医院管理案例剖析——华西医院案例-华西日间手术管理模式
日间手术ppt课件
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离院标准
参考Aldrete与Marshallchung评分法，还可依据以 下标准：
1)生命体征平稳至少1h。 2)病人必须能够辨认人员、地点和时间，能穿衣、避让和自主行走。 3)呼吸、循环功能稳定，无异常出血,无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无手术 专科异常情况。 4)病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并告知术后回家期间注 意事项及需要帮助时的联系人。 5)病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。
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国外日间手术模式来自国内日间手术1）医院综合机构； 2）医院所在地的自备中心； 3）独立的自备中心 ； 4）设在医生办公室的中心；
1）分散收治、分散管理； 2）统一收治、分散管理； 3）统一收治、统一管理；
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优点
西方国家总结日间手术的优点包括：
1) 缩短住院等候时间和治疗时间，使更多的病人得到治疗
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术前准备
1)常规术前检查。各项化验检查均应在手术前l～3d完成。已逾7d者须重查。 2)胸外科手术或呼吸功能障碍者，应做血气分析及肺功能检查。 3)术前用阿司匹林、潘生丁或华法林者，应至少停药7d。 4)高血压病人除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外，一般不停用药物，均应持续 用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平(sBP130—139mmHg， DBP85～89mmHg)以下。 5)术前糖尿病控制应使空腹血糖保持在 8．9mmoL／L以下，24h尿糖定 量<109(55mm01)，无酮症和酸中毒。 6)冠心病病人根据具体情况服药，使心率维持在70／min左右，并控制早搏， 改善心脏功能。 7)粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证。
对患者的益处：
1) 符合以患者为中心的宗旨 2) 不需改变日常用药规律 3) 并发症远低于常规住院手术，术后疼痛的发生率更少 4) 比住院手术带来的各种压力更小 5) 手术设施可带到患者家里进行治疗 6) 手术安排更容易，办理手续更简单 7) 住院费用减少
日间手术护理管理的实践
进日间手术高效率高质量发展。华西 对于患儿可术前 4 小时母乳喂养 ， [8-9] 情况，提供康复指导。基于国家卫生
医院日间手术中心开展运行已十年以 从而减少术前长期禁饮导致的身体应 健康委在“关于印发进一步改善医疗
上，现对本中心的运行模式和护理管 激反应。责任护士应当与患者建立良 服务行动计划（2018—2020 年）的通
[43] David R, Mulin E, Friedman L, et al. Decreased daytime motor activity associated with apathy in Alzheimer disease: an actigraphic study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2012,20(9):806-814.
Management regulations of day surgery care / DAI Yan, HUANG Mingjun // Day Surgery Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, 610041, China /// Chinese Nursing Management-2021,21(6): 951-956
约 / 健康教育 / 随访咨询护士进行相 心理护理，建立静脉通道，完成术前 口感染出血等），以及专科手术后并发
应工作，并提供护理诊断和处理，不 用药。根据 ERAS 理念，对全麻手术 症（如腹腔镜胆囊切除术后需要观察
仅有利于护理专业发展，也有利于护 患者禁食禁饮执行情况（术前 8 小时禁 皮肤巩膜黄染情况）。随访是双向的，
MJ, et al. Validation of a Spanish version of the Lille Apathy Rating Scale for Parkinson's disease. Sci World J, 2014,2014:849834. [39] Fernández MM, Matías GJA, Moreno RT, et al. Validation of the Lille's Apathy Rating Scale in very mild to moderate dementia. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2016,24(7):517-527. [40] Agüera OL, Gil RN, Cruz OI, et al. A novel rating scale for the measurement of apathy in institutionalized persons with dementia: the APADEM-NH. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2015,23(2):149-159.
日间手术
重庆医科大学附属第一医院 綦江医院重庆市綦江区人民医院
华西日间手术中心
评估标准：
1、患者在入院前需在门诊完成术前检查，再经门诊麻醉医师评估达到日间手术 的入标准，才去日间手术接待处预约手术时间;
2、患者在手术后出复苏室前，由复苏室医师根据生命体征、意识状态等指标进 行评分，达到标准才可出复苏室;
