西南石油大学学生及家庭情况调查表(2018版)
高校学生家庭情况调查表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
加盖公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作学习单位
职业
年收入元
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联Hale Waihona Puke 电话区号－
高等学校学生及家庭调查表
高等学校学生及家庭调查表
1. 学生个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 年级：
- 学校名字：
- 学习成绩：
2. 家庭背景信息
- 父母姓名：
- 父母工作：
- 家庭住址：
- 兄弟姐妹人数：
- 家庭成员受教育程度：
3. 学生的课外活动
- 参与的俱乐部或社团：
- 体育活动参与情况：
1
- 艺术或文化活动参与情况：
4. 学生的学习压力
- 学习时间：
- 学习方法：
- 对学业的自信程度：
- 对家庭期望的感受：
5. 学生的兴趣爱好
- 喜欢的科目或领域：
- 喜欢的娱乐活动：
- 想要从事的职业：
6. 学生的未来规划
- 是否打算继续深造：
- 未来的求学目标：
- 职业规划：
以上问题仅供参考，您可以根据具体情况和需求进行修改和补充。
2。
学生家庭背景情况调查表【范本模板】
学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况,综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容,我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候,有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外,这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写.切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好，如留空格不够,可以另外附纸。
）1．您的家庭住址(具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量)：爸爸□妈妈□其他□ (请填具体姓名和与学生的关系)3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女)：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系:爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2)缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的)：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1)学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业(3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业7．爸爸的受教育程度（1)学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□(2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况(1)在职情况:在职□全职妈妈□9．爸爸的工作情况(1)在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响？具体体现是什么？13．请爸爸或妈妈填写:你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等.）14．请爸爸或妈妈与孩子一并填写：您感觉对孩子的培养最成功的地方是什么？描述一下成功的事例。
高等学校学生及家庭情况调查表
民族 □城镇 □农村
□是□否
（区号）－ 职业 年收入 （元）
健康状况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。 。 。 。
。
学
签 章
生
本
学生 家长 或监
学 生 家 庭 经办人签字： 所在地乡 镇 或 街 道 单位盖公章）
年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表 1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
家 庭 成 员 情 况
姓名 身份证 号码 家庭 人口数
孤残
□是□否
性别
政治 面貌 毕业 学校
出生年月
单亲
□是□否
详细通讯地址 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
入学前 户口
高等学校学生及家庭情况调查表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
西南石油大学学生及家庭情况调查表.doc
西南石油大学学生及家庭情况调查表
院（系）： 专业： 年级：
学号： 学 姓 名
性 别
出生年月
民 族
生 身份证 政治 入学前
□城镇 □农村
本 号码
面貌 户口 人 基 家庭人
毕业
个人
本
口数
学校
特长
情
况
孤 残□是□否 单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭 详细通讯地
址
通讯
联系
信息
邮政编码
（区号）－
电话
年 与学生 工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
姓名
关系
龄
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入
（元）。
学生本学年已获资助情况。
影响
家庭遭受自然灾害情况： 。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭
经济
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
状况
有关 家庭成员失业情况： 。
家庭欠债情况： 。
信息
其他情况：。
学 学生家庭所 经办人签字：
签 学生家
在地乡镇或 生
单位名称：
章
长或监
街道民政部
本 （加盖公章）
护人
门
人
年
月
日
民政
详细通讯地址
部门
信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：请同学们在开学报到时将此表交所在院系。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）专业年级 .
学生本人基本情况姓名性别出身年月民族
身份证
号码
政治面
貌
入学前
户口
家庭
人口数
毕业学校
个人
特长
孤残□ 是□ 否单亲□ 是□ 否
烈士子
女
□ 是□ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康
情况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发以外事件。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况。
家庭成员失业情况家庭欠债情况。
其他情况。
签章学
生
本
人
学生家长
或监护人
学生家
庭所在
地村委
会或街
经办人（签字）：
单位名称（加盖公章）
道办事
处
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款、生源地信用助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在村委会或街道办事处核实产、盖章后，交到县级教育主管部门。
高等学校学生及家庭情况调查表
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等证明文件复印件
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
口城镇口农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
口是口否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
（区号）—
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
影响家庭情况状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈劳动能力弱情况：
家庭成员事业情况：。家庭欠债情况：
其他情况：
签章
学生本人签字
学生家长或监护人签字
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
当地低保标准：元/人月
经办人签字：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生本人签字：
学生家长或监护人签字：
单位名称
学生 家庭 所在 地乡 镇或 街道 民政 部门 信息
详细通讯地址 及邮政编码
联系人
民政部门 审核意见
联系电话
经办人签字（单位公章）：
年月 日
填表说明及备注：
1．本表是学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款必须提供的资料。请使用 A4 纸正反面打印后如实填写，并 到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
影
响
家
庭
家庭遭受自然灾害情况
经
济
状
家庭遭受突发
况
有
意外事件情况
关
信
家庭成丧失劳动力情况
需
注
家庭成员失业情况
明
事
件 发
家庭负债情况及原因
生
时
家庭多子女上学
间
）
（高中及以上）情况
其他致贫因素或 需要说明的情况
学生 承诺
本人郑重承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿承担相应后果。
家庭住 □自建房 □自购商品房 □安置房 □公租房 □廉租房 □以上均不是
房设施* □私家车 □货运车 □空调 □冰箱 □电脑 □以上均没有 学
生 家庭收入 基 本 主要来源
家庭 元
年收入
情
况
家庭
人口数*
家庭人均月收入(=家庭 年收入÷家庭人口数÷12)
家庭可提供
元
元
的月生活费
个人月消 伙食费（
费情况
）元 通讯费（
）元 其他消费（
）元
助学贷款情况 □生源地信用助学贷款 □校园地国家助学贷款 □无
兼职经历
□无 □校内勤工助学 □家教 □其他形式兼职
家庭通讯地址
邮政编码
姓名
与学生 年龄
关系
联系电话 工作（学习）单位
联系人
职业
年收入 （元）
健康状况
家 庭 主 要 成 员 情 况
家庭成员患重大疾病情况
西南石油大学学生及家庭情况调查表（2018 版）
学院:
专业:
年级:
学号:
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号码
政治 面貌
入学前 户口
□城镇 □农村
毕业
本人
学校
手机号
家庭 状况*
□孤儿 □烈士或优抚对象子女 □单亲 □本人残疾 □父(母)残疾 □父母双下岗 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □农村特困救助对象
□上述均不是