跖跗关节脱位
跖跗关节骨折脱位临床诊疗规范样本
跖跗关节骨折脱位临床诊疗规范样本[定义]跖跗关节脱位在足部脱位中占大多数。
因第二跖骨基底深陷在由第一和第三楔骨所形成的陷窝内，故在脱位时多合并有楔状骨或跖骨基底部骨折。
而且跖跗关节背侧关节囊薄弱，容易撕脱而致跖骨基底向背侧脱位。
跖跗关节脱位时可以损伤足底动脉弓的足背动脉分支，使血供中断，导致前足坏死。
所以，在整复前后，均应注意前足血液循环情况。
[诊断]一、诊断依据（一）多有明显外伤史。
如高处坠下或直接外力作用于前足，跖跗关节突然强裂跖屈，跖骨垂直位着地损伤史，或前足强力翻转内收损伤史。
（二）伤后足部或前足肿胀、疼痛，功能丧失。
（三）足跖部可见青紫瘀斑，横径增宽，患足较健侧稍缩短，弹性固定。
常有足弓塌陷、翻转、外展畸形。
足背可触及撬起的跖骨基底部。
（四）足部正、侧、斜位片检查可明确诊断，并可判明是否合并骨折。
二、脱位分型（一）同向移位型：脱位的五个跖骨基底部一致性同一方向移位。
（二）分离移位型：脱位的跖骨基底部与另外的跖骨分离。
可以是两者都有脱位而成分歧性脱位；也可以是一部分跖骨基底部发生移位，而其他跖骨仍处于原位。
（三）多向移位型：脱位的跖骨由矢面观和冠面观均有移位。
[治疗]一、手法整复固定（一）手法整复方法：在神经阻滞麻醉下进行。
一助手持踝部，另一助手握前足作对抗牵引，术者站于患侧，按脱位类型作相反方向直接推挤跖骨基底部使之回复。
如属分歧性脱位，则用两手掌手叩挤手法以复位。
（二）固定方法：复位后，常规皮肤消毒，铺巾，用经皮钳夹固定，钳夹内侧齿抵于第一跖骨基底部内侧或第一楔骨内侧，外侧钳齿抵于第三跖骨基底部位外侧，钳柄加压即可起到有效固定。
也可用二~三枚克氏针经皮固定之；尔后用短腿石膏固定足踝于功能位三~四周。
二、切开复位内固定：适用于新鲜脱位手法不能复位者。
采用连续硬脊膜外麻醉或神经阻滞麻醉，上止血带。
取足背切口，保护伸趾肌腱及足背动脉，显露跖跗关节，使之复位，然后用克氏针交叉内固定。
术后短腿石膏固定三~五周。
跖跗关节脱位钢针撬拨复位内固定
跖跗关节脱位钢针撬拨复位内固定跖跗关节脱位是足部的严重损伤，闭合复位有一定的难度，临床上多采用切开复位内固定法予以治疗。
我院从1994年开始运用钢针撬拨复位内固定治疗跖跗关节脱位11例，效果满意。
现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组11例，男6例，女5例，年龄24～43岁。
左足5例，右足6例；高处坠落物压伤5例；跌伤3例；其他1例；合并第二跖骨基底骨折8例；第一跖跗关节脱位2例。
所有病例均经X线片确诊。
以上病例入院前均在我院门诊行手法复位不成功。
其中3例行足趾趾骨牵引复位失败后，我们采用闭合钢针撬拨复位内固定法予以治疗。
手术分别在伤后1天～2周内实施。
1.2 治疗方法：取患肢屈膝位足背平放，常规消毒，局麻下于脱位的第二跖骨基底骨突处斜行插入一Φ3 mm钢针到第二楔骨前侧，牵引足趾，钢针向前撬拨，复位满意后取出钢针，再于第二跖骨基底向后下斜行穿入一Φ2 mm克氏针固定跖跗关节，如第一跖跗关节有骨折脱位，需再用一克氏针由内向外固定，术后无需外固定，抬高患肢，加强足趾功能活动。
2 结果本组病例均于术后第二天开始主动功能锻炼，第四周后足趾踩床沿活动，6～8周后取出钢针，然后逐步下地锻炼。
随访1～2年，功能恢复好，无特殊不适，疗效满意。
见图1。
3 讨论跖跗关节脱位漏诊率很高，达20%左右。
足背肿胀严重者，除摄正斜位X 线片外，只要再摄1张侧位片一般就可避免漏诊。
跖跗关节由四个独立部分组成：第一、二、三跖骨基底分别和第一、二、三楔骨构成3个关节，第四、五跖骨基底和骰骨构成第四个关节。
第二跖骨微长，其基底紧密嵌入第一、三楔骨构成的榫眼，这是形成跖跗关节稳定的骨性因素。
由于第二、三、四、五跖骨基底间有坚强的骨间韧带相连，而第一、二跖骨基底无横向骨间韧带[1]。
因此损伤后应在尽可能短的时间内进行准确复位。
