公众意见调查表范本.doc
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公众意见表
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不 够可另附页） 二、本页为公众信息 （一）公众为公民的请填写以下信息
姓名 身份证号 有效联系方式 （电话号码或邮箱）
经常居住地址
是否同意公开个人信息 （填同意或不同意） （若不填则默认为不同意公开） （二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息 单位名称 工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式 （电话号码或邮箱）
地址
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明济技术开发区分区规划（2018~2035）环境影响评价公众参与 公众意见表
填表日期
项目名称 一、本页为公众意见
年
月
日 瑞金经济技术开发区分区规划（2018~2035）
与本项目环境影 响和环境保护措 施有关的建议和 意见（注：根据 《环境影响评价 公众参与办法》 规定，涉及征地 拆迁、财产、就 业等与项目环评 无关的意见或者 诉求不属于项目 环评公参内容）
公众意见表
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期年月日
项目名称
丹凤县山水至诚食品有限公司丹凤县山水屠宰场建设项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见
（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
填表日期年月日
项目名称
丹凤县山水至诚食品有限公司丹凤县山水屠宰场建设项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见
（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
建设项目周围居民公众意见调查表12
所属物业或村委意见：
项目联系人：xxx电话：
环境影响评价单位：深圳市银台环保工程技术有限公司
负责人：xxx
电话：
建设项目周围居民公众意见调查表
项目
概况
深圳市XXX公司位于深圳市XXX，项目主要经营量贩式KTV。项目共设有32间包房，其中小房20间，中房8间，大房4间，共设有卡拉OK音响32套。项目不设迪斯高及舞厅，不设厨房，不从事餐饮服务。
项目生产过程中主要的环境影响问题是经营过程中音响设备产生的噪声、顾客及员工的生活污水、生活垃圾等。针对各种污染物本项目拟采取相关措施进行治理。如：噪声方面主要通过对卡拉OK包间进行了消声、吸声、隔声等专业设计；墙体采用吸声材料、增加隔音棉、使用隔声板，采用吸声吊顶同时加设隔声材料并于地面铺上地毯进行减振降噪；KTV歌房密闭，不设窗户，并对门进行隔声、吸声处理；包厢里的音响设备摆放的位置，也必须离开墙体，采用专业音响支架把音箱悬空，避免音响产生的低频震动通过墙体向上传；严格控制营业时间等。生活污水经化粪池处理后通过截污系统截入坪地横岭污水处理厂进行后续处理；生活垃圾分类收集由环卫部门统一处理。
无□轻微□可以接受□较大□
水环境污染
2、项目建设、运营过程中产生的废水对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
大气环境污染
3、项目建设、运营过程中产生的废气对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
声环境污染
4、项目建设、运营过程中产生的噪声对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
总的说来，项目排放的污染源强不大，处理达标后对周围环境质量影响均很小，不会影响到周围的居民，因此，报告要求建设单位采取一定的环保治理措施削减排放的污染源，确保污染物达标排放。评价结论认为，项目营运期环境影响程度可以接受的。
项目联系人：xxx电话：
环境影响评价单位：深圳市银台环保工程技术有限公司
负责人：xxx
电话：
建设项目周围居民公众意见调查表
项目
概况
深圳市XXX公司位于深圳市XXX，项目主要经营量贩式KTV。项目共设有32间包房，其中小房20间，中房8间，大房4间，共设有卡拉OK音响32套。项目不设迪斯高及舞厅，不设厨房，不从事餐饮服务。
项目生产过程中主要的环境影响问题是经营过程中音响设备产生的噪声、顾客及员工的生活污水、生活垃圾等。针对各种污染物本项目拟采取相关措施进行治理。如：噪声方面主要通过对卡拉OK包间进行了消声、吸声、隔声等专业设计；墙体采用吸声材料、增加隔音棉、使用隔声板，采用吸声吊顶同时加设隔声材料并于地面铺上地毯进行减振降噪；KTV歌房密闭，不设窗户，并对门进行隔声、吸声处理；包厢里的音响设备摆放的位置，也必须离开墙体，采用专业音响支架把音箱悬空，避免音响产生的低频震动通过墙体向上传；严格控制营业时间等。生活污水经化粪池处理后通过截污系统截入坪地横岭污水处理厂进行后续处理；生活垃圾分类收集由环卫部门统一处理。
无□轻微□可以接受□较大□
水环境污染
2、项目建设、运营过程中产生的废水对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
大气环境污染
