跖跗关节损伤
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Lisfranc损伤
间室综合征
损伤可以是相当隐匿，无移位或脱位后自行 复位者易漏诊。
另外足部骨块多，X线重叠，表现不熟悉难于 诊断。
要点：足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压 痛，就应当给予足够重视，需要借助物理检查及X线甚 至CT。
物理检查
医生握住跖骨头部位， 向背侧推前足，同时另 一手触诊跗跖关节。
切口长约4-6cm，一直切到骨， 软组织瓣要仔细保护，以免发生 切口愈合不良。内侧切口中腓深 神经，足背动脉 于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间 显露关节
如果存在跗骨不稳定，应 当先固定跗骨，因为固定 跖骨于不稳定跗骨存在难 度。 内侧楔骨背部1/3中部，置 入螺钉，因中间楔骨小于 内侧楔骨。这样保证跖跗 关节螺钉不受妨碍。
跖骨底向背侧或外侧移 位提示关节不稳，如果 第一或第二跖骨还可以 向内侧或外侧移位，则 存在整个关节不稳，需 要手术治疗
影像检查
正位X线
可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1 、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等
30度斜位片
可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘 和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中 楔骨间隙相等
侧位片
跖骨不能超过相应楔骨背侧
影像检查
保守治疗：石膏或者支具固定，时间约2-4月之久，患肢 避免负重活动，可扶拐保护性行走，在舒适的原则下逐 步负重，最终会恢复。
手术治疗：对于不稳定的骨折脱位，闭合复位加石膏制 动时不可行的治疗已从闭合整复、经皮克氏针固定或石 膏制动，演变到切开复位螺钉内固定。
A型
包括全部5块跖骨的移位，伴有或 不伴有第 2 跖骨基底骨折 常见移位是外侧或背外侧移位， 跖骨作为一个整体移位。这类损 伤常称为同侧型
B型 一个或多个关节仍然保持完整。
损伤可以是相当隐匿，无移位或脱位后自行 复位者易漏诊。
另外足部骨块多，X线重叠，表现不熟悉难于 诊断。
要点：足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压 痛，就应当给予足够重视，需要借助物理检查及X线甚 至CT。
物理检查
医生握住跖骨头部位， 向背侧推前足，同时另 一手触诊跗跖关节。
切口长约4-6cm，一直切到骨， 软组织瓣要仔细保护，以免发生 切口愈合不良。内侧切口中腓深 神经，足背动脉 于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间 显露关节
如果存在跗骨不稳定，应 当先固定跗骨，因为固定 跖骨于不稳定跗骨存在难 度。 内侧楔骨背部1/3中部，置 入螺钉，因中间楔骨小于 内侧楔骨。这样保证跖跗 关节螺钉不受妨碍。
跖骨底向背侧或外侧移 位提示关节不稳，如果 第一或第二跖骨还可以 向内侧或外侧移位，则 存在整个关节不稳，需 要手术治疗
影像检查
正位X线
可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1 、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等
30度斜位片
可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘 和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中 楔骨间隙相等
侧位片
跖骨不能超过相应楔骨背侧
影像检查
保守治疗：石膏或者支具固定，时间约2-4月之久，患肢 避免负重活动，可扶拐保护性行走，在舒适的原则下逐 步负重，最终会恢复。