正如Key和Conwell指出：要想得到功能好而又无痛的足，则骨关节必需准确复位[2]。
而目前对手法复位失败的病例，临床上多采用手术切开复位内固定法进行治疗，即以克氏针交叉固定或螺钉固定[3]。
平乐正骨手法：跖跗关节脱位的治疗
平乐正骨手法：跖跗关节脱位的治疗一、病证解析跖跗关节是由第１～３跖骨与第１～３楔骨及第４、５跖骨与骰骨组成的关节。
其中第１跖骨与第１楔骨组成的关节，其关节腔独立，活动性大；其余部分相互连通，仅可做轻微滑动。
除第１、２跖骨外，跖骨之间均有骨间韧带相连，在第１楔骨第２跖骨之间的楔跖内侧韧带是跖跗关节最主要的韧带之一。
二、脱位分型跖跗关节是足横弓的重要组成部分。
损伤后若恢复不健全，必然影响足的功能。
临床以第１跖骨向内脱位，第２～５跖骨向外、向背脱出多见，可两者单独发生或同时发生。
跖跗关节脱位，多因急剧暴力引起，如高处坠下、前足着地，遭受暴力扭转，５个跖骨可以整体向外、上或下方脱位ꎻ也可第１跖骨向内侧脱位，其余４个跖骨向外侧脱位。
由于足背动脉终支自第１、２跖骨间穿至足底，故在跖跗关节脱位时，足背动脉易受损伤。
若因牵拉又引起胫后血管痉挛和跖跗血管的血栓形成，这时前足血运受阻，如不及时复位，将引起前足坏死(图７－２－５９)。
开放性骨折多由重物直接砸压于足前部或车轮碾压足前部所致。
在造成脱位的同时，可伴有严重的足背软组织损伤及其他跗骨与跖骨骨折，关节多为半脱位。
三、整复手法患者仰卧，膝屈曲９０°，一助手握踝部，另一助手握前足，做对抗牵引。
术者站于患侧，按脱位类型，以相反方向，直接推压跖骨基底部使之恢复原位(图７－２－６０)。
四、固定方法跖跗关节脱位整复后容易再脱位，因此，必须做有效的外固定。
一般采用连脚托板固定踝关节背伸９０°中立位。
足弓处加一厚棉垫托顶，以维持足弓。
在足背或足两侧跖骨头处，加一压力垫，然后上面加一大小与足背相等的弧形纸板，再用绷带将其和足底托板固定在一起(图７－２－６１)。
一般３～４周即可检查固定，开始功能锻炼，１周后下床负重锻炼行走。
五、临证提要此脱位复位后多不稳定，要经常检查调整固定，以免松动造成再脱位。
其他治疗同踝关节内脱位。
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『8分钟创伤』跗跖关节（Lisfranc）骨折脱位的修复策略与技巧
『8分钟创伤』跗跖关节（Lisfranc）骨折脱位的修复策略与技巧本文为作者整理跗跖关节（Lisfranc）损伤的治疗目的是获得合适的关节位置和序列从而保持关节的稳定性。
可采用的治疗方案包括切开复位内固定或一期融合，今天，就来全面了解一下Lisfranc损伤的治疗方案。
适应证•非手术治疗适合那些跗跖关节扭伤的病人。
非手术治疗的指征包括在负重和应力位片上在任何层面移位小于2mm且没有关节序列不稳。
•如果出现任何大于2mm的畸形和不稳定就需要解剖复位。
体格检查•通常出现疼痛、肿胀或出现在跗跖关节复合体任何区域的瘀斑。
•单独的跖骨(MT)头在被动背伸和跖屈时出现疼痛或尝试单腿足跟活动时中足疼痛提示有Lisfranc损伤。
影像学研究•放射学检查包括X线平片，应力位片和CT扫描。
前后位(AP)，侧位和向内倾斜30°片对于准确评价前足是必要的。
•X线平片上，正常足中下面的各种关系应该被保持：•前后位：不论在内侧还是外侧，第1跖骨和内侧楔骨保持连续序列。
第2跖骨的内侧缘应与中间楔骨的内侧缘保持连续序列。
▲ 前后位•侧位：第2跗跖关节在背侧表面要使近端跗骨与远端跖骨基底保持连续。
跖骨的背侧移位是不正常的。
向足底小于1mm的移位是正常的。
▲ 侧位•30°内斜位：这种检查主要用于评价第3、4、5跖骨。
第三跖骨的内缘要与外侧楔骨的内缘保持连续。
第四跖骨的内缘要与骰骨的内缘保持连续。
▲ 30°内斜位•在任何一个位置放射线片检查上正常序列的异常都可能提示Lisfranc损伤。
•跗跖关节附近的撕脱骨折-“斑点征”：第2跖骨内侧基底从Lisfranc韧带附着处的撕脱，见病例1。
•第1跖骨间隙增宽。
•第2跖骨基底骨折。