3、患者出院前由病房医师根据其生命体征、有无恶心呕吐、伤口出血情况等评 分，达到相应标准才准予出院。
引言
统住院日手间术手进术行不的是挑一日战项间。目手发术明的，基而本是概一念个创新，是对传
日间手术使医院的资源得到最大化使用，每床每日 产生的效益得到提高，一定程度上缓解了手术贵、手术 迟、术前等待时间长等问题，而且也相应减少了国家的 医保支出。
4 ——中江医院重庆市綦江区人民医院
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重庆医科大学附属第一医院 綦江医院重庆市綦江区人民医院
模式
国外日间手术
国内日间手术
1）医院综合机构； 2）医院所在地的自备中心； 3）独立的自备中心 ； 4）设在医生办公室的中心；
1）分散收治、分散管理； 2）统一收治、分散管理； 3）统一收治、统一管理；
重庆医科大学附属第一医院 綦江医院重庆市綦江区人民医院
定义
日 间 手 术 [Ambulatory(day)surgery] 的 概 念 最 早 是 英 国 小 儿 外 科 医师Nichol提出的，是指选择一定适应证的病人，在1个工作日内 安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办 理出院，病人不在医院过夜。
国际日间手术学会(Intemational Association for Ambulatory surgery，
重庆医科大学附属第一医院 綦江医院重庆市綦江区人民医院
日间手术模式下院前、中、后感染控制管理策略
日间手术模式下院前、中、后感染控制管理策略【摘要】本文以新冠肺炎疫情防控常态化为背景，基于日间手术中心管理模式下并结合中国卫健委卫生部门行业要求及新冠肺炎疫情下西京医院常态化防控措施对患者院前、院内及出院后三个板块的感染防控制定管理策略。
以新冠肺炎防控为准则，严格把控杜绝院外病原体通过多种介质传播至科内，降低科内感染发生率，通过院前评估、宣教、培训提高全员感控意识。
此感染防控管理策略的制定体现了日间手术中心感控工作的前瞻性，同时也保障了医疗工作的安全、高效、全面运行。
【关键词】感染控制；日间手术；防控措施；新冠肺炎疫情；医患助理日间手术具有特殊性，指患者的手术在24h内入院、出院完成[1]。
然而开展日间手术的目的是缩短患者诊治时间、降低医疗费用、减少院内交叉感染机率，加快医院床位周转，高效利用医疗资源[2]。
但目前尚存一些问题，如医疗安全、患者满意度、切口感染率等。
因床位快速周转，发现在整个围术期感染问题较难管理。
有国外研究统计67.6%的日间手术中心的院内感染措施存在缺陷[3]。
加之新冠肺炎疫情防控常态化。
故本中心依据中国卫健委卫生行政部门及本院感染管理办公室制定的相关文件，结合日常实际工作制定出新冠疫情防疫工作常态化下符合日间手术模式阻断院外潜在感染源带入院，切断院内感染传播及患者出院后的自我预防感染管理策略。
1.院前感染源阻断1.1评估易感人群。
日间手术患者手术当天入院，对于术前易发生潜在感染人群较难管控。
由医生分层评估此类易感人群如老龄患者、慢性病患者、肾移植、肝移植等、长期卧床、吸烟史、3天内流行性感冒接触史或7天内有中高风险地区居住史旅行史，7天内接触过来自中高风险地区发热并伴有呼吸道症状患者，与新冠肺炎确诊或疑似病例有过接触等，全方位的术前感染预筛查，从源头切断易感人群携带潜在感染源入院。
1.2切断感染源头。
保障患者医疗信息实时反馈，本中心设置新生岗位，成立院外服务部由医患助理助力患者围术期管理[4]。
日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施
‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月㊃26 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2022.29.07.08*基金项目:四川省科技厅课题 基于日间手术全流程信息化管理的加速康复科普培训(2022J D K P 0015)张 晗 黄明君 戴 燕* 通信作者:戴 燕四川大学华西医院日间服务中心 四川 成都 610041日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施*张 晗 黄明君 戴 燕*ʌ摘 要ɔ 目的 了解日间手术延迟出院的影响因素,提出针对性改进措施㊂方法 以 日间手术 延迟出院 d a y s u r g e r y d e l a y e dd i s c h a r g e 等为关键词,检索相关文献并分析总结㊂结果 日间手术延迟出院影响因素包括一般社会人口学因素㊁医疗因素㊁患者因素等㊂结论 医疗机构需针对影响因素优化术前干预㊁麻醉管理㊁常见并发症管理等,减少术前刺激,提供延续性康复服务,以期降低日间手术延迟出院率㊂ʌ关键词ɔ 日间手术;延迟出院;影响因素;应对措施中图分类号:R 197.323 文献标识码:AI n f l u e n c i n g F a c t o r s a n dC o u n t e r m e a s u r e s o fD e l a y e dD i s c h a r g e a f t e rA m b u l a t o r y S u r g e r y /Z H A N G H a n ,H U A N G M i n g j u n ,D A IY a n .