手术治疗：对于不稳定的骨折脱位，闭合复位加石膏制 动时不可行的治疗已从闭合整复、经皮克氏针固定或石 膏制动，演变到切开复位螺钉内固定。
A型
包括全部5块跖骨的移位，伴有或 不伴有第 2 跖骨基底骨折 常见移位是外侧或背外侧移位， 跖骨作为一个整体移位。这类损 伤常称为同侧型
B型 一个或多个关节仍然保持完整。
跖跗关节损伤的诊治探讨
内侧 缘 ， 以及第 四跖 骨基 底 内侧缘 和骰 骨 内侧缘 ， 常是 完 正
整 光滑连 线 ， 线断 裂表 示有 跖 跗关 节损 伤 。 上述 检查 尚 此 如 不 能 明确 时 ，应 用 Ｃ Ｔ作 外 伤 足 与健 足 的 横 断及 冠 状 面扫 描 ， 为不存 在 ｘ线 片 的结构 重叠 ， 可发 现部 分 以往 诊断 因 故 为 软组 织或 单 纯跖 骨 骨折 的病 例 ，存 在 不 同程度 的半脱 位 或脱位。 本组 有 ３例轻 微 的骨折 脱 位无 ｘ线 片 阳性 征发现 ， 而行 双足 Ｃ Ｔ断层 扫描 得 以确诊 。故 只有 综合 分 析 ， 面检 全 查， 才能 减少 漏诊 ， 有利 于早 期治 疗 ， 高疗效 。 提 跖 跗关 节损 伤 治疗 目的是 恢复 足部 功 能 ， 够行 走 、 能 无 疼痛 ， 关节稳 定 和足 外形 正常 。治疗 方法 取决 于 软组织 损伤 程度 、 折脱位 的轻 重 和部位 、 骨 以及 是 否伴有 复 合伤 。 以往
本 组共 ４ 例 ， ２ 例 ， ２ 例 ， ８ 男 ７ 女 ｌ 年龄 ｌ ６—８ ０岁 。左 侧 ２例， 侧 ２ ｌ 右 ５例 ， 双侧 ２例 ； 物砸 伤 ｌ 重 ９例 ， 车祸 伤 ８ ， 例 高 处跌下 着地 伤 ｌ ７例 ，绊 脚伤 ４例 。合 并足 背 动脉 损伤 ３ 例 ， 性足 筋膜 间隔 综 合征 ７例 。新 鲜损伤 ４ 急 ２例 ， 旧损伤 陈 ６例 ； 开放性 损伤 ｌ ２例 ， 合性损 伤 ３ 闭 ６例 。按 Ｍ ｅ ｏ ｙｒ ｎ等分 ｓ 类 法 【， １ Ａ型 （ 各平 面或 方 向的全 部跖 跗关 节移 位 ） ｌ 含 ４例 ； Ｂ 型 （ 涉及 内侧 柱 的骨折 移位 ） ｌ 仅 ６例 ； ２ （ Ｂ 型 涉及 １ 个或 多 个外侧 跖 跗关 节骨 折移 位 ） ２ ； １ （ 一跖 骨和 部分 外 １例 Ｃ 型 第 侧跖 骨 同时移 位 ）９例 ；Ｃ 型 （ 一跖 骨 和所 有外侧 跖骨 同 ２ 第
跖跗关节复合体损伤的治疗进展
伤分型， 根据 跖 骨移位 而将 损伤 分 为 ３ 型 ：同侧 型 、 孤 立 型 、分 离 型 。其 优 势 在 于 简 单 易 用 被 广 泛 接 受 ，指 出损 伤暴 力在 中足 不 同 区域 的人助项 目 （ ２ 叭２ Ｙ ２ —０ ０ Ｏ ２ ３ —３ ）
列 的损 伤 ，包括骨折 、关节脱位 、韧带损伤 。此类损 伤临床罕见 ，极易漏诊误诊 ，其预后差 ，常伴足部慢性疼痛或 畸形 。
Ｔ ＭＪ Ｃ解剖结构 复杂 、内外侧柱功 能不一 ，因此根据 患者损伤情况采用个性 化治疗尤 为重要 。 目前最佳的治疗和内固定方式 仍存在争议 。为此有必要对跖跗关节解剖 、损 伤分 型 、手术 治疗及 内固定选择做 以下综述 。 【 关键词 ］跖跗关节复合体损伤 ；骨折分型 ；切开复位 内固定术 ；关节融合术
１ 解 剖
目前 临床 最 为常用 的是 Ｍｙ ｅ ｒ ｓ ｏ ｎ分型 Ｊ ， 包括 ５ 型：
① Ａ型 ，包含全部 ５ 块跖骨 向同一方 向的移位； ②Ｂ １型 ，仅 第 １ 跖 骨 向 内 侧 移 位 ；③ Ｂ ２型 ，仅 第 ２ ～５跖 骨 向外 侧 移位 ；④ Ｃ １ 型 ，第 １ 跖 骨 内 侧移位及其余 ４ 块跖骨中部分外侧移位； ⑤Ｃ ２ 型， 第 １ 跖 骨 内侧 移 位 ，其 余 ４块 跖 骨外 侧 移 位 。有 研 究 提 出该 分 型 的可 靠 性 为 ０ ． ５ ４ ，提 示 按 此 类 分 型进 行诊 断 的准确 性并 不高 ｐ ｊ 。 上述分型仅针对高能量损伤骨折移位 ，不适 用 于 低 能 量 中足 扭 伤 。对 此 ，２ ０ ０ ２年 ，Ｎ ｕ ｎ ｌ ｅ ｙ和