3、项目建设、运营过程中产生的废气对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
声环境污染
4、项目建设、运营过程中产生的噪声对您（企业）的影响程度：
无□轻微□可以接受□较大□
总的说来，项目排放的污染源强不大，处理达标后对周围环境质量影响均很小，不会影响到周围的居民，因此，报告要求建设单位采取一定的环保治理措施削减排放的污染源，确保污染物达标排放。评价结论认为，项目营运期环境影响程度可以接受的。
表公众意见表【模板】
表公 众 意 见 表
基本
情况
姓 名：
年 龄：□18～35岁
职 业：□公务员
文化程度：□大学及以上
单位或住址：
性别：□男
□36～50岁
□工人
□高中以上
□女
□50岁以上
□农民
□初中
联系电话：
□科技工作者 □其他
□小学及以下
项
目
概
况
项目名称
河钢乐亭钢铁有限公司200吨脱磷炉项目
建设单位
河钢乐亭钢铁有限公司
□不合理
7
您对该项目建设所持态度
□赞同
□不关心
□不赞同
您对该项目建设有何具体建议
如果您对6、7条持反对意见请说明理由
建设地点
河北乐亭经济开发区—河钢乐亭钢铁有限公司厂区内
建设规模
项目建成后，不新增炼铁、炼钢产能，年处理脱磷铁水能力278万吨。
建设内容
在1#2922立方米、2#2922立方米高炉系统后，一炼钢车间1#200吨、2#200吨转炉系统前，建设1座200吨脱磷转炉。同时配套建设上料及投料系统、汽化冷却系统、除尘系统、储运系统、燃气供应系统、给排水系统、供配电及电气传动系统、自动化控制系统等公辅设施。
调
查
内
容
1
您对环境问题的关心程度
□很关心项目了解的途径
□信息公示
□其它
3
您对本项目的了解程度
□了解
□一般
□不了解
4
您认为该项目实施对环境可能造成的主要影响
□大气污染
□水污染
□噪声
□固废
5
您认为该项目对当地经济发展的作用
□很明显
□一般
□不清楚
基本
情况
姓 名：
年 龄：□18～35岁
职 业：□公务员
文化程度：□大学及以上
单位或住址：
性别：□男
□36～50岁
□工人
□高中以上
□女
□50岁以上
□农民
□初中
联系电话：
□科技工作者 □其他
□小学及以下
项
目
概
况
项目名称
河钢乐亭钢铁有限公司200吨脱磷炉项目
建设单位
河钢乐亭钢铁有限公司
□不合理
7
您对该项目建设所持态度
□赞同
□不关心
□不赞同
您对该项目建设有何具体建议
如果您对6、7条持反对意见请说明理由
建设地点
河北乐亭经济开发区—河钢乐亭钢铁有限公司厂区内
建设规模
项目建成后，不新增炼铁、炼钢产能，年处理脱磷铁水能力278万吨。
建设内容
在1#2922立方米、2#2922立方米高炉系统后，一炼钢车间1#200吨、2#200吨转炉系统前，建设1座200吨脱磷转炉。同时配套建设上料及投料系统、汽化冷却系统、除尘系统、储运系统、燃气供应系统、给排水系统、供配电及电气传动系统、自动化控制系统等公辅设施。
调
查
内
容
1
您对环境问题的关心程度
□很关心项目了解的途径
□信息公示
□其它
3
您对本项目的了解程度
□了解
□一般
□不了解
4
您认为该项目实施对环境可能造成的主要影响
□大气污染
□水污染
□噪声
□固废
5
您认为该项目对当地经济发展的作用
□很明显
□一般
□不清楚
公众意见问卷调查表
严重□不严重□没感觉□
7、您认为沿江城际规划环评中应重点关注的问题是？
8、您对沿江城际规划的优化调整和环境保护措施有何建议？
3、您对沿江区域的环境现状感觉如何？
满意□不满意□无所谓□
4、您认为沿江城际规划实施后存在哪些重大污染源？
废气□污水□噪声□振动□电磁辐射□固体废物□
5、您认为沿江城际规划实施对本地区的不利影响：
噪声污染加剧□空气污染加剧□振动影响加剧□生态破坏□
景观破坏□
6、您认为沿江城际规划的实施对周围环境污染严重吗？
附件2：公众意见问卷调查表
姓名
性别
年龄文化程度Fra bibliotek职业工人□机关干部□商业工作者□学生□
农民□科教文卫□个体经营者□待业□
单位或住址
电话
1、您认为沿江城际规划实施对沿江区域城市发展的有利方面：
发展地区经济□改善生态□增加个人收入□改进公共交通□其他
2、您对沿江区域交通现状感觉如何？
满意□不满意□无所谓□有何建议
7、您认为沿江城际规划环评中应重点关注的问题是？
8、您对沿江城际规划的优化调整和环境保护措施有何建议？
3、您对沿江区域的环境现状感觉如何？
满意□不满意□无所谓□
4、您认为沿江城际规划实施后存在哪些重大污染源？
废气□污水□噪声□振动□电磁辐射□固体废物□
5、您认为沿江城际规划实施对本地区的不利影响：
噪声污染加剧□空气污染加剧□振动影响加剧□生态破坏□
景观破坏□
6、您认为沿江城际规划的实施对周围环境污染严重吗？
附件2：公众意见问卷调查表
姓名
性别
年龄文化程度Fra bibliotek职业工人□机关干部□商业工作者□学生□
农民□科教文卫□个体经营者□待业□
单位或住址
电话
1、您认为沿江城际规划实施对沿江区域城市发展的有利方面：
发展地区经济□改善生态□增加个人收入□改进公共交通□其他
2、您对沿江区域交通现状感觉如何？
满意□不满意□无所谓□有何建议
公众意见调查表[001]
![公众意见调查表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/9269269a31126edb6e1a100c.png)
噪声
空气污染
水污染
固废污染
水生生态破坏
6、您对港区的开发、港口的建设较为担忧的问题是