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2022,29(7):26-31A b s t r a c t O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e i nf l u e n c i ng f a c t o r s o f d e l a y e dd i s ch a r g e a f t e r a m b u l a t o r y s u r g e r y a n d p u t f o r w a r d c o r r e s p o n di n g i m p r o v e m e n tm e a s u r e s . M e t h o d s T h e "a m b u l a t o r y s u r g e r y ","d e l a y e dd i s c h a r g e ",a n d"d a y s u r g e r y ",e t c .,w e r e s e l e c t e d a s k e y w o r d s t o s e a r c h r e l e v a n t l i t e r a t u r e s . R e s u l t s T h e r i s k f a c t o r s o f d e l a y e d d i s c h a r g e a f t e r a m b u l a t o r y s u r g e r y i n c l u d e d g e n e r a l s o c i o d e m o g r a p h i c f a c t o r s ,m e d i c a l f a c t o r s a n d p a t i e n t f a c t o r s . C o n c l u s i o n M e d i c a l i n s t i t u t i o n s s h o u l do p t i m i z e p r e o p e r a t i v e i n t e r v e n t i o n ,a n e s t h e s i am a n a g e m e n t a n d c o mm o n c o m pl i c a t i o n sm a n -a g e m e n t b a s e do n r i s k f a c t o r s t o r e d u c e p r e o pe r a t i v e s t i m u l a t i o n a n d p r o v i d e c o n t i n u o u s r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s ,s o a s t o r e d u c e d e l a y e dd i s c h a r g ef r o md a y s u rg e r y.K e y w o r d s A m b u l a t o r y S u r g e r y ;D e l a y e dD i s c h a r g e ;I n f l u e n c i n g Fa c t o r s ;C o u n t e r m e a s u r e s F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s A mb u l a t o r y S e r v ic e C e n t e r ,W e s tC h i n a H o s p i t a l ,S i c h u a n U n i v e r s i t y ,C h e n gd u ,S i -c h u a n ,610041,C h i n a日间手术具有降低医疗成本㊁改善患者就医体验㊁提高床位周转率及提升医疗资源利用率等优点㊂截至2017年,我国已有半数以上三级医院开展日间手术,占择期手术比例提高至12.8%,其中:639家设置了日间手术中心,1340家开展了日间病房服务[1]㊂但我国医院日间手术开展较晚,多数研究聚焦于日间手术的运行模式㊁经济管理等方面㊂延迟出院是影响日间手术发展的重要结局指标,常关联一定负面医疗结果[2]㊂本研究就国内外日间手术延迟出院现状及影响因素进行分析㊂1 研究方法以 日间手术 延迟出院 d a ys u r g e r y d e l a y e dd i s c h a r g e 等为关键词,检索中国生物医学文献㊁知网(C N K I )㊁维普㊁万方㊁P u b M e d ㊁M e d -l i n e 等数据库,获取相关文献,筛除重复及科普类文献㊂2 日间手术延迟出院现状美国外科协会认为,全麻或局麻日间手术患者进入医院至术后超出6h 出院即为延迟出院[3]㊂中国日间手术合作联盟将延迟出院规定为 行日间手术患者因医疗因素(手术方式变更㊁手术或麻醉并发症)㊁社会因素或管理因素而在24h 内不日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施张 晗 黄明君 戴 燕‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022 ㊃27 ㊃能出院[4]㊂这与国际日间手术学会的定义[5]一致㊂有学者[6]认为,结合国内医疗机构现状,日间手术患者因麻醉后出院评分系统(P o s t A n e s t h e s i a D i s c h a r g e S c o r i n g S y s -t e m ,P A D S S )ɤ8分滞留在院内超过24h 即为延迟出院㊂国内报道显示,不同疾病种类的日间手术延迟出院率存在差异:经皮肾镜碎石术为21.9%[7];肝胆外科为4.3%[8];小儿日间病房为0.01%[9];腹腔镜胆囊切除术为2.48%,老年群体为20.39%[10];甲状腺肿瘤切除术为2.1%[11]㊂按地区差异:中南大学湘雅医院2017年11月 2018年4月日间手术延迟出院率达4.28%[12];四川大学华西医院日间手术中心2012年4月-2014年8月延迟出院率为0.56%[6]㊂按医疗背景差异:澳大利亚240多家医疗机构日间手术延迟出院率为0.56%[13];意大利拉奎拉某院日间手术延迟出院率为2.4%[14]㊂由此可见,不同疾病种类㊁不同地区㊁不同医疗背景下的日间手术延迟出院率存在差异性㊂3 日间手术延迟出院影响因素3.1 一般社会人口学因素加拿大一项人口队列研究[15]得出,延迟出院相关危险因素为年龄较大㊁女性等㊂张玉鹏等[16]认为,男性是住院日延长的危险因素,但也有研究表明性别对延迟出院的影响无统计学意义,该分歧有待进一步探讨㊂李俊等[17]的研究显示,年龄ȡ60岁为日间腹股沟疝修补术后延迟出院的危险因素㊂近年来,面向老年群体开展的日间手术术种呈增长趋势㊂老年群体的普遍特点是体质差㊁麻醉敏感度高㊁合并慢性病㊁免疫力低等[17]㊂一项老年群体日间手术延迟出院率的系统评价研究[18]显示:英国为28.1%,西班牙为12.5%,意大利为10.9%,加拿大为10.9%,美国为6.3%㊂Z