跖 跗关 节 复合 体 （ ｔ ａ ｒ ｓ ｏ ｍｅ ｔ ａ ｔ ａ ｒ ｓ ａ ｌ ｉ ｏ ｉ ｎ ｔ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｅ ｘ ， Ｔ ＭＪ Ｃ）损 伤 系指 跖 骨 基 底 、楔 骨 、骰 骨 的骨 折 及 相 应 韧 带 损 伤 并 常 累及 骰 骨 、楔 骨 问关 节 或 舟 楔 关 节 。Ｔ ＭＪ Ｃ损 伤 的发 生 率 较 低 ，约 为 １ ／ ５ ５ ０ ０ ０ ， 在 所有 骨折 中仅 占 ０ ． ２ ％， 但 漏诊 率高 达 ２ ０ ％ 以上 ， 且 骨折 后严 重并 发症 的发生 率高 达 ５ ０ ％。
探讨跗跖关节损伤的临床诊断及治疗方向
探讨跗跖关节损伤的临床诊断及治疗方向目的探讨跗跖关节损伤的临床诊断及治疗。
方法回顾性分析2013年6月～2014年6月，我院收治的56例跗跖关节损伤患者的临床资料，分析其诊断、治疗情况。
结果①与治疗前相比，本组56例患者治疗后的中足评分明显提高（P ＜0.05），V AS评分显著降低（P＜0.05）；②经随访结果显示，本组56例患者经治疗后，优23例，良25例，可5例，差3例，治疗优良率为85.71%（48/56）。
结论在跗跖关节损伤的治疗，若解剖复位良好，就可达到治疗的目的。
标签：跗跖关节；治疗；诊断跗跖关节，临床上又将其称为Lisfrance关节。
近年来，由于交通事故、运动损伤、坠落伤等事件的频发，跗跖关节损伤的发生率较以往明显提升。
本病属于足部的严重损伤，在临床诊治中，若出现漏诊或治疗不当，则会造成患者足部畸形，不仅影响其外形，而且还会出现功能障碍，严重影响患者的正常生活、工作等。
本文主要探讨跗跖关节损伤的诊断和治疗，现将研究情况报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2013年6月～2014年6月，我院收治的56例跗跖关节损伤患者的临床资料。
其中，36例为男性，20例为女性；年龄在19～56岁，平均年龄为（29.06±3.13）岁；致伤原因：20例为交通事故伤，12例为运动损伤，9例为高处坠落伤，13例为压砸伤，2例为不明原因扭伤。
1.2方法患者入院后，据行患足正侧位及斜位X线片检查，在必要情况下，行负重位摄片、应力位摄片或三维CT重建来确诊。
1.3治疗方法1.3.1非手术治疗本组有15例患者采用非手术治疗，包括手法复位、支具固定或石膏外固定。
非手术治疗主要用于骨折稳定、移位不明显的跗跖关节损伤患者，经手法复位后，可达到功能复位要求，或是不适宜手术治疗患者（如体质差、合并重要疾病）。
1.3.2手术治疗本组41例患者行手术治疗。
其中，有11例在伤后1w内治疗，另外30例在伤后1～3 w内治疗。
手术治疗跖跗关节损伤31例
后复位外侧柱克 氏针 或螺 钉 固定 ， 侧柱 中第 ５跖 跗关节 常 外
部 让韧带 自行瘢痕愈合 Ｊ 。
跖跗关 节损伤 以往 常用 手法 闭合复位 石膏托 外 固定 ， 随 着伤肢肿胀消退如不及时更换石 膏托将会导致外 固定失效而 致治疗失败。近年来 多 主张手术 治疗 ， 认为解 剖复位 和稳 且
岁， 平均 ４ ３岁。致伤原 因 ： 交通伤 １ ０例 ， 高处 坠落伤 ６例 ， 重
物压砸伤 １ ， 伤 ２例 ； Ｓｎ ｓ Ｇｏｅ等 分类 ： ３例 扭 按 ａｄ 和 ｒｓ 内侧 、 中间柱损伤 ８例 ， 内侧 、 中间 、 外侧 三柱 损伤 １ ， ５例 中间 、 外侧
合体的损伤 ， 其解 剖结 构复杂 ： １ 第 跖骨与内侧楔骨 ， ２ ３跖 第 、 骨与中间 、 外侧楔骨 ， ４５跖骨与外侧 楔骨分别构 成中足 内 第 、
２跖跗关节需用 ２枚 ２ ０ｍ ． ｍ克 氏针交叉 固定 ， ３４ ５跖跗 第 、、 关节用 １ 克氏针固定 。闭合三柱损 伤或 中外侧柱 损伤患者 枚
型部分负重 ，２周后可完全负重 ， １ ６—８个 月取 出内固定物 ， 克
氏针 内固定者根据摄 片检 查愈 合后早 取 出 ， 防止针 尾磨 穿皮
维普资讯
１２ ６０