噪声空Biblioteka 污染水污染固废污染
水生生态破坏
占地赔偿问题
经济发展问题
7、您希望用何种方式降低您生活区域附近的港口可能产生的环境影响
不建设
调整规划地点
建设同时采取适当环保对策
8、您认为潮州港的发展会对本地的经济发展影响如何
积极促进
公众意见调查表
姓名
性别
年龄
学历
单位
职务
1、您是否了解潮州港目前发展的现状
了解
了解部分
不知道
2、您是否了解潮州港总体规划的相关内容
了解
了解部分
不了解
3、您是否支持潮州港总体规划发展目标和规划方案
支持
反对（注明理由）
4、您认为您所在的港口建设及港区发展对其周围环境的影响程度如何
显着影响
影响不大
不影响
5、这种环境影响主要体现在哪些方面（多选）
影响不大
消极阻碍
原因
9、潮州港总体规划的实施可能对您的生活造成哪些有利的和/或不利的环境影响
10、针对对港口建设中您所担忧、关心的问题，谈谈您的解决的建议、意见和要求
11、在总体规划的制订和实施中应首要解决的问题是什么
12、您期望总体规划的环境保护工作最终要实现的目标是什么
其他意见和建议：
2011年 月 日
空气污染
水污染
固废污染
水生生态破坏
6、您对港区的开发、港口的建设较为担忧的问题是
噪声空Biblioteka 污染水污染固废污染
水生生态破坏
占地赔偿问题
经济发展问题
7、您希望用何种方式降低您生活区域附近的港口可能产生的环境影响
不建设
调整规划地点
建设同时采取适当环保对策
8、您认为潮州港的发展会对本地的经济发展影响如何
积极促进
公众意见调查表
姓名
性别
年龄
学历
单位
职务
1、您是否了解潮州港目前发展的现状
了解
了解部分
不知道
2、您是否了解潮州港总体规划的相关内容
了解
了解部分
不了解
3、您是否支持潮州港总体规划发展目标和规划方案
支持
反对（注明理由）
4、您认为您所在的港口建设及港区发展对其周围环境的影响程度如何
显着影响
影响不大
不影响
5、这种环境影响主要体现在哪些方面（多选）
影响不大
消极阻碍
原因
9、潮州港总体规划的实施可能对您的生活造成哪些有利的和/或不利的环境影响
10、针对对港口建设中您所担忧、关心的问题，谈谈您的解决的建议、意见和要求
11、在总体规划的制订和实施中应首要解决的问题是什么
12、您期望总体规划的环境保护工作最终要实现的目标是什么
其他意见和建议：
2011年 月 日
公众意见表
公众意见表
填表日期年月日
项目名称
南宁市青秀区伶俐水厂邕江饮用水水源保护区划定方案
一、本页为公众意见
与南宁市青秀区伶俐水厂邕江饮用水水源保护区划定方案有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）是否同意公个人信息（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
填表日期年月日
项目名称
南宁市青秀区伶俐水厂邕江饮用水水源保护区划定方案
一、本页为公众意见
与南宁市青秀区伶俐水厂邕江饮用水水源保护区划定方案有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx路xx号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx省xx市xx县（区、市）xx乡（镇、街道）xx村（居委会）xx村民组（小区）是否同意公个人信息（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
公众意见征询表(2)【模板】
附件2.公众意见征询表
热心参与规划，共建美好家园！
您可在此表上向**市城市规划委员会提出对此规划条件研究的任何意见。
凡与此申请内容相关、符合填写规格、并在规定期限内提交的意见，市规划委员会将集中审议，以决定是否采纳。
公众意见审议期间，视情况可能通知您或您的代理人出席，或将审议结果以书面形式告知您。
此表填完后可直接送至**市规划和自然资源局深汕管理局（邮编518200）。
截止日期为此规划设计条件研究公开展示结束后日期。
(如邮寄，以邮戳日期为准)
请填下表：
请续背面
请接正面
填表日期：年月日收到日期：年月日诚挚感谢您的热心参与！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）
路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）村（居委会）村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期：年月日
项目名称
铜陵纳源材料科技有限公司5000t/a二水磷酸铁工艺绿色化
提升Байду номын сангаас程
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（电话号码或邮箱）
地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）
路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）村（居委会）村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期：年月日
项目名称
铜陵纳源材料科技有限公司5000t/a二水磷酸铁工艺绿色化
提升Байду номын сангаас程
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）