h u W 等[19]发现,患者居住地与就诊医院在同一城市是日间手术延迟出院的保护性因素,降低符合出院标准但要求延长住院时间患者的保险赔偿率,可能有助于减少延迟出院㊂因此,临床实践中应关注一般社会人口学特征㊂3.2 医疗因素疾病手术种类㊁基础健康情况㊁术后并发症㊁疾病术式㊁麻醉因素等是日间手术延迟出院的主要危险因素[17]㊂术后延迟出院率排名靠前的普通专科病房为骨科㊁胃肠外科及心外科[20]㊂四川大学华西医院日间手术中心回顾性分析14560例出院患者[6]发现:胆囊结石术后延迟出院率为2.13%,下肢静脉曲张术后延迟出院率为1.91%,胃肠息肉切除术后延迟出院率为0.33%,腹股沟疝修补术后延迟出院率为0.63%,声带息肉切除术后延迟出院率为0.21%㊂以色列某院统计12723例病例[21]得出,延迟出院患者转入科室依次为内科(32%)㊁骨科(30%)㊁神经科(26%)㊂基础健康情况是影响延迟出院的危险因素之一㊂L a ge r r o s Y T 等[22]研究发现,患者术前存在精神病诊断可能与延迟出院有关㊂心律失常史㊁急性胆囊炎㊁慢性胆囊炎㊁胆囊壁厚度ȡ3mm 等是老年患者腹腔镜胆囊切除术后延迟出院的独立危险因素[23]㊂营养状况差㊁近3个月体质下降是住院日延长的危险因素[24]㊂因此,主刀医生与麻醉医生须按日间手术准入标准严格评估患者基础健康情况,实现准确分流㊂导致日间手术延迟出院的术后并发症有疼痛㊁术后恶心呕吐(P o s t -o p e r a t i v e N a u s e a a n d V o m i t i n g ,P O N V )㊁伤口出血㊁尿潴留㊁发热㊁代谢紊乱等[25]㊂发热㊁疼痛㊁伤口出血㊁代谢紊乱等术后并发症是延迟出院最重要的危险因素[19]㊂术后疼痛易引起患者应激反应,患者对疼痛定性不准确将增加其延迟出院风险[26]㊂术后伤口肿胀㊁出血将导致患者转入专科病房,因此,院前详细评估至关重要[27]㊂术后尿潴留则对日间手术患者预后造成一定影响[28],侵入性留置导尿管会给患者心理㊁生理带来不适并延长住院时间[29]㊂唐强[30]发现,日间声带息肉不同术式下,患者出院时间存在差异㊂宛宝生等[31]提出,腹腔镜治疗老年急性阑尾炎比开腹术式具有恢复快㊁住院时间短㊁并发症少等优点,但对比中青年患者有术后并发症增加㊁肛门排气时间延长等医疗结局㊂张余[32]认为,不同时机行腹腔镜胆囊切除术对患者出院时间㊁疾病预后有一定影响,平均手术时间延长(术程ȡ1h )㊁术中出血量ȡ15m L 是老年腹腔镜胆囊切除术患者延迟出院的独立危险因素㊂麻醉方式虽未经证实是影响日间手术延迟出院的独立相关因素,但也是影响日间手术的重要因素[33]㊂黎亮等[34]的研究表明,喉罩通气麻醉比气管插管更有益于降低日间微创手术患者术后肺部感染率㊁延迟出院率㊁P O N V 率㊂3.3 患者因素患者出院准备度㊁自理能力㊁心理因素等是日间手术延迟出院的危险因素㊂中南大学湘雅医院对日间手术延迟出院患者出院准备度进行调查发现,自身情况㊁疾病相关知识及出院后患者应对能力3个维度分数和总分差异存在统计学意义[11]㊂此结果意味着医护人员应根据患者出院日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施张 晗 黄明君 戴 燕‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月㊃28 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022准备度得分给予个体化㊁针对性㊁多方式相结合的宣教及围手术期护理,并与下级医院或社区建立区域化联盟合作关系,缓解患者出院焦虑,提高患者出院准备度[35]㊂自理能力低下与舒适度降低是腹腔镜胆囊切除患者术后14d 内面对的主要生活问题,85%的患者约于术后第14d 逐渐恢复自理能力[36]㊂王静等[37]通过多元分析得出,生活自理能力低下是骨科患者延迟出院的危险因素㊂近年来,国内医疗环境与医疗资源显著改善,医疗水平不断提升,但患者自理能力未同步提高㊂随着新冠肺炎疫情进入常态化防控阶段,医疗机构严格审核陪护人员,术后疼痛缓解㊁普通患者康复和饮食等需求需要更多地依赖医护人员,自理能力不足对疫情防控下日间手术患者㊁医护人员提出了考验㊂患者心理因素常导致非计划延迟出院㊂某院统计[38]显示,日间手术患者因心理因素导致的延迟出院率达8.6%,自我效能感和积极心态与术后疼痛强度及功能损伤呈显著负相关,与术后生活质量呈正相关㊂曾宾等[39]认为,女性患者是心理护理应关注的重点人群,家属心理因素是患儿计划出院制约因素之一㊂杨霞[40]发现,日间手术患者术前心理焦虑明显超出国内正常群体水平,患者对手术相关信息认知度越高,术前焦虑可能性就越低㊂四川大学华西医院的调查[6]显示,22%的日间手术患者缺乏自我照护心理准备㊂因此,心理护理与术前健康宣教是日间手术成功实施的重要一环[41]㊂4 日间手术延迟出院应对措施4.1 落实术前干预管理4.1.1 术前评估 术前评估可排除来自患者年龄㊁基础健康情况等危险因素的影响,改善延迟出院结局㊂术前评估分为院前预约时评估与院中术前再评估㊂(1)院前预约时评估㊂主刀医生须严格遵循准入标准选择日间手术患者,并对患者进行常规术前检查,涵盖血常规㊁凝血功能㊁肝肾功能㊁心电图等;麻醉医生依据不同患者健康情况及术式制定麻醉方案㊂(2)院中术前再评估㊂手术当天除须关注患者用药史㊁禁食禁饮时间㊁健康宣教知识掌握程度以及女性患者经期外,还须判断预防性使用抗生素的必要性,避免术后感染等并发症发生㊂老年㊁儿童㊁体质量大的患者应纳入特殊评估㊂吴美等[42]通过证据总结推荐术前通过电话向老年患者确认预约日期和时间以及术前饮食摄入量,并筛查可能影响日间手术的所有疾病㊂儿童患者术后不良反应主要与分离焦虑㊁对麻醉及手术恐惧以及医护人员对其配合度期待过高相关[43],评估时应给予关注㊂体质量较大的日间手术患者术后并发症发生率显著高于普通患者,麻醉评估应明确患者是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停病史与是否为日间手术绝对禁忌,推荐多样化麻醉㊁缩短麻醉时长及早期康复[44]㊂4.1.2 健康宣教 