职工生育保险待遇申领表
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申领表格、非定点医疗机构生育申请表、男职工配偶享受生育医疗待遇情况说明
泸州市生育保险待遇申领表
填报日期：
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
门诊：
申报金额
住院：
合计：
票据张数
申领项目
1、பைடு நூலகம்疗费
2、生育医疗补助费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字：
电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受 生育保险待遇情况证明》； 6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。
社保局电话：2364790
盐城市生育保险待遇申领表
注：单 位：天、元
盐城市职工生育保险待遇申领表
单位代码：表 号：单位名称（盖章）：
单位经办人：联系电话：申报日期:初 审：
一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份；
二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写；
三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）；四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件；
五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。
经办机构稽核：
复 审：。
镇江生育保险待遇申领表
镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。
定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。
广州市职工生育保险待遇申请表完整版
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表完整版
⼴州市职⼯⽣育保险待
遇申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇期后注明死亡时间。
如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。
单位经办⼈：经办⼈联系电话：申请⽇
期：
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：
XXXXXXXX
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇
期后注明死亡时间。
如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。
单位经办⼈：XXX 经办⼈联系电话：138XXXXXXXX 申请⽇期：XX年XX⽉XX⽇。
阳江市职工生育保险待遇申请表-空
阳江市职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表；②医院诊断证明；③享受待遇人员身份证复印件；④符合计划生育规定的证明；⑤出院小结（仅限住院）；⑥婴儿出生或死亡证明（施行计划生育手术无需提供）；⑦相关医疗费用的发票及对应的明细清单；
⑧用人单位金融帐户信息（男职工未就业配偶申请医疗费用待遇的提供男职工社保卡帐号信息）。
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工发生生育医疗费用的，其生育医疗费用先由男职工社保卡帐支付，待其累计参数生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“ ”内打“√”。
注意：下列人员应于发生医疗费用次月起1年内提供上述资料及相关资料：①失业人员还需提供失业登记证明；②退休人员还需要提供退休证明；③参保男职工未就业配偶的失业证明、生育保险参保情况及领取医疗保险待遇信息协查函、结婚证及配偶身份证。
上述待遇逾期不予受理。
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
盐城市生育保险待遇申领表
盐城市职工生育保险待遇申领表
单位代码：表号：
单位：天、元
单位名称（盖章）：
单位经办人：联系电话：申报日期:
经办机构稽核：复审：初审：
注：一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份；二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写；三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）；四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件；五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。
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厦门市职工生育保险待遇申领表
填写说明：
1、本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”
内打“√”或涂黑。
下载网址为：业务办理→生育保险→表格下载；
2、关于经办归属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333；
3、申领流程、须备材料，请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》，网址同上；
4、盖章：在职人员和外来离职人员由用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章；
5、生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应≥12个月方可申领生育保险待遇。
生育前累计缴费
月数请电话咨询12333或上网查询；
6、生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。