Ｇ ａ ｇ ｉＭｅ ｉａ ｏ ｒａ ， ｔ２ ０ Ｖ １２ Ｎｏ １ ｕ ｎ ｘ ｄｃ ｌ ｕｎ ｌＯｃ． ０ ７， ｏ． ９， ． ０ Ｊ
手 术 治 疗 跖 跗 关 节损 伤３ １例
李永斌 陈 武
５７ ０ ） ３ ００ （ 广西玉林市骨科医院 ， 玉林市
用闭合 复位克 氏针 固定则 较容 易 ， 如合并 骰骨骨 折 者则切 开 复位克氏针 、 钉或 微 型钢板 固定 ， 复外 侧 柱 的长 度 和力 螺 恢 线 ， 中摄片检查 ， 位理想 ， 克 氏针 固定者 则折 弯克 氏针 术 复 有 尾部 ， 剪去外露部 分 ， 针尾埋于皮下 ； ４例陈 旧性跖跗关 节损伤 有足部 畸形 、 负重行 走 弹响 、 疼痛 ， 融合 跖跗关 节 螺钉 内 固 作 定， 融合时注意恢复 足弓。
部 让韧带 自行瘢痕愈合 Ｊ 。
跖跗关 节损伤 以往 常用 手法 闭合复位 石膏托 外 固定 ， 随 着伤肢肿胀消退如不及时更换石 膏托将会导致外 固定失效而 致治疗失败。近年来 多 主张手术 治疗 ， 认为解 剖复位 和稳 且
岁， 平均 ４ ３岁。致伤原 因 ： 交通伤 １ ０例 ， 高处 坠落伤 ６例 ， 重
物压砸伤 １ ， 伤 ２例 ； Ｓｎ ｓ Ｇｏｅ等 分类 ： ３例 扭 按 ａｄ 和 ｒｓ 内侧 、 中间柱损伤 ８例 ， 内侧 、 中间 、 外侧 三柱 损伤 １ ， ５例 中间 、 外侧
合体的损伤 ， 其解 剖结 构复杂 ： １ 第 跖骨与内侧楔骨 ， ２ ３跖 第 、 骨与中间 、 外侧楔骨 ， ４５跖骨与外侧 楔骨分别构 成中足 内 第 、
２跖跗关节需用 ２枚 ２ ０ｍ ． ｍ克 氏针交叉 固定 ， ３４ ５跖跗 第 、、 关节用 １ 克氏针固定 。闭合三柱损 伤或 中外侧柱 损伤患者 枚
型部分负重 ，２周后可完全负重 ， １ ６—８个 月取 出内固定物 ， 克
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手 术 治 疗 跖 跗 关 节损 伤３ １例
李永斌 陈 武
５７ ０ ） ３ ００ （ 广西玉林市骨科医院 ， 玉林市
用闭合 复位克 氏针 固定则 较容 易 ， 如合并 骰骨骨 折 者则切 开 复位克氏针 、 钉或 微 型钢板 固定 ， 复外 侧 柱 的长 度 和力 螺 恢 线 ， 中摄片检查 ， 位理想 ， 克 氏针 固定者 则折 弯克 氏针 术 复 有 尾部 ， 剪去外露部 分 ， 针尾埋于皮下 ； ４例陈 旧性跖跗关 节损伤 有足部 畸形 、 负重行 走 弹响 、 疼痛 ， 融合 跖跗关 节 螺钉 内 固 作 定， 融合时注意恢复 足弓。
中西医结合治疗跖跗关节损伤19例
血 运 ； 早 配 合 高 压 氧 疗 ， 用 杭 州 新 颖 氧 舱 一 类 医 用 尽 采
液速 度 ， 加 毛 细血 管 的通 透 性 ， 善 血循 ， 除 血 凝 增 改 清
块 及 代 谢 产 物 ， 促 进 软 组 织 修 复 ， 快 骨 愈 合 。 晚 期 可 加
多人 舱 ， 疗 量 ： ． Ｍｐ 治 ０ １ ａ持 续 ６ ｍｉ ， 途 休 息 ２次 ， ０ ｎ中
情绪 持续 中低 度唤 醒 ， 响睡 眠 。 因此 在治 疗 老 年性 失 影
收 稿 日 期 ２ １ － ２１ ０ ００ — ９
仙、 骨碎补 、 加 皮 各 １ ｇ 生 薏 仁 、 寄 生 各 ３ ｇ ； 五 ２， 桑 ０ ） 晚 期温 经通 阳 ， 肝益 肾 ， 伤 三方 （ 归 、 补 肢 当 白芍 、 断 、 续 骨
碎 补 、 灵 仙 、 木 瓜 、 花 粉 自然 铜 、 鳖 各 ］ ｇ ２ 减 ｌ 。 ５， 土 ０ ）Ｈ ＿ １ ］ ３ 治 疗 结 果 １ ９例 中 １ 例 获 得 随 访 ， 访 时 间 ８ ２ ６ 随 ～ ６月 ， 均 平 １． ４ ３月 。依 据 足 部 疾 患 治 疗 效 果 评 定 标 准 （ Ｏ ， Ｊ Ａ） 从 疼 痛 、 形 、 动 范 围 、 稳 定 性 、 行 能 力 、 力 、 觉 变 活 不 步 肌 感
病 位 与虚实 ， 样 标 本 兼 治 可 以达 到 事 半 功 倍 的效 果 。 还 要家 庭 和社会 系统 的共 同努力 和支 持 。 这