梅兰芳等[45]报道,日间手术患者焦虑等心理应激反应较普通外科患者强㊂因此,健康宣教是日间临床工作的重要部分㊂日间手术健康宣教应全程㊁全面,健康宣教时机应至少覆盖院前预约㊁术前1d ㊁院中术前㊁离院前,宣教内容包括病房及手术间环境㊁手术过程㊁麻醉方式㊁术后并发症及处理方案㊁围术期药物服用方法㊁围术期禁饮禁食时间㊁术后康复方案等[27]㊂周毅峰等[46]通过质性调查发现,日间手术患者及家属的健康宣教需求集中于疾病(致病因素及预防)㊁手术(手术安排流程㊁手术流程及手术室环境)㊁麻醉(麻醉过程及作用)㊁术后(并发症护理与复诊㊁生活护理)4方面㊂4.2 减少术前刺激缩短禁食禁饮时间是舒适化治疗的重要一环[47]㊂依据术前禁食指南,禁食时间应保持为最低限度㊂国外医疗机构将儿童日间手术术前禁饮时间缩短至1h ,郭小花等[48]通过胃部超声研究证实了其安全性,该方案还可降低患儿术前焦虑,增加家属等候舒适度㊂此外,机械性肠道准备可致患者水电解质失衡,不宜作为日间手术术前常规[49]㊂不推荐患者术前常规使用镇静㊁抗焦虑药物,但严重焦虑恐惧者可酌情给药㊂延迟更换病员服也是改善患者焦虑心理的有力措施,医务人员应协助保护患者隐私,减少其不安情绪,保证其温暖㊁舒适㊂4.3 优化麻醉管理日间手术围术期麻醉管理包括麻醉前评估㊁麻醉方式优化㊁最佳药物选择㊁恢复期管理㊁掌握离院标准等,是保障日间手术安全㊁顺利开展的前提[50]㊂术中优化麻醉方案及监测,遵循个体化原则,针对无禁忌证患者,主张使用局部麻醉联合全身麻醉,减少麻醉药物用量㊂实施蛛网膜下腔麻醉及应用长效局部麻醉药可导致患者延迟出院㊁延迟活动,应避免使用㊂除常规麻醉监测外,应关注麻醉深度及肌松程度,以预防患者麻醉过深㊂术中还应优化液体管理,保证患者体温高于36ħ,维持糖尿病患者血糖为7.8mm o l /L ~10.0mm o l /L ㊂4.4 加强术后并发症管理日间手术术后常见并发症为发热㊁疼痛㊁P O N V 等,带给患者不良医日间手术延迟出院影响因素分析及应对措施张 晗 黄明君 戴 燕‘中国卫生质量管理“第29卷 第7期(总第176期)2022年7月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .29N o .7(S N176) J U L .2022 ㊃29 ㊃疗体验,同时影响其如期出院㊂4.4.1 发热 朱红芬[51]报道称,外科手术患者术后发热的独立风险因素有患者年龄㊁手术切口长度㊁手术切口类型㊂吴艺革等[52]发现,手术季节对儿童扁桃体及腺样体切除术后发热的影响具有统计学意义;扁桃体和腺样体的体积与术后发热率呈正相关,这与其体积越大手术切口裸露创面越大有关㊂因患者术后发热与医务人员职业水平直接相关,医务人员须强化自身职业技能㊂临床工作中需加强监测老年患者的生命体征,合理使用抗生素㊂日间手术患者术后发热时,须为其提供安静环境,保证其良好情绪与睡眠,出汗后勤换衣裤,关注皮肤护理㊂根据患者发热程度,选择应用药物降温或非药物降温㊂4.4.2 疼痛 贯穿术前㊁术中㊁术后的预防性多模式镇痛,可减少术后疼痛与术后相关不良反应发生㊂术前可告知患者如何正确使用视觉模拟评分法(V i s u a l A n a l o g u e S c a l e ,V A S ),促使其了解疼痛发生机制㊁处理方式㊁围手术期疼痛护理及配合要点,使患者及家属做好心理准备㊂术后分别在6h ㊁夜间入睡时㊁出院前进行动态疼痛评估,根据患者疼痛程度选择用药㊂日间手术患儿易发生院后疼痛,导致其恢复延迟及再入院[50]㊂缓解患者出院后疼痛是日间手术的重要工作,应落实出院后持续镇痛,指导患者带药并进行药物宣教,随访护士于术后1d ㊁2d ㊁28d 持续追踪患者情况,及时反馈并处置院后疼痛㊂4.4.3 P O N V P O N V 可造成日间手术患者术后感官不适,并增加其他术后并发症发生风险㊂各级医院日间手术中心需重视P O N V 管理:成年患者术前应用A p f e l 简易评分法准确评估,关注女性㊁不吸烟㊁有晕动史或P O N V 史等危险因素;患儿往往无法准确表达恶心的主观感受,且影响其发生P O N V 的危险因素与成人存在差异,包括手术时长>30m i n ㊁年龄3岁㊁斜视手术㊁存在P O N V 史(患者或家族),同时存在3个风险因素的日间手术患儿,其P O N V 发生率ȡ50%㊂术后需及时处理,比如:短暂禁饮禁食并给予静脉补液,以维持电解质平衡;排除其他可能引起P O N V 的因素,如消化系统功能紊乱㊁消化道梗阻等;及时查明欧贝与地塞米松使用时间,给予对应药物治疗,儿童需关注药物用量㊂孟莹莹等[53]报道称,咀嚼口香糖可降低P O N V 并改善结肠镜检查患者肠道准备的安全性与质量㊂此外,穴位刺激㊁围手术期输注晶体和胶体㊁芳香疗法㊁生姜疗法也是目前主要推荐的非药物性预防措施[54]㊂4.5 完善康复管理4.5.1 加速康复外科 加速康复外科(E n h a n c e dR e c o v e r y A f t e rS u r -g e r y,E R A S )是围绕循证依据在围手术期实施的一系列优化措施㊂2010年四川大学华西医院日间手术中心将E R A S 理念应用于临床,形成了以日间手术术前预康复至院后延续性康复的全流程康复服务,保障了患者医疗安全及康复质量㊂院前预约时开始实施涵盖饮食干预㊁运动干预㊁心理支持㊁生活方式优化㊁术后活动参与能力提升等的多模式预康复策略,可有效改善日间手术患者术前功能水平,降低术后并发症发生率,有利于患者准时出院[55]㊂全流程加速康复临床路径管理模式,有助于改善日间手术患者医疗结局,是发展并推广日间手术的良策[56]㊂4.5.2 医院㊁社区一体化服务 我国现阶段对日间手术分级诊疗的探索大多处于医院手术㊁社区康复阶段㊂据统计[57],日间手术院后延续性护理服务模式中,70.16%以医院-社区联盟一体化为主,该模式是由政府主导㊁医院同质化管理的诊疗护理康复服务㊂实践证明,其有助于提高社会经济效益与日间手术患者术后自我照护能力,显著改善患者出院焦虑,避免发生日间手术并发症,应用价值较高㊂4.5.3 延续性康复支持 日间手术患者常因担心院后缺乏管道护理㊁疼痛护理㊁并发症处理及疾病知识而增加出院心理负担㊂随着医联体推进,日间手术患者来源不再局限于当地,术后准时出院也为异地患者带来困难与不便[58]㊂国际日间手术学会规定,开展日间手术的各级各类医疗机构需在机构附近提供日间照护机构㊁康复旅馆病房,为日间手术术后患者提供24h 内可获得的院后康复服务[59]㊂国内大多数日间手术中心以医院-社区联盟为主要院后康复模式,其随访形式㊁社区医疗服务局限等缺点已不能满足患者术后康复需求㊂四川大学华西医院日间手术中心以循证依据为指导,已率先开展延续性康复服务 康复旅馆,旨在为构建我国特色的日间手术术后康复体系提供理论与实践依据,同时亟待出台对该模式的补偿机制㊂参考文献[1] 国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委2017年12月8日例行新闻发布会文字实录[Z ].2017-12-08.