(完整版)小学生健康档案表
(完整版)学生健康档案表)
目Байду номын сангаас状况
□ 心脏病□高血压□癫痫
□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
国家学生体质健康标准登记卡(小学一～六年级样表).pdf
附表1
国家学生体质健康标准登记卡（小学一～四年级样表）
姓名性别民族
班号学号出生日期
一年级二年级三年级四年级
指标（项目）成绩得分等级指标（项目）成绩得分等级指标（项目）成绩得分等级指标（项目）成绩得分等级
身高标准体重身高标
准体重
身高标
准体重
身高标
准体重
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章年月日
附表2
国家学生体质健康标准登记卡（小学五～六年级样表）
姓名性别民族
班号学号出生日期
五年级六年级毕业成绩指标（项目）成绩得分等级指标（项目）成绩得分等级得分等级身高标准体重身高标准体重
肺活量体重指数肺活量体重指数
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章年月日。
居民健康档案(儿童)
个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
12、生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此填。
小学生健康档案表
学生健康档案表
填表日期：班主任：姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号
学出诞辰期身份证号
生
通信地点家庭电话基
本资料
父亲手机
母亲手机其余联系人□爷爷□奶奶手机
（选其一或多项选择）□外公□外婆手机
1、家长能否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
家2、当前居住：□家里
□祖父亲母亲
家
□外祖父亲母
亲家□其余亲朋家□其余：
庭3、能否独生儿女 : □是□否同胞人数：人，此中兄弟姐妹情
4、每日均匀睡眠时间：
况小时。
最短小时，最长小时
5、特别状况：
你此刻的身体状况请在“□”打“√”□一般□健康□重要疾病□重要损害□特别状况
血型：□ A 型□B 型□AB型□ O
型□特别血型
你此刻或曾疾病类型发生时间当前状况有以下疾病
□心脏病□肾病□糖尿病
学吗年月日
生□癫痫□脑炎□高血压
健
□贫血□白血病□血友病
康
年月日□仍治疗中史□精神疾病□甲亢□输血史
□已康复□结核病□胃溃疡□哮喘
年月日
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其余：请注明疾病名称
承诺
□无疾病
□仍治疗中手术史手术名称：年月日
□已康复家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食品名称：
残障者请注明部位：
自己承诺以上所填内容真切有效，若有虚假由此引起的全部，结果自负。
家长署名：
注：如状况有所更改，请更改后一周内通知班主任和学校。
学生健康档案表模板
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我 校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子 的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校， 以避免一些不 必要的意外发生，谢谢您的配合。
学生基本资料
宿 住 否打病 内M
□ M在口 灿好 况良EW康M健W □
一、
孩或列” 仙皿八呻J"、勿有症在打 二子曾疥请内
别 类 病 疾
病压病史病 尿血友血喘 糖高血输哮
□ □ □ □ □
病 疡r尔 病炎血亢溃、祎 肾脑白甲胃丙陥 □ □口 □□乙r
病 忆M病 瘀病 {详 脏痫血神核炎> : 心癫贫精结肝化
日
- 月 年
种愈 仙疙W己
史： 手术 □手
日 月 年
种愈 仙疙W己
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级 史乔位 哎K>攵 勿 立口 斛O请n助残 □ □口
意议 人建 护或 监
间 时 宀” 签 长 家
天镇县第六小学政教处
(完整版)小学生身体健康登记表
安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。
备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、饮食时，是否注意营养的搭配？
A.是
B.不是
2、你喜欢哪一类食物：
A.猪肉类
B.鸡肉类
C.鱼肉类
D.蔬菜类
E.水果类
3、你是否有偏食的习惯？
A.有
B.没有
你偏哪类：
A、牛羊肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
4、你是否有厌食的习惯？
A.有
B.没有
你厌哪类？
A、肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类
5、你是否有吃泡面的习惯？
A.有
B.没有
C.经常（主食）
6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……。
小学生身体状况记录表
小学生身体状况记录表学生信息- 姓名：- 学校：- 年级：- 班级：- 监护人姓名：- 监护人联系身体状况记录健康指导- 学生体温正常，体重和身高符合正常范围。
- 监测学生的血压，确保在正常范围内。
- 学生出现喉咙痛、咳嗽等症状，请家长关注，如症状加重，请带孩子去医院就诊。
- 避免接触过敏食物，如果出现过敏症状，请尽快就医。
----------Student Information- Name:- School:- Grade:- Class:- Guardian's Name:- Guardian's Contact Number: Health RecordHealth Guidance- Student has normal body temperature, weight, and height within the normal range.- Monitor student's blood pressure and ensure it stays within the normal range.- If the student experiences symptoms such as sore throat and cough, please advise the guardian to pay attention. If the symptoms worsen, please seek medical attention.- Avoid contact with allergenic food. If any allergic symptoms occur, seek medical attention promptly.。
小学生心理健康基本档案表
生活
与
学习
目前居住： □家里□祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家
其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静
其它:
每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动: 课外学习二小学心理健康基本档案
姓名:性别:出生: 年月 日民族: 籍贯:
班级:班主任: 电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症
□小儿麻痹症□肺结核其它:
是否独生子女: □是 □否
家庭
情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天平均睡眠时间：小时。最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“√”
□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况
血型：
□A型□B型□AB型□O型□特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
学生健康档案表
填表日期：班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：