•骰骨和内侧楔骨的挤压伤，见病例2。
•足舟骨粗隆骨折。
▲ 病例1▲病例2•可用应力像进一步评价跗跖关节复合体的稳定性。
•具体做法是稳定住后足，将前足置于旋前/旋后或者内收/外展位。
•第1、2跖骨基底增宽移位大于2mm应考虑韧带损伤。
[易错与误判]“跗跖关节骨折脱位”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断（建议收藏）
![[易错与误判]“跗跖关节骨折脱位”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断（建议收藏）](https://img.taocdn.com/s3/m/88a8e412492fb4daa58da0116c175f0e7dd11972.png)
[易错与误判]“跗跖关节骨折脱位”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断（建议收藏）跗跖关节骨折/脱位影像表现跗跖关节定义为中足跗骨（楔骨与骰骨）与第2-5跖骨间的关节。
通常X线平片就可以诊断跗跖关节外伤。
特别要注意的是，如果出现第二跗跖关节脱位，就可诊断不稳定性跗跖关节损伤（图1）。
正常情况下，第二跖骨基底部内侧缘与中间楔状骨内侧缘在一条直线上。
临床怀疑跗跖关节损伤，而足X线平片正常时，需摄负重的足前后位X 线片判断是否存在第二跗跖关节脱位。
如不能行足负重体位摄影检查，或者临床仍判断存在跗跖关节损伤时则需行足MRI检查。
在足冠状位图像上，尤其应当观察内侧楔骨与第二、三跖骨基底部之间的足底跗跖韧带是否扭伤（pC1-M2M3跗跖韧带）。
此韧带扭伤诊断不稳定性跗跖关节损伤的阳性预测值可达95%,这种情况下需要考虑手术干预（图2）。
重点跗跖关节损伤早期治疗不足会造成患足不稳定、畸形或功能异常，对运动员或从事需站立和（或）行走工作的人影响尤为严重。
临床相关知识一名足球运动员在一次比赛中双足踩踏伤后出现行走及跑步时中足疼痛。
足部X线平片检查无异常发现。
由于患者不能接受足负重平片检查，所以行足跗跖关节MRI检查。
MRI显示pC1-M2M3韧带断裂。
外科手术中发现关节不稳，行复位及关节内固定术。
教学要点一般情况下，跗跖关节损伤可经足负重X线平片诊断，临床考虑跗跖关节损伤但不能获得很好的足负重X线平片或负重足X线平片结果不明确时，可行MRI检查来明确是否存在跗跖关节不稳定型损伤。
MRI显示pC1-M2M3跗跖韧带断裂可诊断不稳定型跗跖关节损伤。
图1足前后位X线平片显示跗跖关节分离型骨折/脱位。
中间楔骨与第二跖骨基底部内侧缘间明显的错位（箭）图2足底韧带断裂，不稳定型跗跖关节骨折/脱位足冠状位（A）和横断（B）MR STIR图像。
足底部跗跖韧带未显示（中间楔状骨内侧面至第二跖骨的韧带），韧带部位仅见水肿（箭），提示该韧带断裂。
陈旧性跖跗关节骨折脱位的治疗分析
陈旧性跖跗关节骨折脱位的治疗分析【摘要】目的］探讨陈旧性跖跗关节骨折脱位的手术治疗方法。
［方法］2001年9月～2004年12月，手术治疗陈旧性跖跗关节骨折脱位23例，男19例，女4例。
年龄18～56岁，平均37.4岁。
左侧13例，右侧10例。
伤后时间：4～6周7例，6～8周9例，2～3个月4例，5～9个月3例，平均9周。
造成陈旧性骨折脱位原因：23例中4例为漏诊， 14例为不恰当的非手术治疗，5例为手术治疗未复位。
按Myerson分类法的X线分型：A型5例；B型4例：C 型2例，D型5例； E型3例，F型4例。
术前除了常规拍足部正、侧和30?斜位X线片外，还要行CT扫描，更全面的了解骨折碎片及关节脱位情况。
治疗方法：采取切开复位、内固定术 13例，足弓重建跖跗关节融合术 10例。
［结果］23例随访8个月～4年，平均2年2个月。
治疗结果按Maryland足部评分标准测定：优 4例，良15例，可 4例。
优良率82.6%。
其中采取切开复位内固定术 13例均为优良，而足弓重建跖跗关节原位融合术 10例：良6例，可 4例。
