管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解
美国医疗与健康保险信息化概况与经验
[导语：美国IBM资深程序经理、纽约斯隆凯特林肿瘤中心信息系统副总裁、美国安泰保险公司资深副总及信息主管、美国医疗信息主管协会主席、美国红十字会总会董事，这一连串职务使我对他肃然起敬。
30多年的工作，致力于推动信息技术在医疗行业的应用，提升企业的运作效率，提高顾客（患者）的服务品质，降低成本，取得了辉煌的成就，他就是郑惟悌博士.]美国医疗服务费用的昂贵是众所周知的，病人一天住院的费用就达到5000美元，一些人一个月的收入可能还不够支付一天的住院费。
因此，在美国如果没有医疗保险，一次住院治疗的费用账单就可能让你倾家荡产。
美国的医疗保险体系美国的医疗保险有政府支付和个人支付两种方式。
政府性医疗保险计划包括：为65岁以上的老年人设置的联邦医疗保健计划(Medicare)，为低收入家庭提供免费医疗保险服务的州医疗救助计划(Medicaid或Medi-Cal)，以及为小孩和退伍军人设立的医疗保健计划。
另外，联邦政府员工的医疗服务也是由政府买单的，但一般是由政府购买商业保险来实现。
商业医疗保险是保险机构为企业、联邦政府员工和个人提供医疗保险产品，根据个人支付比例的不同，分为不同档次可供选择。
但总体趋势是员工支付的医疗费用越来越高，或者即便费用没有增加，但是提供的服务项目却减少了。
美国的商业保险主要包括HMO、PPO以及POS等形式：HMO(Health Maintenance Organization)是一种管理式医疗保险，叫做健康维护组织。
其投保人初诊时必须要看GP，由GP根据实际情况转诊到本医疗网络(network)内的专科医院或医生。
HMO保费低廉，个人不需付费，医疗网内医生的大部份医疗项目可100%报销，适合企业和团体为员工购买保险，其缺点是选择性差，不能患者选择希望的医院或专家。
PPO(Preferred Provider Organization)选择医疗服务提供者组织。
PPO是保险公司与投保人、医生、医院共同协商，彼此之间获得相互认同的优惠价格的医疗方式。
世界各国知名健康服务公司整理
蓝十字蓝盾与医疗服务机构协作共同提高医护质量 双蓝联合会设立的技术评估中心充分体现了蓝十字蓝盾完善美国医疗卫生体系的承诺。 双蓝技术评估中心在美国首创了科学评估新兴医疗技术的方法，以临床数据为基础对医 疗技术进行综合评审。双蓝技术评估中心已成为当今美国循证医疗的典范之一。为实现 建立循证医疗体系的承诺，蓝十字蓝盾组织还创立了双蓝医保智能库。这是全美规模最 大、涉及内容最广泛的国家级医保数据库，涵盖了近 1 亿蓝十字蓝盾受保用户的信息。 双蓝医保智能库在数据应用上潜能无限，应用领域将涉及患者、医生、企业、医疗教育 和研究机构和政府决策机构等众多部门。 最近，蓝十字蓝盾建议美国国会出台相关立法，并游说总统制定相关政策，提议设立专 门机构领导开发可靠的临床数据，对诊疗过程、用药、医疗器械、生物制剂、临床检验 实行效果比较。这一举措将为推动循证医疗和最优医疗方法在全美的普及起到重要推动 作用。
日本较为知名的健康服务公司包括：
1. 日本 PL 东京健康管理中心： http://www.pl-tokyo-的先驱。会员制管理，年服务量约三万人。
2. 日本圣路加医院预防医疗中心： http://www.luke.or.jp/ 1902 年创设，两天一夜式健检的创始者，附属于圣路加医院。2004 年导入新的健检系统， 扩充检查项目。 Medical Checkup at St. Luke's
医疗保险：
Aetna 美国安泰保险金融集团
/ /healthcare-professionals/index.html Aetna 保险公司 给美国人提供保险已经有 150 年历史了。据统计，大约有 4 千万美国人被 这家公司的一份或另一份保单所保障。 除了常见的健康和牙科保险，Aetna 还以联邦医疗保险计划的形式为年长者提供服务 – 这 些是联邦医疗保险增补，医疗保险升级版和医疗处方药计划。 Aetna（美国安泰保险）保险人对被保险人在全球（不含美国）不同国家和地区发生的住院、 手术、药物及有限门诊等医疗费用提供高端国际医疗保险保障。 美国安泰保险金融集团是世界上历史最悠久的健康保险公司之一。1850 年开设了 Annuity 部门，开始了人寿保险业务，1853 年 Annuity 部门独立出来成立安泰人寿保险公司。在美 国，该公司在医疗、牙科、药物以及人寿和团体残疾保险利益行业位居前列。长期以来一直 提供有质量保障的产品，包括人寿保险，财产保险或者当地以及国际性的医疗保险。从 1936 年起，Aetna 从原先的主营人寿保险转而开始为团体及公司提供最全面的医疗保险，并且为 团体或者公司提供全面的医疗保险，并且所有的业务至今仍在受理。Aetna 作为美国财富 100 强和世界财富 500 强企业，和世界上出色医疗服务有联系，并且在市中心。在美国，与超过 783,000 名保健专业人士和机构建立了联系并签订协议。在全球，与 800 多家直接结算医院 和医疗机构建立了联系，其中包括 100 多家亚洲医院和医疗机构。
美国医疗保险制度
美国医疗保障制度研究综述摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。
发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。
适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。
需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。
并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。
关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险一、前言：作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。
首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。