失 眠不 仅是 睡 眠 生 理紊 乱 ， 是 心 理 紊 乱 ， 些 失 眠症 ５ 参 考 文 献 也 一
１刘 刘 刘 等 山 患 者 习惯 于 把外界 的压 力 或不 和 谐 内化 ， 负性 情 绪或 ［］ 连 启 ， 贤 臣 ， 兆 玺 ， ． 东 省 城 市 睡 眠 障 碍 患 病 率 的 现 将 ｌ． ２ ０ ，５ １ ０１ ３ 认 知转 向 自责 或压 抑 ， 这些 未 解 决 的 内化 心 理 冲突 导致 状 调 查 Ｅｉ 中华 精 神 科 杂 志 ，０２ ３ ：８ —８．
液速 度 ， 加 毛 细血 管 的通 透 性 ， 善 血循 ， 除 血 凝 增 改 清
块 及 代 谢 产 物 ， 促 进 软 组 织 修 复 ， 快 骨 愈 合 。 晚 期 可 加
多人 舱 ， 疗 量 ： ． Ｍｐ 治 ０ １ ａ持 续 ６ ｍｉ ， 途 休 息 ２次 ， ０ ｎ中
情绪 持续 中低 度唤 醒 ， 响睡 眠 。 因此 在治 疗 老 年性 失 影
收 稿 日 期 ２ １ － ２１ ０ ００ — ９
仙、 骨碎补 、 加 皮 各 １ ｇ 生 薏 仁 、 寄 生 各 ３ ｇ ； 五 ２， 桑 ０ ） 晚 期温 经通 阳 ， 肝益 肾 ， 伤 三方 （ 归 、 补 肢 当 白芍 、 断 、 续 骨
碎 补 、 灵 仙 、 木 瓜 、 花 粉 自然 铜 、 鳖 各 ］ ｇ ２ 减 ｌ 。 ５， 土 ０ ）Ｈ ＿ １ ］ ３ 治 疗 结 果 １ ９例 中 １ 例 获 得 随 访 ， 访 时 间 ８ ２ ６ 随 ～ ６月 ， 均 平 １． ４ ３月 。依 据 足 部 疾 患 治 疗 效 果 评 定 标 准 （ Ｏ ， Ｊ Ａ） 从 疼 痛 、 形 、 动 范 围 、 稳 定 性 、 行 能 力 、 力 、 觉 变 活 不 步 肌 感
病 位 与虚实 ， 样 标 本 兼 治 可 以达 到 事 半 功 倍 的效 果 。 还 要家 庭 和社会 系统 的共 同努力 和支 持 。 这
失 眠不 仅是 睡 眠 生 理紊 乱 ， 是 心 理 紊 乱 ， 些 失 眠症 ５ 参 考 文 献 也 一
１刘 刘 刘 等 山 患 者 习惯 于 把外界 的压 力 或不 和 谐 内化 ， 负性 情 绪或 ［］ 连 启 ， 贤 臣 ， 兆 玺 ， ． 东 省 城 市 睡 眠 障 碍 患 病 率 的 现 将 ｌ． ２ ０ ，５ １ ０１ ３ 认 知转 向 自责 或压 抑 ， 这些 未 解 决 的 内化 心 理 冲突 导致 状 调 查 Ｅｉ 中华 精 神 科 杂 志 ，０２ ３ ：８ —８．
跖跗关节损伤的手术治疗(附12例报告)
长 ，且 伤指固定时间较长 ，术后容 易造 成手指 功能 障碍 。指 动脉逆行岛状皮瓣也是 修复指 端缺损 的办 法之一 ，但 需要牺
勿损伤皮肤真皮下血管 网。
指动脉背侧支为 蒂的逆行 岛状 皮瓣 ，具 有操 作简单 、不 损伤指 固有 动脉及 神经 、血管 蒂 长 、旋 转 弧 大 、成功 率 高 、
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第１ ５卷 第 １ ２期
２ ０ ０ ７年 ６月
中 国矫 形 外 科 杂 志
Ｏｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ｅ ｄ ｉ ｃ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃｈ ｉ ｎ ａ
Ｖｏ １ ．１ ５
本组 ｌ ２例 ，男 ｌ ０例 ，女 ２例 。年 龄 ２ ４— ６ ６岁 ，平 均
３ ７ ． ６岁 ；合 并跖骨骨折 ４例 ，胫 腓骨骨 折 １例 ，趾骨 骨折 ２
例 ，骨盆骨折 １ 例 ，颅脑外 伤 １ 例 ；开放性骨 折 ４例 ；交通 事故伤 ４例 。高处坠落伤 ２例 ，重物砸压伤 ３例 。扭 伤 １ 例。
运 动伤 ２例 。受伤至手术时间 ８ ｈ一 ６周 ，平均 ６ ｄ 。
１ ． ２ 治疗方法
损伤 。虽然不像跖跗关节损 伤那 么常见 ，但 内侧 一中 间楔骨
１ 临床 资 料 １ ． １ 一 般 资 料