[2] C A D E L L ,G U I L H E R S J T ,K O K O R E L I A SKM ,e t a l .I n i t i a t i v e s f o r i m -p r o v i n g d e l a y e d d i s c h a r g ef r o m a h o s pi t a l s e t t i n g :as c o p i n g r e v i e w [J 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a t o l o g y 2020g u i d e l i n e s f o rm a n a ge m e n t of v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m :t r e a t m e n t o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s a n d p u l m o n a r y e m b o l i s m [J ].B l o o d A d v a n c e s ,2020,4(19):4693-4738.[2] M E M B E R ST F ,K O N S T A N T I N -I D E SS V ,T O R B I C K I A ,e ta l .2014E S CG u i d e l i n e s o n t h ed i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n t of a c u t e p u l m o n a r y em b o l i s m :t h e t a s k f o r c e f o r t h ed i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to fa c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s mo f t h eE u r o p e a nS o c i e t yo fC a r d i o l o g y (E S C )e n d o r s e db y t h eE u r o -p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y (E R S )[J ].E u r o p e -a nH e a r t J o u r n a l ,2014,35(43):3033-3080.[3] MA Z Z O L A IL ,A B O Y A N S V ,A G E N O W ,e ta l .D i a g n o s i sa n d m a n a g e -m e n t o f a c u t ed e e p ve i nt h r o m b o s i s :a j o i n t c o n s e n s u s d o c u m e n tf r o mt h eE u r o pe a nS o c i -e t y of C a r d i o l og y w o r k i n g g r o u pso fa o r t a a n d p e r i p h e r a lv a s c u l a rd i s e a s e sa n d p u l m o -n a r y c i r c u l a t i o n a n d r i g h t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n [J ].E u r o pe a n H e a r t J o u r n a l ,2018,39(47):4208-4218.[4] C H A N T F ,C H A N G C E ,C H E NT J ,e ta l .C l i n i c a l r i s ks c o r e f o r t h e p r e d i c -t i o no f i n c i d e n ta t r i a l f i b r i l l a t i o n :d e r i v a t i o ni n7220654T a i w a n p a t i e n t sw i t h438930i n c i d e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n sd u r i n g a16-y e a r f o l l o w-u p [J ].J o u r n a l o ft h e A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o n ,2021,10(17):020194.[5] 龚 亮.145例创伤相关院外静脉血栓栓塞症的临床特点分析[D ].福州:福建医科大学,2016.[6] 孙 湛,张 敏,秦 净,等.静脉血栓院内防治管理体系的中山模式[J ].中国卫生质量管理,2019,26(1):39-41.895374163收稿日期:2021-07-19修回日期:2021-12-30责任编辑:吴小红。
【医疗管理案例】：从外循环到内循环破解出入院服务困局,四川大学华西医院案例
科研院区
（华西科技园科、研天）府院生区命科技园2号楼
（华西科技建园筑、面天积府3生.命63科万技㎡园2号楼） 建筑面积3.63万㎡
建行筑行政面政教积教2学.学4院9万院区㎡区
