病 5000元 28、重症肌无力 8000元 30、肺结核 2400-40000万
(4)门诊大病最高支付限额
2017年度银川市职工医保门诊大病单病种年度最高 支付限额
1、高血压及并发症 3500 元
3、糖尿病及并发症 3500元 5、植术后抗排斥治疗 无 7、肝硬化 10000元 9、慢性肾脏病 8000元 11、精神病 8000元 13、儿童支气管哮喘（限居民） 15、老年性痴呆 5000元 17、苯丙酮尿症 19、帕金森病 2000元 21、干燥综合征 3000元 23、癫痫 3000元 25、慢性肺源性心脏病 4000元 27、股骨头坏死 6000元 29、血友病 不限额