１ ． ２ ． ２ 手 术方法 持 续硬膜外麻醉 ，患者取仰卧位 。足背 第
１ 、２跖骨 基底 间纵行切 口约 ５ ｃ ｍ，注意保护神经血管 束 ，在 跨 长 、短伸肌腱 之 间显 露第 １ 、２跖楔 关 节及 内 、中 楔骨 间 隙 ，检查有无关节不稳 定 ，清 除血肿 及骨 、软骨 碎屑 。复 位 脱位的第 １ 跖楔关节 ，以克氏针 ｆ 临时 固定 ，防止稳 定 固定 前 的再次移位。复位第 ２跖骨 前 ，检查 内侧 一中间 楔骨之 间的
跖跗关节损伤的诊断与治疗
跖跗关节损伤的诊断与治疗•又称为Lisfranc损伤•在所有骨折中大约占0. 2%Lisfranc关节的功能Lisfranc关节是中足一复杂结构，它在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支持体重。
因此，一旦该部位受到损伤结构破坏就会严重影响步行。
早期正确诊断和处理尤为重要，否则易遗留病残。
[Lisfranc关节的解剖结构特点]•1，跖跗关节是前中足之间关节，1~3跖骨和相应楔骨形成关节，4~5跖骨和骰骨相关节。
组成足的横弓结构。
其骨和韧带结构特点使该关节具有相当的稳定性•2，为方便分析和指导治疗，可将整个关节结构划分为三柱：内侧柱由第1跖骨内侧楔骨组成，中柱由2、3跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由4、5跖骨和骰骨组成。
3，第二跖骨基底深入到3个楔骨形成的马蹄形凹槽之中，在跖跗关节的稳当中起重要作用。
跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构，也有较好地稳定作用•4，软组织稳定：（1）跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨连接在一起。
（2）跖骨基底除1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接。
（3）侧副韧带和关节囊（4）腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱提供一动力稳定。
•5，第一、二跖骨基底间无韧带相连，使第一跖骨具有一定的活动度，也是一应力薄弱部位。
6，第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带，称Lisfranc韧带。
在稳定内中柱起重要作用。
手术从背侧不能将其修复，只能使用内固定使其达到稳定。
7，跖跗关节跖侧有丰富的软组织保护，在结构上较牢固。
而背侧仅有关节囊及韧带被覆，在结构上较为薄弱。
受到外力易发生背侧损伤或脱位。
另外，由于跖跗关节面排列方式在冠状面由前内斜向后外，当发生脱位时，远端均向背外侧移位，除第1跖骨外，少有向内侧移位者。
8，由于损伤后足肿胀或直接损伤足背动、静脉，可发生足血循环障碍。
损伤机制直接外力多为重物坠落砸伤及车轮碾轧所致。
由于外力作用方式不同，导致不同的骨折、脱位类型。
并常合并开放伤口及严重的软组织捻挫伤，重者甚至可影响前足或足趾的存留。
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放射学评估
–斜位片：
–第四跖骨基底内侧缘和
骰骨内侧缘应相互连接
放射学评估
–侧位片：
–第一、第二跖骨背侧表
面应该与相应楔骨齐平
放射学评估
– – – 站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映 轻度损伤 健侧对照摄片：非常有帮助 伴发骨折： – 第二跖骨基 – 舟状骨撕脱骨折 – 内侧楔骨骨折 – 骰骨骨折
–足背肿胀
–由于可能的自行复位可致畸形 多变
临床表现
–跖侧瘀青可出现较晚 –跖跗关节局部压痛 –轻度跖、背屈和旋转应力可 显示不稳
临床表现
–血管神经检查：
–足背动脉 –腓深神经
–预防筋膜间室高压
放射学评估
–X线摄片：
–前后正位片、30°斜位 片和侧位片
–正位：