建筑面积2.49万㎡
2020-3-25
案例背景——流程复杂，矛盾重重
n医疗资源供给矛盾突出（满足70%） n出入院流程与动线复杂（往返7个环节，科室环境嘈杂） n床位资源的临时闲置与入院难的矛盾 n医院、患者、科室之间信息盲区（候床人数、等候时间） n优质资源与疾病诉求匹配欠佳，公平得不到保障
出院流程简化，护士站办理
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成效成果—— 流程简化，患者满意 医院资源优化、服务能力提升
2020-3-25
《出血性脑卒中新型诊疗护 理服务模式》获得2011年
亚洲医院管理金奖
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出院时间相对集中于9:00-12:00， 方便患者，提高床位使用效率
2020-3-25
入院与出院时间匹配，集中于8:00-13:00，缩短 床位临时闲置时间，提高床位使用效率
2020-3-25
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u信息化支撑为基础，打通医保线上审核，规范医疗行 为，缩短出院等待，实现床旁结算 u建立完善了绿色通道，实现以病情为基础的医疗诉求 与优质医疗资源相匹配（重大疾病绿色通道） u创新多部门协调机制，建立以医疗资源优化为基础的 功能窗口（双向转诊专用窗口、分院业务专用窗口）
“从外循环到内循环”破解 出入院服务困局
四川大学华西医院实践案例
2020-3-25
医院简介 案例背景 执行过程 成效成果
总结体会
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四川大学华西医院简介
温江院区 建筑温面江积院6.区41万m2
华西医院日间手术流程管理
华西医院日间手术流程管理日间手术得以实施主要就是改变传统的就医流程，患者的术前检查，麻醉评估，健康教育等均在住院前完成；手术后的康复主要在家中或社区完成。
这样一来才使过去需要住院几天的手术1日内就可出院，流程改变必然带动管理的改变，尤其患者的入院前管理和出院后的管理，也就是患者在医院外的管理，这点是日间手术得以安全实施的重要保障。
（一）入院前管理有效的入院前管理是日间手术顺利实施的根本，包括手术指征的认定、患者筛查标准、检查结果的收集，麻醉评估、预约住院、手术排程、患者的健康教育以及患者爽约的管理等。
术前健康教育可缓解患者术前紧张情绪，对手术有个正确全面的认识，做好充分的思想准备，有利于术后的快速康复；术前检查、麻醉评估可筛查手术不安全因素。
术前预约排程可计划性地利用有效的床位资源和手术室资源；爽约管理是避免医院资源浪费的重要手段之一，日间手术的目的就是提高医疗资源的使用效率，如果由于爽约率高而造成本已经紧缺的医疗资源浪费会使日间手术的发展受到一定的限制。
（二）住院管理1.术前再评估患者到达日间手术中心入院的当日，外科医生与麻醉医生需对患者再次评估，目的是降低患者围手术期风险、相关并发症发生率与死亡率，使患者术后尽快恢复至理想状态。
手术前再评估时，还应完成三方核查表上的相应内容，手术标识等，比如：对麻醉方式的再次确认是否已建立静脉通道、抗生素的皮试结果、手术所需材料是否准备到位等情况进行仔细核对与评估。
2.医疗管理病房的医疗管理是日间手术医疗管理的重要工作内容，建立规范化的管理模式是日间手术中心医疗工作顺利、有序开展，保障患者的医疗质量和安全的基石。
尤其对于集中收治，集中管理模式的日间手术中心，病房管理有别于传统专科病房，其作为平台科室涉及多个临床专科，手术种类及术式广泛，导致日常的医疗流程牵涉的因素较多。
为保障日间手术病房的医疗安全，必须构建相应的日间手术准入制度、评估标准和应急预案。
建立标准化的临床路径，按照临床路径将诊疗活动细分到了日间手术团队的每个人员身上，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。
日间手术管理模式对患者医疗服务体验的创新价值——评《日间手术》
书 评186①首都医科大学附属北京友谊医院日间病房 北京 100050作者简介：邓冰，女，(1977- )，大专，护师，从事日间手术护理管理工作。
2003年，国际日间手术协会把日间手术界定为患者住院手术与出院在同一个工作日结束的治疗性手术，不包含在医疗诊所或医院进行的门诊手术。
欧美发达国家的日间手术发展也仅有10余年的历史，有40%～60%的手术是在日间手术室结束的。
当前，我国大部分医院已引进日间手术以缩减住院时长，减少住院开支，提升床位周转率和高效运用有限的医疗资源。
然而，新的手术方法对护士的工作形成了影响，各种手术模式相异和各医院状况具有差别。
因此，依照医院院中管控方式与院前检测的手术诊疗模式，通过对日间手术护理管控方式的改善，提升日间手术服务质量。
《日间手术》一书是以患者需求为导向，按照国家行业标准《医院日间手术管理规范》(DB31/T1096-2018)规定的医院开展日间手术的组织管理要求，日间手术中心的设置要求，日间手术速应范围、服务流程和质量控制要求，从而为日间手术管理的规范化和标准化提供一定参考。
日间手术管理模式是指手术患者在入院前做完术前检查和麻醉评估，然后预约手术时间，并在当日住院和手术，24 h内出院的一种手术管理模式。
日间手术管理模式融合医院日间手术管控方法、院前检测的手术诊疗模式与日间手术特征，依次对参加日间手术的患者实施院前检测，调研解析手术满意率，主动调整调研阶段中出现的冲突，将牵涉到护理工作的内容均纳入改革范畴，挑选经验充足的医疗人员对护士实施专业培训，把日间手术患者的院前检测管理流程化，与护理管控模式相对接，从而评价医院日间手术患者护理的管控模式。
日间手术患者护理管控模式从患者住院管控与护士人员管控两层面4个步骤构建日间手术护理管控体系，对护理管控模式实施改善，提升住院患者医疗邓 冰①日间手术管理模式对患者医疗服务体验的创新价值——评《日间手术》服务体验。