无伤口感染及关节融合不愈合。
［结论］早期陈旧性跖跗关节骨折脱位可行切开复位内固定术，疗效满意，而晚期的陈旧性跖跗关节骨折脱位，行足弓重建跖跗关节原位融合术，也可取得较好的治疗效果。
【关键词】陈旧性；跖跗关节；骨折脱位；骨科手术方法随着交通运输的高速发展和从事半机械化及建筑业的体力劳动者的增多，足踝部严重捻挫、压砸撕脱及重物坠落砸伤和高处坠落伤，所至跖跗关节骨折脱位损伤越来越多，越来越来严重。
如果得不到及时正确的诊治，将会留下严重的后遗症和残疾。
本院自2001年9月～2004年12月，共收治陈旧性跖跗关节骨折脱位23例，取得较好的疗效。
报告分析如下。
1 一般资料本组23例，男19例，女4例。
年龄18～56岁，平均37.4岁。
左侧13例，右侧10例。
受伤原因：捻挫、压砸撕脱的交通伤8例，重物坠落砸伤10例，高处坠落伤5例。
跖趾关节的半脱位和脱位的临床分析
跖趾关节的半脱位和脱位的临床分析摘要】目的：探讨对跖趾关节的半脱位和脱位的治疗措施。
方法：回顾分析我院2010 年6 月～ 2012 年6 月我院收治的跖趾关节的半脱位和脱位患者20例临床资料进行分析。
结果：20 例患者全部康复出院，恢复效果良好。
结论：我院对跖趾关节的半脱位和脱位采取的治疗措施是科学有效的，是值得推广的。
【关键词】跖趾关节半脱位和脱位治疗【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0068-02跖趾关节的背侧脱位和半脱位的发生是由于跖侧关节囊和侧方韧带支撑结构的无力，这种结构主要维持跖趾关节的稳定。
脚趾本身可以发生诸如垂状趾这样的继发改变。
疼痛通常发生在跖趾关节之下或在脚趾背方撞击鞋面时[1]。
跖趾关节的半脱位和脱位的症状和体征：患者抱怨受累关节的背侧和趾侧疼痛，也会发现肿胀并抱怨可能出现的锤状趾或外侧脱位。
让患者以站立或坐位评价畸形程度。
触诊受累关节确定有无活动性滑膜炎，关节活动度和半脱位程度。
检查者以手指夹持住近侧趾骨并向掌侧和背侧移动以评价关节的掌背侧稳定性，与膝关节的Lachman 试验相似。
如果一个显著的躅外翻畸形同时发生第二脚趾越过第一脚趾，那么需要对此进行评分。
影像学研究：足部X 线表明了半脱位或脱位的范围。
对躅外翻的严重程度进行评价，并可观察受累关节表面的变化。
在风湿性关节炎可发现多关节受累。
1 临床资料1.1 一般资料：选取2010 年6 月～ 2012 年6 月在我院接受治疗的20 例跖趾关节的半脱位和脱位患者，其中男患者13 例，女患者7 例，其年龄范围从25 ～ 55 岁，平均年龄为40.5 岁。
对跖趾关节的半脱位和脱位采取的辅助检查为主要做X 现、CT 检查、排除器质性病变。
1.2 治疗方法1.2.1 保守治疗：保守治疗包括使用脚趾容积足够宽的鞋以容纳畸形部位并使用一个很有弹性的软的矫形设施以缓解跖骨头的压力[2]。
Lisfranc损伤跖跗关节脱位和骨折脱位
主要内容
一、 Lisfranc关节？ 二、损伤机制 三、分型 四、诊断 五、治疗
解剖结构特点1
三柱理论： 1.内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨 2.中柱：第2、3跖骨+中外楔 骨 3.外侧柱：第4、5跖骨+ 骰骨
两柱理论 1·内 侧柱：123跖骨+三个楔 骨——稳定性 2·外侧柱：45跖骨+骰骨——活 动性
斜位片: 第四跖 骨內缘和骰骨內 缘连成一条直线
影像学评价3
侧位片: 跖骨不 超过相应楔骨背 侧
治疗
目标：获得或维持解剖复位 非手术治疗 手术治疗
非手术治疗
非手术治疗适症: 正常的负重
和应力X片无移 位
4 ~ 6 周不负重
定期检查排除肿胀和移位
治疗 2-3个月
内服中药参照中医三期辨 证用药的原则
闭合手法即难做到解剖复位，即使复位满意，石膏 难以长时间维持位置
跖跗关节脱位和骨折脱位时韧带稳定性的重建需要 稳定的骨性环境
手术时机:
急性脱位4~6小时内复位 肿胀不明显立刻手术 明显肿胀应待肿胀消退后 开放性骨折 开放性血管损
伤 骨筋膜室综合症应行急 症手术
手术入路
背侧双切口:
1 第一切口：第1、2跖骨
案例1：女，30岁，间接暴力
案例2：男，48岁，跖屈暴力
谢谢！
手术的一般步骤
操作要点：做切迹以容纳螺帽
术后管理
石膏固定8~12周 如果固定稳定，术后两周可开始功能
锻炼，4~6周部分负重，六周后完全 负重 术后6~8周可拔去克氏针，术后3~4 月可取出螺钉
内固定去除
如果固定稳定，术后6-8周可拔除克氏针，术 后3~4个月可取出螺钉
有的学者主张在没有症状的情况下，可以无限 期的带着内固定
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治疗
• 金标准为解剖复位、稳定内固定 1.保守治疗：对非移位损伤（第1、2跖骨间隙小于2mm） 非负重石膏固定6周 负重石膏再固定4-6周 复查x线如移位 应手术治疗 2.手术治疗： 1.切开复位内固定：术后石膏夹板固定 ，7-10天后改用短腿非负重石 膏，6-8周后部分负重，第8周拔出外侧克氏针，第4月去除内侧螺钉。 2.关节融合： 体重<70kg，轻微或没有粉碎骨折患者，最晚8周内行切开复位内固 定而不行融合 超过以上标准者，早期内侧三关节融合，第4、5跖筛关节不需融合
谢谢
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断-临床表现
中足疼痛 肿胀 明显的足底、足背瘀斑 站立或行走时疼痛加剧
诊断-体格检查
体检：
局部压痛 "piano key" test 单足站立实验 应力实验 旋转实验 （提第一跖骨头，压第二跖骨头 对第二跖跗关节施加应力引起Lisfranc关节疼痛）
诊断-X线评价
• 1.前后位X线：第2跖骨干内存 应与中间楔骨内侧面在一直线 上 • 2.斜位X线上，第4跖骨干内侧 应与筛骨内侧面在一直线上 • 3.第一跖楔关节外形应规则 • 4.在内存楔骨至第2跖骨间隙内 侧的“斑点征”，提示Lisfranc 韧带的撕脱 • 5.评价舟楔关节有无半脱位 • 6.评价有无筛骨的压缩性骨折
Liafranc韧带
Liafranc损伤的分型
Myerson分类
• A型损伤：全部5块跖骨全部移位，伴或不伴第2 跖骨底部骨折 • B型损伤：一个或多个关节仍保持完整 B1型损伤：内侧移位 有时累及楔间及舟楔关 节 B2型移位：外侧移位，累及第1跖楔关节 • C型损伤：为分裂性损伤 C1型损伤: 部分移位 C2型损伤: 完全移位 此型肿胀明显，易发生骨筋膜室综合症
跖跗关节脱位
跖跗关节（Lisfranc关节）
• 跖跗关节复合体包括 组成跖跗关节的骨、 关节与韧带等全部结 构，跖跗关节参与组 成足内侧纵弓（第一 跖骨、内侧楔骨）外 侧纵弓（第5跖骨、骰 骨）和中间横弓（内 中外楔骨、骰骨）。
• Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位。 为一种广义的关节内损伤。 • 由于纵向挤压、扭转和外翻力作用于足部 造成，跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨 基底间软组织相对薄弱，这一解剖特点可 以解释损伤后移位的方向，另外足背动脉 在这一部位发出分支进入足底，在跖跗关 节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征， 甚至前足坏死。
手术技巧
• 固定顺序：先内侧柱、中间柱，后外侧柱 • 对于内侧柱，倾向于螺钉固定 • 对于外侧柱，可使用克氏针弹性固定 • 合并骰骨压缩性骨折，需先恢复骰骨高度 以恢复外侧柱长度，
手术技巧
• 由内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向向第2跖骨基底部 打入一枚螺钉
总结
• • • • 减少跖跗关节脱位的漏诊率 三柱理论的使用 内固定原则 治疗处理原则