–第二跖骨基底内侧缘应 与中间楔骨的内侧缘应彼 此连接
跖 跗 关 节 的 作 用
–内在稳定性——足负重功能
–维持足弓
–内侧纵弓
–外侧纵弓
–中间横弓
–内高外低
解
剖
– Lisfranc 关节：
跖 跗 关 节 解 剖
– 骨结构
–第二跖骨基橇隼样结构
–罗马拱门形结构
跖 跗 关 节 解 剖
– 韧带结构
– 骨间韧带
– 背侧韧带
– 跖侧韧带
跖 跗 关 节 解 剖
手术切口选择
–单一切口
–双切口
双 切 口
–1 – 2 足背切口：
内侧切口位于跗跖关节 中心，沿着第二跖骨轴线， 位于拇长伸肌腱外侧 辨别和保护血管神经束
手术技巧
–首先复位内侧柱并临时固定
第2跖骨基脱位
–再复位固定中间柱
–如外侧柱移位可能需双切口
复位后
手术技巧
–若获得解剖复位，可持久 固定
– 4th – 5th MT – Cuboid
– Mobile跖背侧 13mm 位移
– 10-20°
解
剖
–其他结构：
– 足背动脉
– courses between 1st and
metatarsal bases
2nd
–
腓深神经
– runs alongside the artery
发生率
–约占所有骨折的 0.2%， 男性为主。
较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。
跖骨基底背侧移位更常见
–典型的运动损伤 –跖屈足的轴向负荷导致过度 跖屈和韧带断裂 –少见开放性损伤和血管损伤
伴随骨折
–第2跖骨基骨折 –足舟骨撕脱骨折 –内侧楔骨骨折 –骰骨骨折
Quenu and Kuss 分 型
–1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent
Chiodo and Myerson ( 2001 )
三柱损伤理论：
–内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节 –中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨 及相应关节 –外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节
内侧柱损伤
中间柱损伤
内侧、中间柱损伤
中间、外侧柱损伤
三柱损伤
临床表现
–中足疼痛、负重困难
并 发 症
–创伤性关节炎： 最常见，但可以无临床表现 与初始创伤和复位充分程度有关 内侧柱行关节融合术治疗
外侧柱可行关节成形术治疗
并发症
–筋膜间室高压症
–感染 –血管神经损伤
–内固定失败
–疼痛综合症
预
后
–功能恢复需一年以上。
–复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 –创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度 相关
站立负重位摄片
非负重位
负重位
放射学评估
–其他：
1. 应力位摄片或透视检查
2. CT 扫描
3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访
应力试验
治
疗
–早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症 –解剖复位是功能恢复的基础： 移位 >1mm或跖跗关节、
楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的
–发病率低 ( 每年发病率为1/55000人，或骨折中
15/5500)
–发病率随疑似标准增加而增加 –将近20%的Lisfranc’s损伤可能被忽略（尤其是多 发创伤的患者）
漏诊或治疗不当
– 前足外翻畸形 – 行走疼痛 – 穿鞋困难 – 致残，无法恢复原来的工作和生活
Case
Case
Case
–Lisfranc 韧带复合体
– 组成
– 起止点 – 走向
– 8-10mm长、5-6mm厚
de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997