因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。
其次，它的卫生保健产出却并非最优。
卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。
很值得分析其原因。
本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出路。
并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。
二、美国医疗保障制度历史进程。
1、私人医疗保险的历史进程美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。
直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。
20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。
在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。
美国凯撒健康计划和医疗集团
生活方式 管理 需求管理
指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态
健康管理策略分类
生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理
不同健康管理人员及其作用
种类
工作场所
作用
医生 护士
社会工作者
顾问（包括心理学家 和精神病治疗师） 健康教育人员
营养学家
办公室 医院 诊所
办公室 医院 诊所 远程 患者家
办公室 医院 诊所 远程 患者家
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
提供健康服务 配合治疗 临床照料
指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健 康服务服务 上门健康服务服务
指导和建议 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务
咨询 行为治疗
指导和建议 配合行为改变建议和准则
指导和建议 配合行为改变建议和准则
生活方式管理（1）
• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为 塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习 惯以减少健康风险因素。
• 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带 来什么健康风险，这些行为和风险将影响他 们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的 结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样 的行动。调动个体对自己健康的责任心，生 活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选 择。
健康管理的基本策略
出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变）
中危险状态 低危险状态
健康管理需求
指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害
基本策略
生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理
美国的卫生保健制度
联邦政府医疗保障计划分两部分 １ 住院保险 属强制性的 享受者不用缴纳保险费 只要符合社会保 障津贴领取资格或某些特定范围人员 均有资格得到 免费住院津贴 ２ 自愿性补充医疗保障计划 个人需 每月自愿地缴纳保险费 自愿性补充医疗保障计划的 资金来源 是通过参加者缴纳保险费和联邦政府的一 般性财政收入拨款建立的基金支持
图１ 美国的管理保健网络组织 对于每一种 管理保健体系 来说 通常都由三 个独立的合法机构组成一个专业化的 管理体制保健网 络 模式 即由保险基金筹集管理者 政府或雇主 卫生计划者组织 卫生部财务署 各州政府的医疗救助 局 雇主与雇员 及 独立开业医生联盟 或服务提
万方数据
２９
ＩＭＨＧＮ
２００２．ＮＯ．０９
美国属社会公共性质的医疗保障 归美国联邦卫生 与社会服务部主管 该部在机构设置上主要有４个重要 的下属部门 １ 公共卫生署 其职责是负责一般性公 共卫生服务项目 如儿童的免疫工作 卫生防疫 癌症 及艾滋病的防治等 ２ 社会福利署 负责成年人 失 业者的有关福利 ３ 老年服务署 负责老年人的医疗 及相关福利问题 ４ 卫生财务署 负责医疗保障法律 法规 卫生经费的计划与管理
３ １ 节约成本 美国卫生部财务署在最近一份报告中指出 保健 市场中以扩大管理保健网络为中心的结构性改变 对 限制卫生费用上涨发挥了重要的作用 节约卫生费用 主要反映在雇主购买保险佣金额及个人卫生消费支出 下降 自１９９３年以来保险佣金每年增长不到２％ 在此之 前均为两位数 如加利福尼亚州的ＨＭＯ１９９２ １９９７年 间交纳保险金下降了１３％ 该州人均住院费也低于全国 平均水平的２５％ 左右 １９９５ １９９８ 年卫生服务消费价格指数 ＣＰＩ 年 均增长率最低 仅为 ３．３％ 而 １９８８ １９９２ 年的 ５ 年累计增长 ６７％ １９９３ １９９７ 年的 ５ 年累计增长率 为 ３ １ ％ 减少了一半以上 卫生服务生产价格指数 ＰＰＩ １９９５ １９９８ 年平均增长率也低于 ２％ 个人 卫生消费水平与ＧＤＰ 的比重 由１３．７％ 下降到１３．５％ 个人卫生消费三项支出下降趋势分析结果表明 药品
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
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FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
