学生健康档案表
学生心理健康档案表
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
中小学学生体质健康档案表
中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。
通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。
□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。
□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
(完整版)学生健康档案表)
目Байду номын сангаас状况
□ 心脏病□高血压□癫痫
□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
学生健康档案记录表
学生信息
姓名
学号
性别
出生年月
籍贯地
监护人姓名 联系电话
学制（年）
入学时间
无 有，请说明：（在下表记录详细信息）
疾病名称
诊断机构
诊断日期
治疗结果
是否曾患/患有重大疾病
其他说明
无 有，请说明：（在下表记录详细信息）
疾病名称
诊断机构
诊断日期
治疗结果
是否曾患/患有慢性疾病
其他说明
健康记录 类别
检查时间
检查机构
报告编号
体检结果
入学前体检
0000-00-00 XXX 人民医院 XXXX0000
Hale Waihona Puke 正常体检结果异常记录 -
一年级体检
0000-00-00 XXX 人民医院 XXXX0000
XX 项目异常 XX 数据偏高，复查显示 XXXX
二年级体检
三年级体检
学生健康档案表-模板
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表模版
精品文档神农架林区中小学（幼儿园）学生体质健康档案表学校：建档日期：年月日
编号：
姓名性别民族
父亲姓名：
出生年月日：年月日
学联系方式：
身分证号码：
生年级班级母亲姓名：
基籍贯：省县（市区）联系方式：
本乡（镇）村（居委会）其它监护人：
资
组。
联系电话：通讯地址：
料家长是否与学生同住一处，请在“□” 内打√ :
身高：体重：血压：□是□否
肺活量：视力：左右：
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□ 重大疾病□ 重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
二、你的□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
学孩子现□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
生在或曾□贫血□ 白血病□ 血友病
健
有下列□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
康病症□结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病吗？□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
史
请在□其它 -- 请注明疾病名称
“□”内□手术史手术名称：
打√。
未
做选择
视为无□ 药物或食物过敏史
病史。
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：首次发生时间目前状况
□仍治疗中年月日
□己痊愈
□仍治疗中年月日
□己痊愈
家长（法定监护人）签字：班主任签字：.。
学生健康档案表
□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病
□ 脑炎 □ 糖尿病
□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□仍治疗中 年 月日
史 列病症 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病
吗？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、
请
己、庚）
在“□”内 □其它--请注明疾病名称
打√。未 □ 手术史 手术名称： 做选择
视为无
病史。 □ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
□己痊愈 □仍治疗中 年 月日 □己痊愈
家长（法定监护人）签字：
班主任签字：
学校：
学健康档案表
建档日期： 性别 民族
出生年月日： 年 月
日 身分证号码：
父亲姓名：
学 年级
班级
联系方式：
生籍贯：
省
县 母亲姓名：
基
（市区）
联系方式：
乡（镇） 村（居
本 委会）
其它监护人：
资 组。
联系电话：
料通讯地址：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
身高 ： 压： 肺活量： 右：
体重： 血 视力：左
□是 □否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
首次发生时间 目前状况
学 二、你 生 的孩子
健 现在或
学生入学健康档案表
学生入学健康档案表
学生家长：
您好!
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。
（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）
XXX中学。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□ 癫痫□ 脑炎□ 高血压
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
_______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 手术史
手术名称：__________________________
周陵中学学生健康档案表学源自生基本资
料
姓名
性别
父亲姓名
联系电话
班级
民族
母亲姓名
联系电话
出生年月
其他联系人
联系电话
家庭住址
是否住宿
是否留守
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □重大疾病
□重大伤害□特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾 病 类 别
发生时间
目前状况
______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 药物或食物过敏史_______________□过敏药物及食物名称_________________
□ 残障者请注明部位及级别：______________________
家长签字：班主任签字：