①参加日间手术管控：为便于患者寻医问药，医院建立日间手术接诊部门，该部门设立预约接待室、院内管控和术后回访3个机构，各机构分别指派1名护士参加院前检查阶段的护理作业，作业内容包含预约过程简介、术前答疑与手术科室的交流等；②改善术前巡访现状：因日间手术患者术前等待时长较短及手术室护士、医生人数不足，术前答疑通常由负责病床的护士进行解答，导致日间手术患者的术前巡访工作受阻，通过对患者进行术前护理，使患者做好一定的心理准备，能降低患者术前焦虑和恐惧感，提高治疗依从性，根据巡访了解到的患者情况制定健康教育方案，并对其开具健康教育处方，供患者及其家属参考，且在健康教育时让患者家属了解手术过程，便于对患者术后症状的准确观察，有利于改善术前巡访工作的受阻情况；③参与住院流程管控：日间手术患者就诊过程通常包含门诊就诊、术前检测、麻醉考评、手术预约、手术、出院恢复与回访7大版块，入院前1 d，由接诊部门护士与患者交流，术前考评，解读术前预备与宣传状况，引导患者做好术前预防，如水分摄入及如何咳痰等，并完成心理按摩，预约第2 d入院，进入医院当天，手术室护士要与日间病床护士交流，确认患者有无遵照约定入院，并第一时间调整手术时间与护士人手，保证手术能够如期进行，参考麻醉后出院考评软件及美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)订立的术前患者身体状况分类准则，将生命症状、下床情况、患者精神状况、病痛忍耐度、麻醉情况和切口状况6大层面作为考评日间手术患者出院的准则，若考评后24h内无法达标，中国医学装备2021年2月第18卷第2期 China Medical Equipment 2021 February V ol.18 No.2书 评187医院管理中心的护士要调整到与医生的处理步调一致，并交由责任护士进行管理；④强化术后护理支持力度：患者预出院前，由医院管理中心医师进行专业的术后引导，使患者留意出院后的健康恢复状况，做好视频手册等健康宣传资料，为患者预留联系方式便于日后随访，出院次日开始，持续3 d由随访中心护士每日通过电话回访了解术后状况，正确引导患者服药并观察进食情况，着重宣传如何规避术后并发症的发生，叮嘱患者如出现不良反应，要第一时间联络医院或主治医师进行处理。
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• 集中收治、集中管理：设立有独立的病房、独立的手术室的
日间手术中心，多科病人汇集到中心，以集中收入院、集中安排手 术 及集中随访的模式进行管理；
• 分散收治、分散管理：科室根据具体情况安排一定的床位作
为日间手术病床，按日间手术流程运行，共用医院手术室，预约排 程 及随访由科室自行完成；
• 分散收治、集中管理：科室根据具体情况安排一定的床位作
1989年
2009年
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四川大学华西医院日间手术中心
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--资源不足、
技术创新、管理创 新和服务创新
----项目收费变为总额预 付、单病种收费
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患者 医院 国家
• 缩短80%住院天数 • 节省20%医疗费用，减少术前等待成本及其他隐形成本支出 • 早期回到家中，院感发生机会减少，影响睡眠的因素减少（灯光、
• 2009年10月
• 各专科设置一定病床（如 眼科30张、泌尿8张）
• 共用住院手术间
• 泌尿外科、眼科、儿外、 骨科等
• 2010年10月陆续开展
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• 加速康复外科理念的引入
术前
术中
术后
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Department of Day Surgery Center, West China Hospital, Sichuan Unive分散
• 24+19张独立病床
• 6+3间独立手术间
• 眼科、耳鼻喉、甲乳、 内镜中心\胆道镜、肝 胆、肝血管、骨科、小 儿外科等
• 层流手术室，洁净度级别应符合所开展手术的质 控要求；
• 手术室配备吊式无影灯、电动手术床、麻醉机、 监护仪、高频电刀、观片灯、器械桌、药品柜、 托盘、操纵台等手术室必需的基本设置和开展各 专科手术所必 需配备的仪器设备
• 麻醉复苏室：配备各种监护仪、抢救设备。 • 辅助用房：麻醉准备间、洗手间、消毒供应用房、
自2009年10月至2016年12月完成日间手术96404台
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为日间手术病床，共用医院手术室，住院期间的病人管理由病房医护 人员完成，日间手术的预约排程及随访由日间手术管理部门统一完成 。
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医护办公室
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• 日间病房通常可采用大空间，床位间要有布帘等 分隔设施以保护患者隐私
• 完善的床头设备设施：每张病床均应设有中央供 氧、中央吸引、中央呼叫和床头照明系统
• 病区内应配置各类术前、术后监护仪器以及抢救 设备和药品
• 辅助用房：治疗室、处置室、医生办公室、更衣 室、值班室、卫生间、库房等等
• 不宜在门诊开设病房，楼层不宜过高，手术室最 好与病房在同一层
医院管理案例剖析——华西医院日间手术中心案例
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• James Nicoll(18641921)
• 苏格兰格拉斯哥儿童 医院儿外科医生
• 1909年在《英国医学 杂志》报道8988例按 日间手术 模式完成的 手术病例
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• 以病人为中心，以医 疗安全和医疗质量为 两个基本点
• 成熟一个开展一个
• 一路：临床路径 • 一团队：医护麻管一
体化的日间手术团队
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• 微创外科的发展，尤其是腔镜的广泛熟练 应用
• 麻醉技术的发展
√新型麻醉剂 √麻醉技术的创新 √麻醉复苏技术的提高
• 术前检查、麻醉评估门诊完成 • 术后随访制度的建立