解
剖
– 骨间韧带:
–2 - 5 跖骨基底
–跖侧 –背侧
(stronger and larger)
– 其他：
–跖筋膜
–腓骨长肌
–内在肌
小
结
– 重视跖跗关节损伤的诊断和处理
– 三柱分型理论 – 切口的选择 – 内固定的选择 – 闭合复位或切开复位
谢 谢！
闭合复位螺钉内固定
–
术后摄片
术后处理
–石膏托固定10-14天，避免负重 –短腿管型石膏，避免负重4-6周 –短腿负重石膏或支具另行固定4-6周 –足弓垫支持3-6个月
内固定取出时机
–外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出 –内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出 –有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内
–目的： 获得及维持解剖复位
保 守 治
– 非手术治疗指征
–无移位损伤
疗
–短腿石膏 –4-6 周不负重 –肿胀消退后复查摄片、排除 再移位 –治疗周期需2-3月
–负重位或应力位摄片
切开复位内固定
–急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损伤（足背 动脉）
筋膜间室高压症
内固定选择
–克氏针：？？ –可吸收螺钉： ？ –小螺钉系统：经典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm –空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm –微型钢板：跨关节固定 –骑缝钉
跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗
跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries）
– Named after the Napoleonic-era surgeon– Jacques Lis来自ranc （1790-1847）
Lisfranc 骨折脱位
– 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤
损伤机制
– 直接暴力 – 间接暴力
– 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3
– 挤压伤
– 运动损伤
损伤机制---直接暴力
暴力直接作用于Lisfranc’s关节处 ，暴力施加于足背缘 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重
损伤机制---间接暴力
解
剖
– 三柱： 1. 内侧柱：
– 1st MT – Medial Cuneiform
– 6 degrees of Mobility
2. 中间柱：
– 2nd MT – Middle Cuneiform – 3rd MT – Lateral Cuneiform – Firmly Fixed
3. 外侧柱：
对于内侧柱，更倾向于采用 螺钉固定
埋头技术避免背侧皮质断裂
手术技巧
–螺钉用于维持位置而非拉力作用 –从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉
手术技巧
–若楔间关节仍不稳，可使用 楔骨间螺钉 –外侧柱随内侧及中间柱的复 位而在位，克氏针弹性固定 是可接受的
切开复位内固定
–1982年 Hardcastle Modified –1986年 Myerson Further modified –未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 –指导治疗但未提示预后
Myerson MS
– Foot Ankle, 1986
– 未包括所有损伤分型，
尤其是挤压伤 – 指导治疗但未提示预 后
2009 Synthes Foot & Ankle Seminar