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FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
世界各国知名健康服务公司整理
蓝十字蓝盾与医疗服务机构协作共同提高医护质量 双蓝联合会设立的技术评估中心充分体现了蓝十字蓝盾完善美国医疗卫生体系的承诺。 双蓝技术评估中心在美国首创了科学评估新兴医疗技术的方法，以临床数据为基础对医 疗技术进行综合评审。双蓝技术评估中心已成为当今美国循证医疗的典范之一。为实现 建立循证医疗体系的承诺，蓝十字蓝盾组织还创立了双蓝医保智能库。这是全美规模最 大、涉及内容最广泛的国家级医保数据库，涵盖了近 1 亿蓝十字蓝盾受保用户的信息。 双蓝医保智能库在数据应用上潜能无限，应用领域将涉及患者、医生、企业、医疗教育 和研究机构和政府决策机构等众多部门。 最近，蓝十字蓝盾建议美国国会出台相关立法，并游说总统制定相关政策，提议设立专 门机构领导开发可靠的临床数据，对诊疗过程、用药、医疗器械、生物制剂、临床检验 实行效果比较。这一举措将为推动循证医疗和最优医疗方法在全美的普及起到重要推动 作用。
St. Luke's International Hospital is the pioneer of the medical checkup in Japan, and has worked towards early detection since 1954. Based upon our experiences, we aim to prevent, find and treat diseases in order for people to live a healthy and satisfying life. What We Offer： There are two types of Medical Checkup courses that you may choose from; One-day Standardized Medical Checkup in the Center of Preventive Medicine or Comprehensive / Customized Medical Checkup, Brain Checkup and Employment / Enrollment Health Checkup in St. Luke's International Hospital. In one-day course, general examinations such as blood tests, chest X-ray and abdominal ultrasonography are offered. If you wish, optional courses such as breast X-ray (mammography), chest CT or gastrofiberscopy may be added. Comprehensive / Customized checkup can be chosen from 1 week, 3 days, 2 days or brain checkup (single-day.) Every course offers precise lifestyle guidance for avoiding lifestyle diseases and thorough consultation by specialists of each department (depending on the course, you may stay at the adjoining Ginza Creston Hotel.) Employment / Enrollment Health Checkup is for individuals who wish to have a physical examination for companies or schools.
HMO健康维护组织
覆盖美国9个州，及哥 伦比亚特区
年营业收入531亿美元
打造协同共赢的医疗 生态体系，实现资源 整合: 1、医保与医疗服务 整合，实现参保服务 后结余资金再分配 2、供方和需方利益 整合，减少医疗服务 成本 3、服务提供模式整 合，实现医疗人员的 精细考核、综合评价
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近4800万老人享受 Medicare社会养老保险
近4300万各种困难群体享 受Medicaid医疗补助
近2700万人自己购买保险
约4000万人没有医疗保险
管理式医疗—— Managed care
HMO(Health Maintenance Organization)健康维护组织
为会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医 疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗 费用。保险公司要求指定一位医生作为您的基础保健 医生（守门人，Primary Care Physician）。
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医疗模式比较
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HMO运作模式—医疗保障和医疗服务的混合体
医师团体
服务
费用
参保人
合同 保费
协议 HMO
团体模式： 参保人向HMO缴保费； HMO与医师团体或医院签约，
确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人从签约医师处得到服务。
HMO 工资
医师
保费 服务
雇员模式：
参保人
医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 参保人向HMO交保费；
美国医疗保险制度
公共医疗保险
34% Medicare 老年残障
Medicaid 联邦医疗补助
CHIP 儿童健康
其他 军人等
商业医疗保险
64% PPO 优选医疗机构